Со вступительным словом выступил генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России профессор А.М. Чухраёв. В своем выступлении он отметил, что конференция становится традиционной. Тематика этого года охватывает весь спектр лечения глаукомы: вопросы ранней диагностики, медикаментозного сопровождения, лазерного и хирургического лечения заболевания, послеоперационную реабилитацию. Он выразил надежду, что итогом конференции станут рекомендации, которые будут использоваться всеми практикующими офтальмологами нашей страны. COVID-19 вносит свои коррективы в научную жизнь, однако благодаря онлайн-формату проведения мероприятий, знания становятся все более доступными самому широкому кругу врачей-офтальмологов. Они имеют возможность ознакомиться с докладами в любое удобное им время.
Первое заседание «Микроимпульсные лазерные технологии лечения глаукомы: на шаг впереди» открылось лекцией начальника кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), профессора А.Н. Куликова и соавт. «Лазерная циклодеструкция». Классическая трабекулэктомия, имплантация различных моделей шунтов имеют стабильный долгосрочный результат, но не лишены недостатков. Вектор современной хирургии глаукомы приводит к разработке концепции минимально инвазивной хирургии глаукомы с возможностью отказаться от консервативной терапии или существенно снизить зависимость пациентов от лекарственных препаратов. Эндоскопическая транссклеральная циклодеструкция, диодлазерная транссклеральная контактная циклодеструкция – стали очень популярны благодаря высокой эффективности, однако вызывают некоторые осложнения. Диодлазерная транссклеральная циклотермотерапия имеет меньшую мощность лазерного воздействия, но более продолжительного по времени. Данный подход снижает количество осложнений. В представленное исследование были включены 89 пациентов с I–III стадиями глаукомы и осложненной катарактой, которым была выполнена комбинированная операция – эндолазерная циклодеструкция (ЭЛЦД) на приборе E2 Laser and Endoscopy System (Endo Optics, США) и факоэмульсификация катаракты. Целью вмешательства было снижение внутриглазного давления (ВГД) на 20%, начиная с первого месяца после операции, отсутствие показаний для дополнительных вмешательств и сокращение зависимости от гипотензивной терапии. Сравнение полученных результатов показало большую эффективность ЭЛЦД по снижению ВГД и сокращению количества осложнений. Достигнуты стабилизация глаукомного процесса, достоверное снижение ВГД, в ряде случаев гипотензивная терапия была отменена либо уменьшено количество препаратов.
Dr. Ziad Khoueir, MD, MSEd. (Зиад Хуэйр) – заместитель директора отделения глаукомы в Бейрутской глазной и ЛОР-больнице Beirut Eye & ENT Specialist Hospital, научный сотрудник отделения офтальмологии клиники Майер (США) – представил доклад «Новые возможности в лечении глаукомы с MPTLT». Автор отметил, что в последнее десятилетие становится особенно важным не только величина снижения ВГД у пациентов после антиглаукомных операций, но и качество их жизни. Современные разработки направлены на развитие малоинвазивной хирургии глаукомы, и в этой связи особый интерес вызывают исследования по применению микроимпульсных лазеров в лечении различных форм глаукомы, разработке техники микроимпульсной циклофотокоагуляции (микроЦФК).
Доклад «Микроимпульсная лазерная хирургия в алгоритме лечения неоваскулярной глаукомы» от группы авторов (Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Старостина А.В., Елисеева М.А., ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва) представила Е.А. Смирнова. Напомнив о причинах и стадиях развития неоваскулярной глаукомы – одной из наиболее тяжелых форм заболевания, методах ее лечения: патогенетические (панретинальная лазеркоагуляция, анти-VEGF-терапия), медикаментозная терапия комбинированными препаратами, хирургическое лечение (операции фистулизирующего типа, имплантация разных типов трубчатых дренажей), автор отметила, что хирургические методы лечения имеют высокий риск геморрагических осложнений, с течением времени снижается гипотензивный эффект. Циклодеструктивные вмешательства проводятся при неэффективности хирургического лечения, но также характеризуются осложнениями. Микроимпульсная лазерная хирургия глаукомы сводит эти недостатки к минимуму. Среди ее преимуществ: дозированность воздействия, снижение осложнений и явлений неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры глаза.
В исследование были включены 24 пациента с неоваскулярной глаукомой, из них 18 с сахарным диабетом 2-го типа. После проведения микроЦФК достигнуто снижение ВГД на 34%, через 1 год – на 21%. Полученные результаты показали, что микроЦФК может применяться в комплексном лечении неоваскулярной глаукомы на любом этапе лечения.
И.В. Максимов (соавт. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Центр офтальмологии ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, Москва) доложил об «Опыте повторного проведения микроимпульсной циклофотокоагуляции у пациентов с рефрактерной глаукомой» у 70 пациентов с неоднократно оперированной рефрактерной глаукомой II–IV стадий. Вмешательство проведено с использованием лазера SUPRA 810 (Quantel Medical, Франция). Отмечено неосложненное течение раннего послеоперационного периода. Гипотензивный эффект достигнут во всех случаях, однако его стабильность зависела от стадии глаукомы. В связи с повышением офтальмотонуса к 6–9 месяцам после операции в ряде случаев были проведены повторные процедуры микроЦФК. Проведенные исследования позволили сделать вывод, что длительность гипотензивного эффекта зависит от стадии заболевания, повторные процедуры безопасны и хорошо переносятся пациентами, возможно повышение мощности лазерного воздействия для большей продолжительности гипотензивного эффекта операции.
А.В. Сидорова (ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва) представила клинический разбор основных этапов хирургического вмешательства при «Комбинированной хирургии рефрактерной глаукомы». Согласно классификации рефрактерной глаукомы А.М. Бессмертного, В.П. Еричева (2005), выделяют три стадии заболевания, обусловленные перенесенными ранее офтальмологическими вмешательствами. Основные формы рефрактерной глаукомы разнообразны: «силиконовая глаукома», многократно оперированная глаукома, глаукома, сочетанная с патологией роговицы. Хирургические методы лечения – клапанная и дренажная хирургия – в ряде случаев вызывают различные осложнения и со временем теряют гипотензивный эффект. Выход – в разработке комбинированных методик с целью нивелирования этих недостатков. Среди таких методик особый интерес вызывает применение микроимпульсного лазерного воздействия благодаря его преимуществам, среди которых уменьшение фокального нагрева тканей цилиарного тела, снижение количества осложнений и пролонгирование гипотензивного эффекта.
В исследование включены 26 пациентов со II–III стадиями рефрактерной глаукомы, которым было проведено комбинированное вмешательство, из них на 16 глазах выполнена имплантация мини-шунта Ex-Press с микроЦФК и на 10 глазах – имплантация клапана Ahmed с микроЦФК. В результате при сроке наблюдения до 1 года получен стабильный гипотензивный эффект, острота зрения была сохранена, пациентам удалось сократить или отменить прием препаратов. В заключение автор отметила, что пациентам со II–III стадиями рефрактерной глаукомы целесообразно проводить формирование дополнительных путей оттока одномоментно со снижением продукции внутриглазной жидкости, что достигается комбинированным вмешательством – имплантацией дренажа и проведением секторальной микроЦФК. Таким образом задействуется несколько механизмов снижения ВГД. Методика безопасна, эффективна и хорошо переносится пациентами.
От группы авторов Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Егоров В.В., Поступаев А.В.) Н.В. Поступаева доложила о «Результатах применения микроимпульсной циклофотокоагуляции в лечении пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями лечении первичной открытоугольной глаукомы». В исследование были включены 62 глаза 56 пациентов с развитой (33 глаза) и далеко зашедшей (29 глаз) стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), исходным ВГД от 24 до 38 мм рт.ст. На 39 глазах ранее неоднократно были выполнены антиглаукомные операции. МикроЦФК была выполнена на установке Cyclo G6 Glaucoma Laser (Iridex, США). Интраоперационные осложнения отсутствовали. В 1-е сутки после операции в 98% случаев ВГД снизилось до 15–24 мм рт.ст., в сроки от 1 недели до 6 месяцев гипотензивный эффект был стабилен в пределах 17,8 мм рт.ст. В 14 случаях удалось отменить гипотензивную терапию, в 44 – уменьшить количество применяемых пациентами препаратов. Наибольший эффект получен у пациентов в возрасте до 60 лет. Независимо от стадии заболевания, к 6 месяцам после операции показатели были сходны, тогда как на 1-е сутки гипотензивный эффект был более выражен у пациентов с развитой стадией по сравнению с далеко зашедшей.
