Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...

3.2 Методы хирургического лечения


    

    3.2.1 Зондирование носослезного протока

    Идея восстановления проходимости слезоотводящих путей с помощью зондирования появилась еще в начале XVIII века, когда Stahl в 1702 году применил введение мягкого зонда через верхнюю слезную точку в слезный мешок, Anel в 1713 году при дакриоцистите зондировал через верхнюю слезную точку серебряным зондом с пуговкой на конце и затем промывал слезные пути. В 1857 году W. Bowmаn предложил свои зонды, до сих пор использующиеся для диагностики и лечения слезоотводящих путей [68, 78].

    Большинство офтальмологов при неэффективности консервативной терапии рекомендуют проведение зондирование слезоотводящих путей [6, 25, 32, 64]. Это вмешательство имеет не только лечебное, но и диагностическое значение, так как при его проведении можно выявить аномалии развития слезоотводящей системы [6, 96].

    3.2.2 Сроки проведения зондирования носослезного протока

    Единое мнение по поводу оптимального возраста ребенка, в котором целесообразно начинать зондирование, отсутствует. Отечественные офтальмологи считают, что чем раньше выполнено зондирование, тем выше вероятность выздоровления [4, 6, 31, 64, 78, 104]. Так, В.Г. Белоглазов (2008) допускает возможность промываний с 1 месяца, а зондирование – с 4 месяцев [25], Н.Н. Арестова (2009) – зондирование с 1 месяца [6], Э.И. (Сайдашева 2010) – с 2–3 месяцев [84], Бржеский В.В. (2005) – с 2–4 месяцев [31]. При этом В.В. Бржеский (2005) отмечает, что раннее (до 2 мес.) зондирование сопряжено с риском травматизации канальцев и создания ложных ходов, в связи с чем наиболее подходящим возрастом считает 2–4 месяца [31].

    Зарубежные авторы рекомендуют начинать зондирование не ранее 9–12 месяцев. По их мнению, у 80–95% детей с врожденным стенозом НСП происходит спонтанное выздоровление [53, 90, 165, 205]. Однако при гнойных осложнениях ДН (флегмона слезного мешка) и дакриоцистоцеле зондирование проводят вне зависимости от возраста [53, 90, 174]. В зарубежных статьях есть сообщения и об эффективности более раннего зондирования: T.O. Paul и R. Shepherd (1995) считают наиболее действенным зондирование в 4 месяца [182], B.T. Baarah и W. Abu-Laban (2000) – в 6–12 месяцев [113]. R. Murthy (2007) отмечает, что зондирование до 1 года позволяет избежать осложнений в виде флегмоны и фиброза НСП [174]. Г. Сатоши (2013) сообщает о том, что в Японии нет единого мнения об оптимальном возрасте проведения процедуры, и, отмечая большую вероятность осложнений при раннем зондировании, рекомендует использовать антибиотики для купирования проявлений дакриоцистита, допускает более раннее зондирование при наличии осложнений в виде гнойного дакриоцистита [43], однако на лучшие результаты зондирования НСП на первом году жизни указывают другие японские офтальмологи [145]. Офтальмологи из Франции сообщают о том, что зондирование НСП у детей 5–12 месяцев является безопасным и эффективным способом лечения врожденного стеноза НСП и экономически эффективно [158]. О целесообразности первичного зондирования НСП в возрасте 6–12 месяцев сообщают офтальмологи Тайваня, указывая при этом, что эффективность зондирования НСП значительно уменьшается с возрастом [143].

    3.2.3 Техника зондирования носослезного протока

    Классическая техника зондирования НСП описана во многих офтальмологических руководствах. Коническими зондами Зихеля № 1, 2, 3 расширяют верхнюю или нижнюю слезные точки и слезный каналец до слезной косточки, затем зонды Боумена № 1, 2, 3 последовательно вводят в НСП до упора в твердое нёбо, после чего тупоконечной канюлей, соединенной со шприцем, промывают слезные пути [4, 6, 25, 88, 89].

    Большинство авторов зондирование и промывание слезных путей рекомендуют проводить через верхнюю слезную точку. Зондирование через нижнюю, по их мнению, приводит к травматизации нижней слезной точки и нижнего слезного канальца, который являются более функциональным [22, 53, 63, 90, 96,174].

