Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Актуальные вопросы офтальмологии

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Все видео...

«Диагностика проблем и пути их решения в офтальмологии». Сателлитный симпозиум компании «Sentiss»


     25 июня 2021 года в рамках 18-й всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» в Ростове-на-Дону при поддержке компании Сентисс был проведен сателлитный симпозиум «Диагностика проблем и пути их решения в офтальмологии». По программе симпозиума выступили д.м.н., профессор Дмитрий Юрьевич Майчук, (Москва), д.м.н., профессор Дроздова Елена Александровна (Челябинск), к.м.н. Клещева Елена Александровна (Москва).

    Сентисс – один из главных лидеров российского фармакологического рынка в офтальмологии. Уже тридцать лет компания Сентисс обеспечивает российских офтальмологов и их пациентов надежными и эффективными лекарственными средствами. Тридцатилетний юбилей своей работы в России компания отметила выпуском нового препарата. Впервые в России появилась достойная альтернатива дексаметазону – фторметолон. Фторметолон – это стероидное средство, обладающее выраженным противовоспалительным эффектом. Главным преимуществом фторметолона является крайне низкая вероятность повышения внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с дексаметазоном. Повышение ВГД на 5 мм рт. ст. и более при применении фторметолона возникает в 7.5 раз реже, чем при применении дексаметазона (Akingbehin AO, 1983). Это делает препарат значительно более безопасным и позволяет использовать его длительное время. Фторметолон давно широко и успешно используется на западе, а в России он появился только благодаря усилиям компании Сентисс. Новый препарат Сентисс под названием Флоас-Т® содержит комбинацию фторметолона и тобрамицина.

    Дмитрий Юрьевич Майчук в своем сообщении рассказал о возможностях применения нового препарата Флоас-Т® при лечении эписклеритов.

    Эписклерит – это одностороннее поверхностное воспаление склеры, которое имеет доброкачественное течение и склонно к рецидивам. В иностранной литературе среди причин эписклерита на первом месте указывается аллергия (в том числе системные заболевания, такие как, например, розацеа), на втором месте – герпес, на третьем месте – бактериальные поражения.

    «Как ни странно, мы редко задумываемся об аллергии и тем более о герпесе, когда видим пациента с эписклеритом, – отметил Дмитрий Юрьевич. – Гораздо чаще мы подозреваем ревматоидный артрит, подагру или болезнь Бехтерева, которые тоже могут спровоцировать эписклерит, но встречаются реже. Рассмотрите пациента более внимательно: окрасьте глазную поверхность флуоресцеином и лиссаминовым зеленым, выверните веки. В большинстве случаев вы увидите «подсказки»: аллергические фолликулы на тарзальной конъюнктиве (рис. 1), признаки поражения роговицы неподалеку от зоны «эписклерита» (рис. 2) или явления синдрома сухого глаза (рис. 3). При ковиде мы тоже достаточно часто видим не конъюнктивит, а эписклерит с более глубоким поражением глазной поверхности. Склера в таких случаях вовлекается вторично». После исключения глазных причин эписклерита, офтальмолог может назначить консультацию смежных специалистов и направить пациента на более детальное обследование, включая анализ на токсоплазмоз, сифилис, герпес, туберкулез, ревматоидный фактор, HLA B27 и др.

    В литературе лечение эписклерита рекомендуется начинать со слезозаместительной терапии. Однако в большинстве случаев этого недостаточно. При эписклеритах показаны кортикостероиды, НПВС, противоаллергические препараты, антибиотики, мидриатики, слезозаместители.

     Кортикостероиды – это основной компонент терапии эписклеритов. Они эффективны и при аллергии, и при синдроме сухого глаза, и при системных заболеваниях. Назначая кортикостероиды, важно убедиться в отсутствии поражения роговицы и исключить герпетическую инфекцию. Возможно применение комбинированных препаратов. «Раньше в этих случаях мы назначали глазные капли Комбинил, – сказал Дмитрий Юрьевич. – Сегодня у нас есть шанс апробировать новый препарат Флоас-Т® (тобрамицин + фторметолон), который появился аптеках Москвы в августе, а в регионах России – в сентябре 2021 года. Флоас-Т® – мощный конкурент другим комбинированным препаратам. В отличие от глазных капель с дексаметазоном, для него практически не характерно повышение ВГД. Это значительно более безопасный препарат».