Интересные результаты были получены авторами при сравнении результатов лечения у пациентов с темными (карими) и светлыми (голубыми) радужками. У пациентов с темными радужками гипотензивный эффект был выше, но к 6 месяцам после операции он нивелировался. Возможно, это связано с большим количеством мелатонинсодержащих клеток у пациентов с темными радужками.
Н.О. Михайлов (соавт. Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А., Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) представил «Сравнительный анализ микроимпульсной и классической циклофотокоагуляции в лечении терминальной стадии глаукомы». При терминальной стадии глаукомы отсутствуют зрительные функции, декомпенсировано ВГД, имеет место выраженный болевой синдром. Дренажная хирургия у таких пациентов малоэффективна и вызывает целый ряд тяжелых осложнений, поэтому более оправданным вмешательством является лазерная хирургия. Авторами проведен сравнительный анализ результатов лечения 84 глаз 84 пациентов с терминальной болевой глаукомой, из них на 45 глазах выполнена транссклеральная ЦФК, на 39 – микроЦФК. Острота зрения у всех пациентов была 0, выявлена стойкая декомпенсация ВГД (в среднем 39,2 и 36,7 мм рт.ст. соответственно). Часть пациентов имели неоднократные антиглаукомные операции в анамнезе, количество применяемых препаратов гипотензивной терапии – 5,5 и 4,97 в группах ЦФК и микроЦФК соответственно. Лазерное вмешательство выполнено на установке SUPRA 810 (Quantel Medical, Франция). В результате в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отсутствует болевой синдром, осложнений не выявлено, ВГД в группах ЦФК и микроЦФК снизилось в среднем до 26,9 и 28,3 мм рт.ст., количество принимаемых препаратов – до 3,16 и 4,45 соответственно.
Таким образом, оба метода эффективны, однако результаты после ЦФК более выражены, при этом имеют место поздние послеоперационные осложнения. Требуется более длительный период наблюдения для выработки оптимальных параметров воздействия, оценки долгосрочных послеоперационных результатов и частоты отдаленных послеоперационных осложнений.
От группы авторов Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России А.А. Маркова (соавт. Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А.) доложила об «Отдаленных результатах эндоскопической циклопластики в лечении больных с закрытоугольной глаукомой с плоской радужкой» у 47 пациентов с начальной стадией заболевания (средний возраст 67 лет), острота зрения без коррекции 0,1, с максимальной коррекцией – 0,6. ВГД в пределах 22,7 мм рт.ст., гипотензивная терапия, принимаемая пациентами, – до 4 препаратов. Срок наблюдения – 2 года. Всем пациентам проведено комбинированное лечение, при котором на I этапе выполнена факоэмульсификация катаракты, на II – эндоскопическая циклопластика на установке E2 Endo Optiks (Besver Visitec, США). В результате лечения улучшилась острота зрения (как с коррекцией, так и без), достигнута стойкая стабилизация ВГД в раннем и отдаленном периоде: до 18 и 19 мм рт.ст. соответственно, отменена гипотензивная терапия либо снижено количество применяемых препаратов. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), глубина передней камеры увеличилась и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. По данным ультразвуковой биомикроскопии отмечено увеличение морфометрических показателей иридоцилиарной зоны (дистанция трабекула – цилиарные отростки на 250 и 500 мкм, глубина задней камеры), отражающих степень открытия угла передней камеры.
М.М. Правосудова (соавт. Ширяев И.В., Санкт-Петербургский филиал «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) в докладе «Лазерные операции на цилиарном теле – кому и когда?» провела сравнительный анализ эндоскопической и микроЦФК, остановившись на возможностях, преимуществах и технических особенностях выполнения указанных методик. Автор делает вывод, что применение современных лазерных технологий является хорошей альтернативой проникающей хирургии глаукомы, способствует переходу к малоинвазивной хирургии. Использование лазерных операций на цилиарном теле позволяет расширить показания к хирургическому лечению пациентов с различными формами и стадиями глаукомы и дает возможность персонализировать подход к выбору оперативного вмешательства.
Несмотря на онлайн-формат мероприятия, по окончании заседания состоялась оживленная дискуссия между ведущими спикерами и прозвучали ответы на вопросы слушателей.
Второе заседание «В поиске путей повышения эффективности хирургии различных форм глаукомы» началось с доклада профессора С.И. Анисимова «Дренажи и интрасклеральные имплантаты при хирургическом лечении глаукомы» (соавт. Анисимова С.Ю., Офтальмологический центр «Восток-Прозрение», Москва). Все дренажные устройства можно классифицировать по их техническим характеристикам: трубчатые (осуществляющие отток внутриглазной жидкости из передней камеры глаза) и препятствующие избыточному рубцеванию, а также обеспечивающие пассивный отток камерной влаги из передней камеры. Кроме того, возможно деление в зависимости от материалов, из которых они изготовлены: дренажи на основе коллагена, дренажи на металлической основе, дренажи с синтетической полимерной основой и дренажи с биополимерной основой. Важно применять различные виды дренажей в зависимости от стадии глаукомы.
Автор подробно остановился на собственном опыте имплантации дренажа из костного коллагена – Ксенопласт, имеющего целый ряд преимуществ и широкое клиническое применение. Было проведено мультицентровое исследование в 13 клиниках России, двух в Украине и одной в Сирии, где за 10 лет было выполнено 3379 операций при различных формах и стадиях глаукомы. Дренаж Ксенопласт может применяться в непроникающей и проникающей, дренажной хирургии глаукомы, при спокойном клиническом течении и у пациентов с рефрактерной глаукомой. Результаты 2115 операций были проанализированы в отдаленном периоде 2–5 лет после проведения непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа Ксенопласт. Достигнуты стабильный гипотензивный эффект, нормализация показателей периметрии, снижение гипотензивного режима и минимизация риска интра- и послеоперационных осложнений.
От группы авторов Центра офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва) д.м.н. Р.Р. Файзрахманов (соавт. Суханова А.В., Капров Г.О.) представил доклад «Оперативное лечение вторичной глаукомы на фоне силиконовой тампонады витреальной полости». Автором проанализированы возможность отказа от применения силиконового масла в офтальмохирургической практике, причины повышения ВГД при силиконовой тампонаде, определены методы нормализации офтальмотонуса. Силиконовое масло широко применяется в хирургии сетчатки, однако под давлением силиконового масла возникают гипертензия, эмульгация силикона и закупорка угла передней камеры, возможен выход силикона в переднюю камеру и закупорка трабекулярной сети. При длительной тампонаде силикон может накапливаться в тканях глаза. В раннем послеоперационном периоде нарушения офтальмотонуса по типу открытоугольной или закрытоугольной глаукомы возникают в 3–40% случаев. В позднем послеоперационном периоде развиваются инфильтрация трабекулярной сети пузырьками эмульгированного силикона, хроническое воспаление и закрытие угла синехиями. После удаления силиконового масла нормализация офтальмотонуса происходит не ранее 2 недель. Методы снижения ВГД: лазерное лечение (иридэктомия, транссклеральная ЦФК), удаление силиконового масла из витреальной полости, антиглаукомные операции (дренажная хирургия, непроникающая глубокая склерэктомия, десцеметогониопунктура).