    Многие хирурги отдают предпочтение зондам Зихеля и Боумена, последовательно увеличивая их диаметр [6, 25, 63, 89, 96, 104, 148]. Однако Н.Ф. Боброва и С.А. Верба (1996) пишут о том, что при классическом методе зондирования многократное (трижды: коническим зондом, зондом Боумена и канюлей для промывания) вхождение в слезный каналец различными инструментами приводит к его травме, а при недостаточной деликатности проведения процедуры или при непредвидимых движениях ребенка – к образованию ложных ходов. С целью устранения риска осложнений и повышения результативности при выполнении вмешательства ими разработано устройство для одномоментного зондирования и промывания слезных путей. Его главная отличительная особенность – использование полого зонда, соединенного со шприцем [28]. Э.Г. Хуснутдинова и Л.А. Саяпова (2013) подтверждают преимущества зонда-канюли для одновременного проведения зондирования и промывания слезных путей [93]. С.Н. Грицук (1971) предложил проводить зондирование мягким зондом-канюлей с запаянным концом и боковым отверстием, соединенным с трубкой со шприцем [44].

    В зарубежных источниках есть сообщения об использовании мягкой канюли с направляющим металлическим зондом, повышающей эффективность зондирования НСП и снижающей травматизацию слизистой оболочки слезоотводящих путей [219], а также о применении изогнутого вручную зонда Боумена, имитирующего естественную кривизну НСП и повышающего положительный исход процедуры до 91,4% по сравнению с прямым зондом Боумена (76,2%) [199].

    Н.Н. Арестова (2009) отмечает, что решающее значение для будущей функции слезоотводящих путей у ребенка является сохранение упругости слезных канальцев, что во многом определяется качеством первого зондирования [6]. D.B. Lyon и соавт. (1991) обратили внимание на то, что 44% детей, направленных на интубацию слезных путей, имеют стенозы слезных канальцев вследствие неправильного зондирования [162]. Н.Я. Похисов (1958) указал на возможность образование стриктур слезных канальцев в результате неосторожного повторного зондирования слезных путей [78].

    Ряд авторов сообщают о высокой эффективности ретроградного зондирования у детей до 1,5 года [2, 25, 78, 92, 94, 95, 104, 126]. Однако необходимость использования двух доступов для зондирования и последующего промывания слезных путей требует либо последовательного применения двух различных инструментов (специального пуговчатого зонда и канюли, соединенной со шприцем), либо привлечения второго специалиста.

    В последние годы появилась информация об использовании эндоскопического контроля во время проведения процедуры. Эндоскопию слезных протоков проводят как со стороны слезных канальцев [36, 196, 198], так и со стороны полости носа, что, по мнению авторов, повышает результативность процедуры, предотвращает формирование ложных ходов [135, 206].

    3.2.4 Эффективность зондирования и рецидивы стеноза носослезного протока

    Эффективность зондирования, по данным разных авторов, составляет от 80 до 99% [4, 7, 31, 53, 64, 152, 174, 177, 185, 192, 207]. Ряд офтальмологов объясняют отсутствие эффекта от зондирования особенностями строения слезных путей и патологией носа, связывая успешное зондирование с разрушением мембраны в устье НСП, а рецидивы – с развитием вторичных стенозов вследствие длительного воспалительного процесса [120, 141, 148, 174], риногенным фактором [4, 7, 22, 104].

    Д. Кански (2006), С.Ф. Школьник (2011) указывают на необходимость расширенного обследования, включающего эндоскопию носа при рецидиве стеноза НСП после 2-го [53, 104], а K.N. Hakin и соавт. (1994), J. Olver (2002) – даже после однократного зондирования [138, 178]. Н.Н. Арестова (2013) подчеркивает, что у 45% детей с врожденной патологией, особенно при рецидивах слезостояния, присутствует риногенный фактор, что требует неформальной консультации ЛОР-врача или эндоскопии носа [7].

    Несмотря на достаточно высокий процент выздоровления детей после однократного зондирования, проблема лечения рецидивов стеноза по-прежнему сохраняет свою актуальность.

    До настоящего времени сохраняется позиция, обосновывающая целесообразность многократного зондирования и промывания слезных путей с фармакологической поддержкой и применением зондов различной толщины у детей при рецидивах стеноза НСП [4, 6, 7, 25, 96]. И.М. Чиненов (2005), В.Г. Белоглазов (2008) при лечении хронических дакриоциститов проводят курсы повторных зондирований с промыванием лекарственными препаратами: ферментами, кортикостероидами [25, 96]. К хроническим дакриоциститам В.Г. Белоглазов (2008) относит детей с врожденными стенозами НСП в возрасте старше 1,5 года [25]. В.В. Волков, М.Ю. Султанов (1975), Н.Н. Арестова (2013) предлагают курсы промываний с противовоспалительными и ферментными препаратами [7, 40], а также сочетание их с лечебным бужированием НСП у детей старше 6 месяцев [7]. В.В. Бржеский (2012) указывает на целесообразность лечебных бужирований у детей 1,5–6,0 года при рецидивах стеноза НСП перед интубацией [33].