    Стероиды можно назначить и в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций (Дипроспан). Инъекции дают шанс получить более быстрое выздоровление и более длительную ремиссию.

    Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются вторым важным компонентом лечения эписклеритов. При местном применении эффективны инстилляции бромфенака (Броксинак®) 1-2 раза в день в течение 1 месяца и более.

    При аллергических эписклеритах показаны антигистаминные средства. Терапию выраженного воспаления можно начинать с комбинации антигистаминных и сосудосуживающих средств. Они помогут устранить аллергическую составляющую, купируют отек и покраснение. При рецидивирующем течении заболевания пациент должен постоянно получать олопатадин (Визаллергол® 1%) для профилактики повторного воспаления. Визаллергол® 1 раз в день назначается на срок до нескольких месяцев.

    Антибиотики можно включать в схему терапии при любом воспалении глазной поверхности, поскольку воспаление нередко притягивает вторичную бактериальную инфекцию. Предпочтение нужно отдавать наиболее современным и эффективным антибиотикам с минимальным риском формирования резистентности – например, фторхинолонам 3-4-го поколения (левофлоксацин – Сигницеф®)».

    Мидриатики (Мидримакс®) назначаются при вовлечении в процесс передней камеры. До 10% случаев эписклерита сопровождается спонтанным образованием гипопиона.

     Слезозаместители назначаются для облегчения симптоматики. Помните, что любой препарат может обострить аллергическую реакцию, поэтому, учитывая возможный аллергический компонент, при эписклеритах рекомендуются только жидкостные бесконсервантные слезозаместители (Офтолик® БК).

    Елена Александровна Дроздова перешла от «глазной поверхности» к теме более глубокого воспаления. Она сделала сообщение об особенностях диагностики и лечения герпетических увеитов.

    Герпетические увеиты встречаются повсеместно и составляют 5-10% в этиологической структуре увеитов (Cunningham ET et al, 2000). Поражение увеального тракта может развиваться в результате прямой вирусной атаки, либо как иммуноопосредованное воспаление в ответ на системную инфекцию. Это сложная тема, которой до сих пор уделяется недостаточно внимания.

    Елена Александровна напомнила, что герпес может поражать все структуры глазного яблока. По преимущественной локализации воспаления различают кератоувеит, передний увеит, промежуточный увеит, задний увеит, острый некроз сетчатки и панувеит. Дифференциальную диагностику проводят с глаукомоциклитическим кризом и синдромом Фукса.

    Для герпетического кератоувеита характерны эндотелиит и ирит (рис. 4). Возможен интенсивный отек стромы роговицы, полностью перекрывающий визуализацию передней камеры. Эндотелиит сопровождается необратимой потерей эндотелиальных клеток с развитием персистирующего отека роговицы. Боль является непостоянным симптомом герпетического кератоувеита – в ряде случаев чувствительность роговицы снижается. Также пациенты жалуются на снижение зрения, светобоязнь, иногда имеется цилиарная болезненность.

    Герпетический иридоциклит может протекать в двух вариантах: диффузный и фокальный. Диффузное (негранулематозное) воспаление встречается чаще: для него характерны диффузный отек радужки, клеточная реакция и экссудация фибрина во влагу передней камеры вплоть до гипопиона. Трабекулит и блокада оттока водянистой влаги воспалительными клетками клинически проявляются резким подъемом ВГД (иногда до 60 мм рт. ст.) с вероятностью развития вторичной глаукомы 10-15%. Могут формироваться передние и задние синехии. Фокальный (гранулематозный) герпетический иридоциклит характеризуется наличием одиночных или множественных крупных преципитатов. В последующем формируются задние синехии и типичные атрофические дефекты в пигментном листке радужки.

     В 40% случаев герпетический увеит вызван вирусом ветрянки Zoster, реже – цитомегаловирусом. Цитомегаловирусный увеит (рис. 5) может приобретать хроническое течение: он отличается длительным и значительным повышением ВГД с формированием глаукомной атрофии зрительного нерва.

    Лабораторная диагностика офтальмогерпеса включает серологическое исследование сыворотки крови с определением титра антител к различным герпесвирусам и выявление ДНК герпесвирусов в различных биологических жидкостях методом ПЦР. Эти методы могут лишь косвенно свидетельствовать об активности герпетической инфекции в глазу. Доказать присутствие герпесвирусов непосредственно в глазном яблоке можно только исследовав влагу передней камеры.

    Поскольку герпетический увеит – это иммунное воспаление, направленное на разрушение собственных глазных клеток, содержащих вирусные частицы, терапия этого заболевания должна складываться из двух основных компонентов: противовирусные препараты – для подавления репликации вирусов в тканях глаза и предотвращения их реактивации, и глюкокортикостероиды – для подавления аутоиммунного воспаления.

    При герпетических увеитах внутрь или в/в назначаются аналоги нуклеозидов. Если при поражении вирусом простого герпеса допустимо назначить ацикловир в дозе 400 мг 5 раз в день, то при поражении вирусом varicella zoster или цитомегаловирусом доза увеличивается в три раза, а лучше рекомендовать валацикловир 1000 мг 3 раза в день или фамцикловир 250-500 мг 3 раза в день. Минимальная продолжительность приема высоких доз аналогов нуклеозидов составляет 14-21 день; затем пациента переводят на поддерживающую супрессивную терапию сроком на 6-12 месяцев и более. При цитомегаловирусном увеите и хориоретините показано интравитреальное введение ганцикловира.

    Кортикостероиды в виде капель и периокулярных инъекций назначают только с 3-5 суток после начала активной противовирусной терапии. Прием противогерпетических препаратов должен сохраняться в течение всего периода использования кортикостероидов.

    При условии сохранения целостности эпителия НПВС можно назначать с первого дня терапии. Броксинак® – один из самых эффективных НПВС. Бром повышает липофильность молекул препарата, благодаря чему его проникающая способность в ткани глаза становится больше, чем у других НПВС, и увеличивается продолжительность действия как в переднем, так и в заднем отрезке глаза. Броксинак® оказывает анальгезирующее, противовоспалительное действие, способствует мидриазу и усиливает действие кортикостероидов. «У нас очень хороший опыт применения Броксинака при увеитах», – отметила Елена Александровна.

     Для предотвращения развития задних синехий назначаются мидриатики: циклопентолат 1% (Цикломед), Тропикамид 1%, Мидримакс®. Допустимы субконъюнктивальные инъекции атропина или мезатона. При этом нужно следить за тем, чтобы зрачок полностью суживался, то есть выполнять «гимнастику» зрачка.

    При внутриглазной гипертензии и вторичной глаукоме необходимы антигипертензивные препараты. Рекомендуются бринзоламид (Бринекс-М), дорзоламид, тимолол (Окумед), бримонидин, ацетазоламид внутрь (диакарб), а также комбинированные препараты (Бринарга). При увеитах следует избегать назначения аналогов простагландинов и м-холиномиметиков.

    Завершая свое выступление, Елена Александровна добавила, что герпетические увеиты и кератоувеиты характеризуются рецидивирующим течением. Пациентам необходимо диспансерное наблюдение, длительные поддерживающие курсы противовирусной терапии, а при возникновении рецидива – немедленное назначение высоких доз аналогов нуклеозидов и возобновление локальной терапии.

    Елена Александровна Клещева также затронула тему воспаления увеального тракта. Она рассказала о передних увеитах, возникающих на фоне аутоиммунных заболеваний.

    Аутоиммунные болезни достаточно часто сопровождаются развитием увеита. Аутоиммунная природа по некоторым данным характерна почти для 60-90% случаев увеита (Kunimi K et al, 2020). «Среди наших пациентов (97 человек) аутоимунный увеит наблюдался в 49.8% случаев, в 40.2% увеит имел герпетическую природу, – отметила Елена Александровна. – При этом среди всех аутоиммунных увеитов львиную долю составили пациенты с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева, 49.8%); в 12.5% случаев увеит возник на фоне энтеропатии, в 4.2% случаев – на фоне синдрома Рейтера, в 4.2% – на фоне псориатического артрита, а в 6.2% случаев наблюдался изолированный HLA B27 увеит».

    Увеит может быть первым симптомом аутоиммунного заболевания. У пациента на рис. 6 между развитием увеита и появлением первых жалоб на суставы прошло почти 13 лет. Более того, к ревматологу его направили только тогда, когда речь зашла о хирургии катаракты.

    У пациентки на рис. 7 увеит развился, как она полагала, через три месяца после отравления. Только тщательное обследование помогло выявить взаимосвязь увеита с дебютом болезни Крона. У другой пациентки (рис. 8) увеит, ассоциированный с псориатическим артритом, развился на фоне биологической терапии анти-ФНО-препаратами (ФНО – фактор некроза опухолей). Что любопытно, у всех троих пациентов при серологическом исследовании крови был выявлен очень высокий титр антител к герпетическим вирусам: у пациентов 1 и 2 – вируса Эпштейна-Барр, у пациентки 3 – цитомегаловируса и вируса герпеса 6 типа. Какую роль в воспалении здесь играют герпесвирусы? Стали ли они первичной причиной воспаления или герпетическая инфекция обострилась на фоне аутоиммунного заболевания? Пока этот вопрос остается открытым.

    Елена Александровна с коллегами провели собственное исследование и обнаружили ДНК герпесвирусов в биологических жидкостях у 45.3% (n=22) пациентов с увеитом на фоне аутоиммунного заболевания. Чаще всего у них выявлялся вирус Эпштейна-Барр (72.7% случаев), который нередко ассоциировался с герпесвирусом 6 типа. Активация двух и более герпесвирусов встречалась в 86.3% случаев (n=19). Взаимосвязь между аутоиммунным заболеванием и герпетической инфекцией – интересная находка, которая пока не имеет точного объяснения.

    Диагностируя передний увеит у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, обязательно загляните «глубже». Достаточно часто у них есть проблемы и на глазном дне. Вовлечение заднего отрезка глазного яблока может проявляться отеком ДЗН, кистозным макулярным отеком, отслойкой пигментного эпителия и нейроэпителия, эпиретинальным фиброзом, утолщением сетчатки и хориоидеи.

    Несмотря на появление анти-ФНО и биологических препаратов, НПВС остаются «золотым стандартом» терапии любых спондилоартропатий. Положительная динамика на фоне нестероидной терапии является одним из диагностических критериев спондилоартропатий. При развитии увеита к терапии добавляют инстилляции НПВС. Современные НПВС являются мощными ингибиторами циклооксигеназы; они быстро распределяются в тканях глаза и подавляют простагландин-зависимое увеличение проницаемости сосудов. НПВС обладают синергетическим действием с кортикостероидами, поэтому при аутоиммунных увеитах НПВС назначаются совместно с кортикостероидами. «Броксинак® – один из самых популярных НПВС в офтальмологии, – подчеркнула Елена Александровна. – Применение всего 1-2 раза в сутки снижает риск развития нежелательных явлений, увеличивает комплаентность и повышает качество жизни пациентов. В собственном исследовании мы убедились в отсутствии цитотоксического воздействия Броксинака на клетки конъюнктивы» (Суетина ИА и др., 2017), (рис. 9).

    В заключение, участники симпозиума еще раз отметили, что НПВС должны включаться в схему терапии эписклеритов, увеитов аутоиммунной или герпетической этиологии. НПВС хорошо работают в сочетании с кортикостероидами. Новый комбинированный препарат Флоас-Т®, содержащий более безопасный, чем дексаметазон кортикостероид фторметолон, может успешно применяться в лечении воспалительных заболеваний глаз.



Материал относится к следующим темам: Обзоры конференций, симпозиумов

Просмотров: 149