Таким образом, алгоритм ведения пациентов с силиконовой тампонадой заключается в следующем: удаление силиконового масла в первые 3 месяца после тампонады; проведение обследования, включающего проведение гониоскопии, биомикроскопии, В-сканирования, офтальмоскопии, ОКТ; выбор метода коррекции офтальмотонуса.
Д.В. Лапочкин (соавт. Лапочкин В.И., Лапочкин А.В., ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, Москва) доложил о проведенном «Сравнении клинической эффективности дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии и синустрабекулэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы – 24 месяца наблюдения». В исследование были включены 127 пациентов с I–II и III–IV стадиями ПОУГ, которым была выполнена дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия (76 глаз) и синустрабекулэктомия (51 глаз). При проведении дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии создается два пути оттока, имплантируются аутодренаж и аутоклапан, при этом отсутствуют швы на склере. Гипотензивная эффективность превышала таковую после синустрабекулэктомии на 19,2 и 18,9% соответственно у пациентов с I–II и III–IV стадиями заболевания. В 88,2% случаев против 72,6% достигнута полная компенсация ВГД после дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии. До 50% снижен уровень основных интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с синустрабекулэктомией.
Таким образом, дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия, выполненная по строго стандартизированной технологии с помощью специального набора одноразовых инструментов, обладает выраженным гипотензивным механизмом с высоким профилем безопасности и превосходит их при традиционной операции синустрабекулэктомии.
С.В. Балалин (соавт. Фокин В.П., Волгоградский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) представил «Комплексную технологию лазерной хирургии пигментной глаукомы». Согласно предложенной технологии, на 1-м этапе выполняется Yag-лазерная иридэктомия, на 2-м – селективная лазерная трабекулопластика. Под наблюдением в сроки от 4 до 15 лет находились 14 пациентов (28 глаз) с пигментной глаукомой начальной стадии, с умеренно повышенным ВГД. В результате лечения получены достоверное улучшение гидродинамики глаза, снижение ВГД до 30%, стабилизация показателей периметрии, уменьшение количества инстилляций, отмена приема препаратов на 12 глазах.
Комбинированная технология лазерной хирургии первичной открытоугольной пигментной глаукомы в виде Yag-лазерной иридэктомии и селективной лазерной трабекулопластики является эффективной и безопасной и может быть выполнена при условии снижения повышенного офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения до индивидуального уровня ВГД.
Т.В. Соколовская (соавт. Магарамов Д.А., ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва) также представила сообщение о новых комбинированных «Лазерных технологиях в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы». Учитывая, что эффективность традиционной селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой составляет от 64 до 80%, ведется поиск путей повышения результативности лазерных вмешательств. В этой связи особый интерес привлекает комбинированная методика Yag-лазерной активации трабекулы и селективной лазерной трабекулопластики, разработанная ведущими специалистами МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Лазерное воздействие достигает цели вне зависимости от степени пигментации трабекулы. Было проведено экспериментальное исследование на 5 энуклеированных глазах, контролем служили интактные участки глазного яблока. После проведения комбинированного лазерного воздействия световая микроскопия показала сохранность структуры трабекулы без разрушения клеточных элементов пигмента и эритроцитов, разволокнения трабекулы. На глазах после изолированной селективной лазерной трабекулопластики результаты были сходны, но менее выражены.
В клиническое исследование были включены 58 пациентов с начальной стадией ПОУГ, 1–2-й степенью псевдоэксфолиативного синдрома. На 28 глазах выполнено комбинированное вмешательство на установке Tango (Lazerex, Австралия), на 30 – изолированная селективная лазерная трабекулопластика. По уровню ВГД группы были сопоставимы – в среднем 27,3 и 26,4 мм рт.ст. Все операции прошли без осложнений. Степень общего снижения ВГД от первоначального уровня в группе после комбинированной операции – 32%, после селективной лазерной трабекулопластики – 25,2%, нормализация ВГД, показателей гидродинамики достигнута в 78 и 67% случаев соответственно. Таким образом, сочетанное применение селективной лазерной трабекулопластики и лазерной активации трабекулы повышает результативность вмешательства.
От группы авторов С.С. Жуков (соавт. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Молоткова И.А., Макаренкова Е.А., Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) доложил о применении «Интраоперационной iOCT в оптимизации непроникающей хирургии глаукомы». Методом классической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) прооперированы 143 пациента с имплантацией различных моделей дренажей сетонового типа. Благодаря встроенному в операционный микроскоп ОКТ-модулю возможна интраоперационная визуализация снимков ОКТ, видеосъемка хода операции вместе с топографической картиной. Визуализация различных видов дренажей (Ксенопласт, Glautex, IGen (пористый коллагеновый дренаж), гидрогелевый дренаж, полимерный дренаж Репер) наглядно продемонстрировала их конструктивные особенности и взаимодействие с тканями глаза.
Преимущества iOCT заключаются в возможности выбора зоны операции, оценки профиля угла передней камеры, контроля разреза склеры, оценки степени фильтрации внутриглазной жидкости, толщины и целостности трабекулы. В то же время существует и ряд недостатков: высокая стоимость оборудования, необходимы определенный опыт и навыки у хирурга, ограничены область и глубина визуализации, металлические инструменты экранируют и ограничивают визуализацию, нет возможности автоматически определять толщину выкраиваемой ткани. В целом методика iOCT позволяет выйти на новый уровень визуализации, осуществлять контроль выполняемой операции на всех ее этапах, снижает риск осложнений и позволяет проводить объективную регистрацию хирургического вмешательства.
Дискуссия по вопросам слушателей подтвердила актуальность обсуждаемой тематики.
Следующее заседание «К вопросу патофизиологии глаукомного процесса. Возможности медикаментозной коррекции» открылось лекцией профессора Н.И. Курышевой (Медико-биологический Университет инноваций и непрерывного образования; АПО ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва) «Есть ли перспективы у нейропротекции при глаукоме». Автор раскрыла целый ряд дискуссионных вопросов по нейропротекции. Прежде всего, всем ли пациентам с глаукомой показана нейропротективная терапия? По результатам многочисленных исследований зарубежных ученых – да, все пациенты с глаукомой нуждаются в нейропротективной терапии. Но тогда почему до сих пор нет ни одного препарата, зарегистрированного и разрешенного для клинического применения? Это происходит потому, что доказать нейропротективное действие препарата гораздо сложнее, чем его гипотензивное действие. Доказательств прямого нейропротективного действия очень мало, клинические исследования единичны, несмотря на достаточное количество исследований на лабораторных животных. Как же оценить эффективность того или иного нейропротектора? К сожалению, стандарта для нейропротективной терапии глаукомы пока нет. Предпринимаются попытки определения прогрессирования глаукомы по данным периметрии, истончения слоя нервных волокон сетчатки по данным ОКТ. Возможно, может помочь проведение ОКТ в ангиорежиме, но пока данных слишком мало. Возможно ли быстро оценить нейропротективнок действие? Усовершенствована технология прижизненной оценки апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при помощи искусственного интеллекта. На какие же звенья патогенеза глаукомной оптиконейропатии направлена нейропротекция? Использование нейропротекторов при митохондриальной патологии (дисфункции), применение антиоксидантной терапии глаукомы рассматриваются как ключевой метод. Возможно ли применение местно, в виде капель? Зарубежные исследования доказывают эту возможность и демонстрируют хорошие клинические результаты: уже через 30 мин после закапывания бримонидина в глаз запускается прямое нейропротективное действие. Когда же назначать нейропротективное лечение? Как можно раньше. Бримонидин – единственный препарат, нейропротективные свойства которого доказаны в экспериментальных и клинических исследованиях, максимально соответствующих стандартам доказательной медицины. Таким образом, необходимо проведение больше доклинических и клинических исследований, в т.ч. мультицентровых, с правильно подобранной методологической базой.
И.А. Лоскутов представил доклад «Венозный кровоток на фоне гипотензивной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой». Неоднородность нарушений микроциркуляции при глаукоме определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору местной гипотензивной терапии и различным типам оперативного лечения. Бримонидин, в отличие от других препаратов, способен поддерживать в неизмененном виде ауторегуляцию глазного кровотока, что важно при глаукоме, особенно нормального давления. На фоне приема препарата сохраняются границы полей зрения, замедляется прогрессия их ухудшения. Спонтанная венозная пульсация была изучена у 286 пациентов (534 глаза) с глаукомой различных стадий с нормализованным ВГД 18–23 мм рт.ст. Проведено комплексное офтальмологическое обследование, а также исследованы особенности венозного кровотока. Офтальмодинамическая сила (параметр, определяющий венозную пульсацию) – это доступная и результативная процедура. Спонтанная венозная пульсация у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому зависит от стадии заболевания: чем выше стадия, чем тяжелее течение, тем более выражена венозная пульсация.
В лечении глаукомы невозможно ограничиться местной гипотензивной терапией. Все более перспективными становятся новые патогенетические подходы к лечению глаукомы, направленные на улучшение кровоснабжения и защиту полей зрения.
Н.В. Волкова (соавт. Юрьева Т.Н., Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) доложила об «Оценке ретинального и хориоидального кровотока в ранние и отдаленные периоды после НГСЭ». Методом ОКТ и ОКТ-ангиографии проведена оценка динамики перипапиллярного, ретинального и хориоидального кровотока в ответ на редукцию ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с ПОУГ. Насколько долгосрочны эффекты по стабилизации глаукоматозного процесса? Были сопоставлены нюансы техники хирургической операции и ОКТ-эффекты хориоидального кровотока. Показано достоверное увеличение области хориодеи в послеоперационном периоде с длительностью сохраненного эффекта до 24 месяцев. Оценка биомеханического эффекта НГСЭ – реверсия решетчатой мембраны, перфузионный эффект НГСЭ. Выявлено значительное повышение плотности неперфузируемых участков. Проанализирована динамика плотности поверхностного и глубокого капиллярного сплетения. Нормализация ВГД после НГСЭ вызывает реперфузию глубокого капиллярного сплетения, однако механизмы реперфузии требуют дальнейшего анализа.
Использование ОКТ и ОКТ-ангиографии демонстрирует очевидное влияние снижения ВГД на ретинальную, перипапиллярную и хориоидальную гемоперфузию, что позволяет понять патогенетические механизмы гипотензивного эффекта операций фильтрующего типа.
Доклад профессора С.Ю. Петрова (ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва) «Эволюция глазных капель, эра препаратов без консервантов» был посвящен проблеме синдрома «сухого глаза» и глаукомы, который встречается, по статистике, не менее чем у 50–60% пациентов с глаукомой. Совместная терапия этих двух заболеваний – важная, но сложная задача. В конце 2019 г. и в 2020 г. изданы Национальное руководство по глаукоме, Европейское руководство по глаукоме и Федеральные клинические рекомендации по первичной открытоугольной глаукоме, в которых имеется прямое указание на применение бесконсервантных препаратов. Среди препаратов, способствующих развитию синдрома «сухого глаза», есть и антиглаукомные препараты, и консерванты (в частности, бензалкония хлорид). Доказано негативное влияние последнего на ткани глаза.
Долгосрочная комбинированная терапия индуцирует субклиническое воспаление с увеличением числа фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток, оказывая прямое токсическое действие на ткани переднего отрезка глаза, способствуя прогрессии симптомов синдрома «сухого глаза» и снижая эффективность антиглаукомной хирургии. Снижение выраженности синдрома «сухого глаза» достигается применением бесконсервантных антиглаукомных препаратов и слезозаменителей, снижением частоты инстилляций, ранним лазерным/хирургическим лечением. Применение бесконсервантных препаратов способствует сохранению исходной морфологии глаза и ее нормализации при переходе с консервантной терапии.
В докладе «Глаукома и ВМД: один нутрицевтик на две мишени» Е.К. Педанова (ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва) привела данные об общих факторах риска развития глаукомы и возрастной макулярной дегенерации (ВМД), общих звеньях патогенетического процесса и отметила, что подобная сочетанная патология встречается не так уж и редко. По данным исследователей, у 41,5% пациентов с глаукомой встречается «сухая» форма ВМД. На помощь врачу приходит антиоксидантная терапия, включая каротиноиды, антиоксиданты, витамины С и Е, способная благотворно воздействовать ткани глаза. В частности, биологически активная добавка «Визлея», дополненная витаминами группы В и флавоноидами, может эффективно применяться у пациентов с ВМД и глаукомой.
А.А. Антонов рассказал о «Возможностях создания алгоритмов лечения пациентов с глаукомой» (соавт. Еричев В.П., Козлова И.В., Витков А.А., ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва). Для выбора адекватной тактики лечения пациентов с глаукомой необходимо четко определить этапы назначения местных гипотензивных препаратов, основываясь на европейских и отечественных рекомендациях. Обобщив данные литературы и собственный опыт, авторы представили следующую последовательность данных этапов: стартовая терапия, усиленная терапия, комбинированная терапия и максимальная терапия. Причем каждый этап имеет свой процент эффективности: стартовая терапия – 20–30%, усиленная – 30–35%, комбинированная – более 35%, максимальная – свыше 40%.
На примере препаратов компании «Сантэн» разработан алгоритм выбора лечения глаукомы, при котором каждому виду терапии (этапу) присваиваются баллы. Исходя из полученной суммы, врач выбирает оптимальную индивидуальную тактику ведения пациента. При сумме более 19 баллов рекомендована антиглаукомная операция на фоне максимальной гипотензивной терапии. Создание подобных алгоритмов в лечении пациентов с глаукомой упрощает работу практических офтальмологов, снижает риск некорректных назначений, приводящих к прогрессированию заболевания.
Разноплановые доклады, полезные практическим врачам, вызвали оживленную дискуссию по окончании заседания.
Заключительное заседание первого дня работы конференции «Фокус – на ранней диагностике глаукомы» началось докладом Dr. Matt Emmer (вице-президент по развитию бизнеса компании DIOPSYS) «Раннее выявление и лечение глаукомы с использованием объективной функциональной оценки (паттерн-ЭРГ)». Глаукомная оптическая нейропатия – это результат потери ганглиозных клеток сетчатки, и чем раньше будет выявлена их дисфункция, тем раньше будет начато лечение. Паттерн-ЭРГ – это самый ранний способ диагностики изменений ганглиозных клеток сетчатки, он дает возможность зафиксировать их практически на метаболическом уровне. Изменения на паттерн-ЭРГ служат важным показателем перехода из глазной гипертензии в глаукому.
Компанией DIOPSYS разработаны новые датчики для проведения паттерн-ЭРГ, располагающиеся на внешней стороне век пациентов.
От группы авторов Оренбургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России И.А. Казеннова (соавт. Чупров А.Д., Воронина А.Е.) представила результаты «Микропериметрии в диагностике глаукомы на ранних стадиях». В исследование были включены 30 глаз с первичной открытоугольной ранее не оперированной глаукомой, контролем служили 20 глаз здоровых лиц. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Помимо стандартного исследования, пациентам была проведена микропериметрия в режиме стандартного экспертного тестирования (полный пороговый тест с обязательной устойчивой фиксацией 90–100%). Результаты микропериметрии продемонстрировали снижение среднего порога светочувствительности сетчатки у пациентов с глаукомой. Потенциальные преимущества микропериметрии (автоматическое слежение за сетчаткой, анализ фиксации взора, потенциально более точная коррекция структур и функций) позволяют рассматривать ее как дополнительный метод диагностики ранних стадий глаукомы.
От группы авторов Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России И.А. Молоткова (соавт. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Жуков С.С., Макаренкова Е.А.) доложила о «Роли различных методик периметрии в мониторинге начальной стадии глаукомы». Целью исследования стала оценка изменений в полях зрения, характерных для ранних стадий глаукомы с учетом структурных изменений диска зрительного нерва (ДЗН). Для комплексной диагностики были выбраны три критерия: кривая Бебье (графическое изображение локальных и диффузных дефектов светочувствительности), кластерный анализ (основан на установлении соответствия между тестовыми точками полей зрения и топографией слоя нервных волокон сетчатки) и полярный анализ (для выявления корреляций между результатами периметрии и структурными изменениями ДЗН). Приведены клинические примеры проведения углубленного клинического поиска, позволившего подтвердить диагноз глаукомы.
Таким образом, при подозрении на глаукому необходим многосторонний диагностический поиск, включающий сопоставление функциональных и структурных изменений в полях зрения и ДЗН. Возможности современных периметров позволяют выявить начальные анатомо-структурные изменения при глаукоме, что дает возможность начать лечение и стабилизировать патологический процесс.
А.В. Сухорукова (Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) представила «Алгоритм диагностики начальной открытоугольной глаукомы с повышенной диагностической информативностью». Специалистами клиники разработан алгоритм для повышения точности диагностики начальных стадий открытоугольной глаукомы с помощью гейдельбергской контурной периметрии и ретинальной томографии. Были обследованы 624 пациента с подозрением на глаукому, из них 280 были исключены из исследования, т.к. признаки глаукомы по данным контурной периметрии не были выявлены. Оставшимся пациентам была дополнительно проведена ретинотомография, показавшая, что у 80 пациентов диагноз глаукомы не подтвердился. У 264 пациентов были выявлены начальные периметрические признаки глаукомы по данным ретинотомографии и динамического наблюдения. Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи параметров периметрии с бинарной характеристикой болен/здоров выявил прямые и обратные корреляции параметров контурной периметрии и морфологических изменений ДЗН. Ретинотомография позволила выявить факторы риска, которые были более информативны, их суммарная оценка давала бо?льшую специфичность в постановке диагноза глаукомы. На основании проведенных исследований был разработан алгоритм выявления начальной стадии глаукомы с учетом факторов риска, выявленных с помощью гейдельбергской контурной периметрии и ретинотомографии.
В докладе З.И. Паранук (соавт. Романова Е.С., Быкова Е.В., Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) «Система FORUM – помощник глаукоматолога» слушателям была представлена информация о программном комплексе Forum Glaucoma Workplace от компании Zeiss. Это специализированное программное обеспечение, предоставляющее широкий набор функций для упорядоченного хранения, быстрого доступа и глубокого анализа данных. Возможности системы позволяют интегрировать данные статической пороговой периметрии, фундус-камеры и ОКТ Cirrus в единый отчет, вести динамическое наблюдение за пациентами, анализировать структурные и функциональные данные, что освобождает время врача для работы с пациентом. Создаваемый комбинированный отчет дает возможность проводить анализ прогрессирования заболевания и прогнозировать тенденцию его развития у каждого пациента. Среди других возможностей системы: ведение единого архива медицинских данных, формирование комплексной клинической карты на основе объединенных данных, просмотр данных на стационарном или мобильном устройстве, что избавляет от необходимости занимать прибор для просмотра ранних снимков; повышение качества и скорости работы с пациентами.
В.О. Пономарев (АО Екатеринбургский центр «МНТК «Микрохирургия глаза») поделился «Опытом использования гониоскопа в офтальмохирургической практике». Автор рассказал о существующем в их клинике «Гониоскопическом постулате», согласно которому отсутствие гониоскопии в диагностическом обследовании пациента скрывает от исследователя 1/8 анатомических образований переднего отрезка, приводя к риску постановки ложного диагноза и выбора неадекватной тактики лечения. Гониоскопия широко используется в клинической практике при хирургии глаукомы, сочетанной патологии глаукомы с катарактой, лазерных антиглаукомных вмешательствах. Одними из недостатков современной гониоскопии являются невозможность интеграции данных в электронную историю болезни и необходимость обработки линз из-за контактного способа исследования.
Гониоскоп SC-1 (Nidek) представляет собой 16-зеркальную ротационную призму и имеет целый ряд преимуществ: полное обследование за 1 мин на 1 глаз, автоматическое определение угла, функция линейной и круговой сшивки изображения, сохранение результатов на внешних и внутренних носителях. Однако он не лишен недостатков: низкая пропускная способность, необходимость обработки контактных поверхностей, повышенный риск ответственности врача при электронной регистрации данных. Однако в целом использование прибора перспективно, т.к. он дает возможность регистрации, хранения и передачи данных, динамической оценки состояния угла передней камеры, открывает перспективы для развития телемедицины и преемственности.
Итоги первого дня работы конференции подвел председатель оргкомитета конференции профессор Н.С. Ходжаев, поблагодарив всех спикеров и докладчиков за насыщенную программу конференции, актуальность, широту и клиническую направленность представленных докладов и отметив активную работу слушателей, создавших оживленные, заинтересованные дискуссии после каждого заседания.
Второй день работы конференции – 26 февраля – начался с заседания «В поисках рационального баланса между хирургией и терапией глаукомы. Оптимизация исходов после хирургических вмешательств». Предваряя научную программу, председатель оргкомитета конференции профессор Н.С. Ходжаев сообщил официальную статистику первого дня работы конференции: 1460 оригинальных подключений, 3461 просмотр, которые подтверждают, что насыщенная программа отражает интерес, проявленный коллегами к проходящей конференции.
Честь открыть первое заседание была предоставлена профессору В.П. Еричеву (ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва) лекцией «Еще раз о переходе к хирургическому лечению глаукомы». Еще в 1857 г. Alfred von Grefe предложил хирургическое лечение глаукомы, в России профессор А.Н. Маклаков разработал косую склерэктомию. Позднее, в 1949 г. профессор М.И. Авербах, в 1974 г. профессор М.М. Краснов, в 2004 г. профессор А.П. Нестеров также были настроены на хирургическое лечение глаукомы. Сейчас же уменьшается хирургическая активность, снижается эффективность антиглаукомных операций у пациентов с глаукомой. Принципы хирургического лечения заключаются в следующем: своевременная смена тактики (особенно при ПОУГ), правильный выбор хирургического пособия, техническая безупречность хирургического вмешательства, корректная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение. При абсолютных медицинских показаниях к хирургическому лечению, не менее важен целый ряд относительных показаний, в основном они касаются качества жизни пациентов, их готовности к лечению. При выборе хирургического вмешательства целью становится возможность достижения индивидуального уровня ВГД, с учетом уровня риска, эффективности предшествующего лечения. Основные типы вмешательств: фильтрующего типа (НГСЭ, имеющая ряд недостатков, вискоканалостомия, каналопластика), фистулизирующего типа (трабекулэктомия, синустрабекулэктомия), дренажная хирургия. Анализ взаимосвязи исходов антиглаукомных операций от частоты инстилляций препаратов с консервантами (в т.ч. бензалкония хлорид) показывает, что необоснованный, немотивированный, неаргументированный, длительный период топической терапии глаукомы негативно влияет на эффективность хирургических вмешательств при глаукоме. В последнее время наиболее перспективными становятся вмешательства, снижающие продукцию внутриглазной жидкости, – лазерные, ультразвуковые операции. Микроимпульсная лазерная коагуляция возможна у пациентов не только с развитыми, но и с начальными стадиями заболевания. Таким образом, модель поведения врача приобретает вид: ранняя диагностика – эффективная терапия, поздняя диагностика – ранняя хирургия.
Председатель оргкомитета конференции профессор Н.С. Ходжаев поблагодарил профессора В.П. Еричева за критическую оценку экстенсивной выжидательной позиции в лечении больных с глаукомой, отметив, что он поднял целый пласт проблем: медицинских, этических, организационных, социальных, требующих широкого осмысления принимаемых решений.
Профессор С.Ю. Петров (ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва) представил доклад «Современная хирургия первичной глаукомы: смена парадигм», в начале которого напомнил, что в конце 2019 г. вышло в свет 4-е издание Национального руководства по глаукоме, в 2020 г. –руководство Европейского глаукомного сообщества и Клинические рекомендации, утвержденные Минздравом России. В последних указано, что для лечения ПОУГ рекомендовано снижение уровня ВГД всем пациентам с целью предотвращения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Однако уровень ВГД может быть нормализован с помощью медикаментозной терапии, лазерного лечения, при использовании хирургических методов (как изолированно, так и в комбинации). В Национальном руководстве и клинических рекомендациях данные о верхней границе нормы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии разнятся. Согласно Европейскому руководству, селективная лазерная трабекулопластика рекомендована в качестве метода первого выбора для лечения ПОУГ, эффективность которой сравнима с местной гипотензивной терапией. Аналогичны рекомендации и в Национальном руководстве: лазерная триабекулопластика в начальной и развитой стадиях как стартовый метод лечения. Хирургические вмешательства рекомендованы с целью достижения целевого давления для предотвращения прогрессирования заболевания. Типы хирургических вмешательств: трабекулэктомия (и ее модификации), непроникающая глубокая склерэктомия, дренажная хирургия. В настоящее время все вмешательства микроинвазивны, однако их эффективность поддерживается медикаментозной терапией.
Таким образом, алгоритм ведения пациентов претерпевает определенные изменения. Если раньше сначала была медикаментозная терапия, затем переход к лазерной и далее – к хирургическому лечению (НГСЭ, синустрабекулоэктомия и дренажи), то сейчас, когда лазерная терапия становится лидером, можно начинать лечение сразу с нее. Микроинвазивная хирургия также встает в один ряд с лазерной, что позволяет использовать ее на более ранних стадиях глаукомы. Все это и приводит к постепенной смене парадигмы.
В докладе профессора А.В. Золотарева (соавт. Германова В.Н., Карлова Е.В., Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского) «Управление репаративными процессами в хирургическом лечении глаукомы: проблемы и перспективы» рассмотрены механизмы и причины послеоперационного рубцевания, которое сводит на нет результативность антиглаукомных хирургических вмешательств. Цитокины отрицательно влияют на результативность хирургии, велика их роль и в процессах рубцевания. Консерванты также провоцируют рубцевание, повышают уровень цитокинов. Предпринимаются попытки влиять на этот процесс: антиметаболиты (хотя эффективность и доказана, но имеют ряд недостатков и применяются off-label), нидлинг, ревизия и др. Рекомендуется полная отмена консервантов как минимум за 4–6 недель до операции, длительность применения и количество препаратов играют критическую роль в неудачах хирургии глаукомы, отказ от консервантов при длительном приеме антиглаукомных препаратов. Результаты Межрегиональной программы Ассоциация врачей-офтальмологов по изучению приверженности пациентов лечению, повышению комплаентности пациентов с глаукомой и ее влиянию на результаты терапевтического лечения. Кроме того, в данном многоцентровом исследовании изучалась и роль консервантов. Полученные результаты показали, что, по мнению врачей, комплаентность составляет 95%, а в реальности – 47% (!). Низкая комплаентность приводит к недостижению целевого ВГД и неудачам в лечении глаукомы. Использование консервантных препаратов в 2 раза повышает количество побочных эффектов.
Таким образом, существуют два пути управления репаративными процессами в хирургии глаукомы: борьба с рубцеванием, минимизация операционной травмы, использование дренажей, ревизия/реоперации, антиметаболиты (off-label); и второй – профилактика избыточного рубцевания, отказ от консервантов, повышение эффективности хирургии за счет высокой комплаентности.
От группы авторов Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского д.м.н. Е.В. Карлова (соавт. Германова В.Н., Золотарев А.В., Радайкина М.В.) представила доклад «Экспериментальное обоснование применения селективных иммунодепрессантов для коррекции избыточного рубцевания в дренажной хирургии глаукомы». Для проведения исследования были выбраны два препарата: Циклоспорин А и Эверолимус, которые обладают таргетным воздействием на различные звенья процесса рубцевания, для них отмечен высокий уровень безопасности, что дает возможность применять их длительно. На первом этапе изучалась способность дренажей на основе полилактида (пористой и микроволокнистой структуры) к сорбции Циклоспорина А. На втором этапе – определение динамики десорбции иммунодепрессантов. Затем проведено исследование на культуре клеток теноновой капсулы человека 7 доноров по изучению in vitro антипролиферативной активности и цитотоксичности. В эксперименте in vivo на 52 глазах кроликов породы шиншилла было выполнено моделирование хронического воспаления по типу синдрома «сухого глаза» с имплантацией биорезорбирующего дренажа на основе полилактида с Циклоспорином А и Эверолимуса и без препаратов. В результате на основе времени насыщения, концентрации, длительности десорбции определены терапевтические концентрации, которые может обеспечить дренаж. Изучение антипролиферативной активности показало дозозависимый эффект подавления пролиферации для Циклоспорина А и недозозависимый эффект – для Эверолимуса. Выраженный антипролиферативный эффект выявлен у обоих препаратов. Определение цитотоксичности: во всех исследуемых концентрациях доля поврежденных клеток была низкой у обоих препаратов. Результаты оценки общей конъюнктивальной инъекции и морфологии фильтрационной подушки у экспериментальных животных свидетельствуют о лучших показателях по препарату Эверолимус.
Таким образом, определены оптимальные условия насыщения дренажей (Циклоспорин А – 7 суток, Эверолимус – 13 суток), обеспечивающие равномерное, пролонгированное высвобождение лекарственных веществ в терапевтических концентрациях. Признаков цитотоксичности обнаружено не было. У экспериментальных животных насыщение дренажей Цикроспорином А и Эверолимусом способствовало улучшению морфологических показателей функционирования фильтрационной подушки и ослаблению процессов воспаления и пролиферации в ране склеры и конъюнктивы без оказания токсического эффекта на структуры глаза. В эксперименте доказано, что пролонгированное применение Цикроспорина А и Эверолимуса, сорбированных на биорезорбируемых дренажах на основе полилактида в зоне фильтрации антиглаукомного вмешательства, способствует повышению гипотензивного эффекта операций минимум 6 месяцев без увеличения числа осложнений.
Е.В. Афонина (Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; соавт. профессор Ходжаев Н.С., ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва) доложила о «Влиянии гипотензивных препаратов различных групп на процесс послеоперационного рубцевания при микроинвазивной хирургии глаукомы». Проведен сравнительный анализ моно- и комбинированной терапии с учетом того, что более 25% пациентов осуществляют переход от моно- к комбинированной терапии. Использование препаратов с консервантом бензалконием хлоридом, который есть в большинстве антиглаукомных препаратов, вызывает заболевания глазной поверхности. Кроме того, он отрицательно влияет на исходы хирургии. Изучено влияние аналогов простагландинов на результаты антиглаукомных операций. Автором приведены клинические примеры, демонстрирующие преимущества применения бесконсервантной терапии и препаратов с консервантами. На фоне комбинированной терапии проводилось микроинвазивное хирургическое вмешательство. Таким образом, введение бесконсервантных препаратов в предоперационную подготовку пациентов обосновано при подготовке к плановому хирургическому лечению глаукомы. Индивидуальный подбор предоперационной терапии увеличивает шансы на удачный и долговременный исход операции.
Профессор В.В. Черных (соавт. Коненков В.И., Трунов А.Н., Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) представил доклад «Патогенез первичной открытоугольной глаукомы, роль местного деструктивно-воспалительного процесса». В более ранних исследованиях показана активность местного воспалительного процесса. Установлено отсутствие статистически значимых изменений концентрации острофазных провоспалительных цитокинов в водянистой влаге у пациентов с развитой стадией ПОУГ, что говорит об отсутствии острой фазы воспаления. Кроме того, исследования показали повышение микроРНК в слезной жидкости пациентов с глаукомой, что говорит об их участии в воспалении. Авторами доказано, что лимфатические структуры глаза – один из путей оттока внутриглазной жидкости. Ими разработана концепция лимфатического пути оттока внутриглазной жидкости. Доказано, что развитие местного асептического воспаления может привести к морфоструктурным нарушениям, повышению ВГД (до наступления клинических признаков глаукомы), что приводит к развитию порочного круга. Выход – в разработке новых методов ранней диагностики, создании новых, в т.ч. биоинженерных, препаратов, способных влиять на развитие местного воспалительно-деструктивного процесса, в разработке новых патогенетически ориентированных подходов с использованием принципа «шлюзования», в оперативном лечении на ранних стадиях. Перспективными являются иммуногенетические исследования при ПОУГ, в т.ч. исследование структуры генной сети.
Проведенные иммуногенетические исследования по изучению полиморфизма генов цитокинов и изучение содержания провоспалительных цитокинов в слезной жидкости позволяют использовать полученные данные для формирования групп риска возникновения ПОУГ, а также выработки показателей и критериев для выполнения патогенетически ориентированного оперативного лечения пациентов на ранних стадиях развития патологического процесса. Фундаментально-прикладные исследования, направленные на углубленное изучение патогенеза ПОУГ на молекулярно-клеточном уровне, являются перспективными для разработки абсолютно новых подходов к лечению глаукомы.
Профессор В.П. Николаенко (соавт. Антонова А.В., Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург) доложил о «Влиянии предшествующего лечения на исход гипотензивных вмешательств: результат 500 операций». Автором проведен анализ длительности и режима гипотензивной терапии, а также структуры предшествующих вмешательств среди 500 пациентов, госпитализированных для гипотензивных операций на примере своей клиники. Европейское руководство по глаукоме рекомендует «каскадный» метод снижения ВГД, при котором осуществляется переход от гипотензивной терапии к лазерному лечению и далее – к хирургическому. Кроме того, проанализированы пол и возраст пациентов, их приверженность лечению, своевременность диагностики, границы эффективности гипотензивной терапии, используемые гипотензивные средства, в т.ч. фиксированные комбинации препаратов). Не удалось выявить группу пациентов с бесконсервантной терапией, а также пациентов с только одним консервантом, в связи со сменой назначаемых препаратов. Результаты исследования показали совершенно нереализованный потенциал лазерного лечения – 142 процедуры из 500 (!). В плане хирургического лечения – критерии выбора гипотензивных вмешательств: синустрабекулэктомии, имплантации микрошунта, клапана Ахмеда; сроки выполнения хирургии: в первые 6 лет проведено 224 операции. Оценка длительности консервативного лечения показала, что «лишний» год консервативной терапии приводит к невозможности полного успеха хирургических операций.
В заключение автор подчеркнул, что хирургическая помощь, оказываемая после 5–6 лет консервативного лечения, носит явно запоздалый характер. Эффективность терапевтического и лазерного этапов «каскадного» лечения глаукомы не превышает 5 лет. Длительная (не менее 3 лет) терапия комбинациями консервантных гипотензивных препаратов является основным регулируемым фактором риска утраты фильтрации после операции. Назначение бесконсервантных препаратов аналогов простагландинов улучшает переносимость терапии и повышает вероятность успеха гипотензивных операций.
В докладе д.м.н. Д.Ю. Майчука (ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва) были представлены «Варианты подбора препаратов при сочетании аллергии, глаукомы и синдрома «сухого глаза», основываясь на основной жалобе пациентов с глаукомой на «красный глаз». Базовые назначения при «красном глазе» у таких пациентов не снимают симптомов и не убирают красноту глаз. Важна дифференциальная диагностика глаукомы и синдрома «сухого глаза», для чего достаточно проведения пробы Ширмера. При подборе антиглаукомных препаратов необходимо учитывать, что они должны быть слезозаместителями, причем бесконсервантными, с репаративным эффектом, и жидкостными. В случаях эпителиопатии возможно добавление гелевых препаратов. У пациентов, длительно лечивших гиперемию, возможен рискованный шаг – отмена всех препаратов на одну неделю. При положительном эффекте следует заменить гипотензивный препарат, при отсутствии эффекта – необходимо лечение блефарита и синдрома «сухого глаза». Однако сейчас на рынке всего 6 наименований бесконсервантных антиглаукомных препаратов и они не слишком доступны. При токсических либо аллергических реакциях должна быть смена гипотензивного препарата. Хорошие результаты демонстрирует применение низких доз бримонидина с целью снижения эффекта гиперемии. Доказано, что он снижает ее в 4 раза, даже в сильном разведении. Оптимальная концентрация, как в препарате Люксфен, 0,2% – достаточна.
Таким образом, у пациентов с глаукомой и «красным глазом» необходимо исключить (разово) бактериальную и грибковую инфекцию, исключить или купировать аллергию, исключить синдром «сухого глаза» или назначить слезозаместители, изменить антиглаукомный препарат, объяснить пациенту причину гиперемии и в тяжелых случаях предложить ему хирургическое вмешательство.
Заключительное заседание «Вопросы менеджмента и мониторинга глаукомы» началось с доклада профессора В.В. Страхова (Ярославский государственный медицинский университет) «Объективные структурно-функциональные критерии мониторинга первичной глаукомы». Автор отметил, что главными критериями мониторинга глаукомы являются тонометрия, ОКТ, показывающая структурные изменения, и периметрия, характеризующая функциональные изменения. Однако тонометрия часто некорректна, ОКТ-критерии недостаточно специфичны, периметрия субъективна и демонстрирует позднюю манифестацию симптомов. Автором проведен сравнительный анализ структурных показателей слоев сетчатки в норме и при ПОУГ по данным ОКТ и электрофизиологических исследований у пациентов с компенсированным ВГД. За 2 года наблюдений показано снижение амплитуды А- и В-волн электроретинографии, что свидетельствует о прогрессировании глаукомы. При мониторировании контрольной группы пациентов с ПОУГ со стороны сетчатки отчетливо проявились объективные структурные и функциональные критерии, указывающие на прогрессирование заболевания в условиях компенсированного ВГД. Корреляционный анализ слоя нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки, MD и паттерн-ЭРГ, RNFL и MD, ганглиозных клеток сетчатки и паттерн-ЭРГ показал высокую корреляцию между исследуемыми параметрами. На основе результатов корреляционного анализа были рассчитаны структурно-функциональные потери ПОУГ за 12 месяцев. Это говорит о том, что у пациентов с компенсированным ВГД происходят внутренние процессы прогрессирования глаукомы. Показатели стандартной автоматизированной периметрии должны прогрессировать не более 1 дптр в год. Исследования показали 1,44 дптр. Увеличение RNFL на 1 мкм в год увеличивают риск функциональных расстройств – полученные результаты почти в 1,5 раза больше: 1,40 мкм (!).
В заключение автор отметил, что в первые 2 года мониторинга ПОУГ всем пациентам обязательны 6 измерений поля зрения и 4 ОКТ-исследования, желательно ежеквартально проводить периметрию и электрофизиологические исследования. По истечении 2 лет при ранних стадиях ПОУГ при стабилизации процесса можно проводить периметрию и ОКТ реже чем 1 раз в 6 месяцев. При поздних стадиях и при прогрессировании заболевания интервал должен быть менее 6 месяцев.
Профессор А.В. Золотарев (соавт. Карлова Е.В., Радайкина М.В., Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского) рассказал об «Опыте применения гелевого дренажного имплантата при выполнении нидлинга фильтрационной подушки». Нидлинг – это ревизия фильтрационной зоны с целью восстановления фильтрационной подушки. Одной процедурой нельзя достичь длительного эффекта, поэтому нидлинг проводится пациентам неоднократно, иногда с добавлением метаболитов. Жидкий вязкоэластический дренаж Healaflow имеет ряд преимуществ перед водными растворами препаратов. Он существенно расширяет возможности нидлинга и показания к его применению, особенно при наличии выраженного фиброза.
Г.Ш. Аржиматова (филиал № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, Москва) представила «Организационно-эпидемиологические и клинико-экономические аспекты мониторинга и лечения глаукомы в Московском регионе». По данным 2019 г., в Москве 115 853 зарегистрированных пациентов с глаукомой, что составляет примерно 1% населения региона. Глаукома давно и прочно занимает 1-е место среди причин слепоты и инвалидизации пациентов. В структуре посещений консультативно-диагностического центра 40% – это пациенты с глаукомой и подозрением на глаукому. Немаловажно, что глаукома – это «дорогое» заболевание: 70% бюджетных средств затрачиваются на бесплатные и льготные рецепты при глаукоме. На поликлиническом этапе можно поставить диагноз глаукомы только при развитой стадии, что не снижает актуальности ранней диагностики заболевания. Автор затронула организационные вопросы диагностики глаукомы: на весь Московский мегаполис только 1 (!) городской глаукомный центр; в поликлиниках нет глаукомных дней; норматив приема 12 мин не дает возможности полного обследования глаукомного больного; выраженный дефицит среднего медицинского персонала; недостаточность материально-технической базы и неполная укомплектованность оборудованием рабочих мест; сложности в получении льготных антиглаукомных препаратов. Необходимо возрождение предыдущего опыта организации помощи больным с глаукомой (приказ МЗ СССР от сентября 1976 г.). Основные правила назначения гипотензивной терапии и переход к лазерному и хирургическому лечению – «каскадный» метод лечения глаукомы. Среди лазерных вмешательств – селективная лазерная трабекулопластика, микроЦФК показали себя высокоэффективными и безопасными способами снижения ВГД. Хирургическое лечение имеет ряд проблем: обращает на себя внимание ранняя хирургия впервые выявленных далеко зашедших стадий глаукомы – за 10 лет резкий рост с 5,6 до 43,3% (!).
Таким образом, чтобы затормозить распространение глаукомы, необходимы повышение профессионального уровня офтальмологов и просветительская работа среди пациентов.
Доклад профессора Н.И. Курышевой (Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования; АПО ФГБУ ФНКЦ ФМБА России) был посвящен актуальнейшей теме «Изменился ли мониторинг глаукомы в период пандемии COVID-19» . В нем автор остановилась на ключевых вопросах организации приема пациентов в новых условиях. Для пациента с глаукомой отложить прием – значит получить взрывной рост прогрессирования заболевания. В условиях риска заражения важно иметь представление о поражении глаза при COVID-19. В тканях глаза есть белки, имеющие отношение к RAAS, играющие ключевую роль при заражении COVID-19. Особенно критичен для течения глаукомы «цитокиновый шторм». Американскими учеными был рассчитан калькулятор риска слепоты от глаукомы и заражения COVID-19 при исследовании 1034 пациентов. Многосторонний анализ помогает оценивать риски и установить очередность их приема. У 93,8% пациентов прием может быть отложен, но потом они должны прийти в первую очередь. В мониторинге глаукомы наметилась новая парадигма – это переход от периметрии к ОКТ. Кроме того, для определения прогрессирования заболевания перспективна ОКТ-ангиография. Пневмотонометрия не рекомендована в период пандемии. Корреляционный анализ данных тонометрии, полученных разными методами (ICare, контурно-динамическая и транспальпебральная тонометрия) показывает, что можно пренебречь периметрическими исследованиями. Очень важно соблюдать санэпидрежим, регулярно и тщательно проводить обработку приборов между пациентами, принимать пациентов только в масках даже на диагностических приборах. Приоритетные методы лечения – преимущественно медикаментозная терапия, в т.ч. нейропротективная терапия, на дому, плановая хирургия должна быть очень разумной, без риска заражения для пациента.
От группы авторов Оренбургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России В.А. Трубников (соавт. Чупров А.Д., Лосицкий А.О.) доложил об «Организационно-методических основах оказания офтальмологической помощи пациентам с глаукомой». Авторами было показано, что существует две модели ведения пациента с глаукомой: «самообращение – обращение по поводу обострения – ранняя слепота», по которой проходит до 48% пациентов, и вторая – «целевой осмотр – динамическое наблюдение – сохранение зрения». Для целевых осмотров существует целый ряд нормативных документов, описывающих порядок их проведения. Анализ общей заболеваемости глаукомой по регионам показывает разницу в 10 раз: от 198 до 2028 человек на 100 тыс. населения. Значения показателей первичной заболеваемости глаукомой населения РФ по регионам также отличаются в 10 раз. Существуют проблемные моменты организации диспансерного наблюдения. Охват диспансерным наблюдением – от 70 до 90% пациентов с глаукомой. Федеральные клинические рекомендации по лечению ПОУГ содержат исчерпывающие рекомендации по ведению глаукомных пациентов. Необходимо повышение ответственности пациентов за свое здоровье.
Е.В. Быкова (соавт. Афонина Е.В., Паранук З.И., Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) представила «Первый опыт работы глаукомного кабинета на базе Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Трудности и достижения». Целью создания в 2020 г. глаукомного кабинета стало повышение качества офтальмологической помощи пациентам, страдающим глаукомой. Это крайне актуально, т.к. заболеваемость глаукомой в Краснодарском крае составляет 1108,2 на 100 тыс. населения, а доля глаукомы – 12,9% в структуре общей заболеваемости болезнями глаза. Кроме того, в зоне ответственности Краснодарского филиала в плане реализации функций НМИЦ 10 регионов с суммарным населением свыше 15,5 млн человек, из которых 6,2% имеют зарегистрированный диагноз глаукомы. В Краснодарском филиале нет отдельного глаукомного отделения, что осложняет прием и маршрутизацию пациентов. Поэтому создание глаукомного кабинета, оснащенного современным диагностическим оборудованием, имеющего методологическое обеспечение, позволило повысить результативность консультативного приема с разработкой индивидуального плана лечебных мероприятий, увеличить лазерную и хирургическую активность. За 2020 г. проконсультированы 1960 пациентов, из которых 1537 поставлен диагноз ПОУГ, проведено 1022 лазерных антиглаукомных операции и 519 хирургических вмешательств. В перспективе на 2021–2023 гг. – расширение взаимодействия с врачами-офтальмологами поликлиник и стационаров для своевременной диагностики, медикаментозного и оперативного (лазерного и хирургического) лечения. Создание базы данных пациентов с глаукомой для мониторинга течения заболевания. Работа кабинета способствует улучшению качества диагностики глаукомы и своевременному лазерному и хирургическому лечению заболевания.
В рамках конференции состоялась виртуальная интерактивная выставка компаний-спонсоров, выполненная с помощью оригинального мультимедийного дизайна, в формате 3D с эффектом присутствия. В виртуальных залах были размещены видеоролики, постеры, презентации, видеообращения, электронные каталоги продукции и т.п. С помощью активной навигации была возможность посещать и осматривать все стенды и экспонаты выставки. Для участников конференции был проведен виртуальный обзор новинок компаний-спонсоров, с демонстрацией короткого информационного видеоблока.
Итоги конференции подвел председатель оргкомитета конференции заместитель генерального директора по организационной работе и инновационному развитию ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России профессор Н.С. Ходжаев, отметив, что в рамках научной программы конференции удалось охватить наиболее важные и имеющие прямой выход в практику вопросы диагностики и мониторинга глаукомы, лазерного и малоинвазивного хирургического лечения глаукомы. Очень интересен был «круглый стол», посвященный вопросам применения цитостатиков в хирургии глаукомы. Были освещены организационные моменты мониторинга глаукомы, особенно в условиях повышенной эпидемиологической напряженности. Профессор Н.С. Ходжаев поблагодарил всех докладчиков, участников конференции, членов президиумов за активное, живое ведение заседаний, за конструктивное обсуждение представленных докладов. Важно, что работа оргкомитета не завершается вместе с конференцией, а будет продолжена, в частности, по реализации резолюции, принятой в рамках состоявшегося «круглого стола». Все материалы будут размещены на сайте конференции. Рост числа оригинальных подключений подтверждает растущий интерес аудитории к нашей конференции.