    В то же время существует точка зрения, что описанная выше тактика не только не эффективна [174], но и чревата негативными последствиями – созданием ложных ходов, хронизацией процесса, вторичными стенозами и рубцами [6, 28, 92, 162,174]. Многократные зондирования отрицательно отражаются на психоэмоциональное состояние ребенка [181]. Шилов М.В. и соавт. (2006) считают, что врожденные дакриоциститы в 1,5% случаев вследствие повторных травматических вмешательств переходят в разряд посттравматических [99], являясь по сути ятрогенными.

    Украинскими офтальмологами С.А. Рыковым и соавт. (2012) предложен метод введения вискоэластика (целлюгеля) при рецидивах стеноза у детей грудного и младшего возраста после зондирования для повышения эффективности процедуры и профилактики слипания стенок НСП [79].

    3.2.5 Зондирование носослезного протока у детей старше 1 года

    Особое место занимают пациенты старше 1 года, когда обычное зондирование с пеленальным методом фиксации технически невыполнимо. Эти дети требуют общей анестезии. Ряд авторов указывают на необходимость наркоза для детей от 6 месяцев [104, 113, 146], аргументируя это требование возможностью травматизации слезных путей, развитием ложных ходов [146] и негативным влиянием на психоэмоциональное состояние ребенка [182]. На целесообразность анестезиологического пособия у детей с первого месяца жизни указывают И.Е. Скойбедо и соавт. (2015) [87].

    Эффективность зондирования НСП у детей в возрасте старше 12 месяцев, по разным источникам, составляет 55–89% [6, 31, 148, 164, 174, 187, 189, 191, 207, 212, 221]. Авторы приводят различные данные, но указывают на отрицательную корреляцию между возрастом и результатом зондирования. Так, R. Murthy (2007) отмечает, что эффект снижается после года до 55–80%, а после 3-го зондирования процедура утрачивает эффективность [174], Ю.Н. Шимко (2011) в своей работе указывает на отсутствие эффекта от зондирования НСП у детей старше 2 лет [100].

    Среди зарубежных офтальмологов существует два мнения относительно зондирования детей старше первого года жизни [153]. Одни сообщают о значительном уменьшении показателя результативности зондирования у детей старше 1 года [150, 167, 181] и предпочитают выполнять интубацию силиконового капилляра в качестве начальной операции у детей старшего возраста [156]. Другие считают, что возраст не оказывает никакого значительного эффекта на показатель успешности зондирования детей старшего возраста [120, 128, 191, 220], так как связан с типом преграды [148, 167, 203]. Так, B.J. Kushner (1998) сообщил, что показатель успешности зондирований зависит от вида преграды: «простая» (перепончатая) или «сложная» (complex). В тех случаях, где имела место простая преграда в области клапана Hasner, успех составил 95% против 58% у пациентов со «сложным» типом преграды. [156]. На это указывают и T.O. Paul и соавт. (1994), а также другие офтальмологи, сообщая о наличии «простых» и «сложных» препятствий и влиянии их на успех зондирования НСП [109, 137, 181]. Напротив, J.A. Katowitz и M.G. Walsh (1987) сообщили о 97% успехе зондирования детей младше 13 месяцев и только 33% успешности у детей старше 24 месяцев [150], связывая это с хронизацией воспалительного процесса и сужением просвета НСП вследствие поствоспалительных стенозов. Об увеличении процента «сложных» препятствий с возрастом и снижении эффективности процедуры сообщают и другие авторы [120, 141, 148, 164, 167, 170, 174, 203, 217].

    Снижение результативности зондирования по мере увеличения возраста ребенка обусловливает различные взгляды на тактику лечения стенозов у детей старше 12 месяцев Большинство офтальмологов начинают лечение этих детей с зондирования НСП. В случае неэффективности процедуры и при рецидиве стеноза одни авторы предлагают проводить курсы лечебных зондирований и промываний с фармакологической поддержкой [6, 25, 96], другие – оперативное лечение [31, 40, 104].

    


Страница источника: 20-26

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article45684
Просмотров: 244



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek