Известно, что количество пользователей глобальной сети растет каждый год и Россия занимает одно из ведущих мест в Европе по их численности - более 90 миллионов человек.
По данным GlobalWebIndex, наибольшее по длительности экранное время у жителей Тайланда и оно составляет в среднем 9 ч 38 минут, наименьшее - в Марокко - 2 часа 53 минуты. В России же, время, проводимое за экранами гаджетов составляет в среднем 6 часов 27 минут. В связи с этим, диагностика, лечение и профилактика последствий зрительной нагрузки вследствие пользования электронными девайсами является весьма актуальной.
Термин компьютерный зрительный синдром (КЗС) появился в 1998 году по инициативе Американской Ассоциации Офтальмологов и был одобрен в 2001 году Американской Ассоциацией Оптометристов. На данный момент КЗС не относят к числу заболеваний.
Что же такое КЗС? Это симптомокомплекс, вызванный перенапряжением зрительной системы в результате продолжительной работы за компьютером или другим электронным устройством.
По данным зарубежных исследователей, КЗС страдают 50-75% пользователей ПК (Ranasingh P.et al. 2016; Sheppard A.,2018). В России КЗС в той или иной степени выявлен у 60% пользователей (Нестерюк Л.И., 2002; Кузьменко М.А., 2010) (рис.1).
Развивающийся у таких людей интенсивный симптомокомплекс КЗС нередко служит причиной снижения зрительной работоспособности и, в ряде случаев, профессиональной непригодности оператора. Работы ряда офтальмологов показали, что при КЗС нет патогномоничных признаков и мало объективных изменений со стороны органа зрения.
Компьютерный зрительный синдром включает в себя множество разнообразных неспецифических жалоб: на неприятные ощущения в глазах (покраснение, боль, дискомфорт); на зрение в целом (затуманивание, замедленная перефокусировка, прогрессирующее снижение зрения вдаль); на онемение и боль в кисти (синдром карпального канала) и головокружение, головную боль, боль в области шеи.
Основные причины КЗС - ежедневное использование компьютера и длительная напряженная работа за экраном монитора. Жалобы встречаются практически у всех пользователей после 2-4 и более часов зрительной работы с гаджетами.
На возникновение зрительных расстройств влияют также неподвижная поза оператора; неправильная компоновка окон в используемых программах, неудачный подбор шрифтов в текстовых программах и некачественное программное обеспечение; необходимость постоянного перемещения взгляда с экрана на клавиатуру; возможные погрешности в организации рабочего места (слишком яркое общее освещение, блики на мониторе и проч.). С этих позиций оправдан ряд профилактических мер, направленных на приближение экранного изображения к естественному, а также на правильную организацию труда пользователя.
Американская Ассоциация Оптометристов предложила схему посадки при работе за компьютером: точно определены высота рабочего сидения( 38-55 см) и рабочей поверхности (72-75 см), расстояние до экрана монитора (40-75 см), который должен быть ниже линии взора на 20 градусов, а также указывается предпочтительный угол наклона предплечий (90-100 градусов) (рис. 2). Кроме того, та же ассоциация рекомендует придерживаться правила “20/20/20”, то есть каждые 20 минут за компьютером необходимо закрыть глаза на 20 секунд, далее встать и посмотреть далеко на 20 футов (около 6 метров) вдаль.
Рисунок 4.
Татьяна Николаевна Воронцова. Кандидат медицинских наук, доцент, ведущий специалист клиники “Современные медицинские технологии”, Санкт-Петербург
С точки зрения офтальмолога, КЗС складывается из двух составляющих: зрительных расстройств и вторичного синдрома сухого глаза (ССГ). Поэтому в лечении весьма привлекательно применение препаратов Ирифрин® 2,5% (Сентисс Рус) - фенилэфрина гидрохлорида, влияющего на тонус цилиарной мышцы и слезозаместителей – препарата Офтолик® (Сентисс Рус) .
В настоящее время доказана клиническая эффективность препарата Ирифрин® 2,5% в лечении детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации (ПИНА), а также взрослых с аккомодативной астенопией.
Наиболее фундаментальное исследование по терапии пациентов препаратом Ирифрин® 2,5% было проведено профессором Бржеским В.В. и коллегами в 2017 году, в котором приняли 52 человека в возрасте от 17 до 34 человек с диагнозом “КЗС на фоне миопии слабой и средней степени”. Всем пациентам в течение 1 месяца ежедневно на ночь закапывали по 1-2 капли одного из препаратов: Ирифрин® БК 2,5% (бесконсервантный) (n =24) и Ирифрин® 2,5% (содержащий бензалкония гидрохлорид).
До и после курса терапии препаратом Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК оценивали выраженность субъективного дискомфорта по индексу заболеваний глазной поверхности (OSDI), индекс слезного мениска, стабильность прероговичной слезной пленки (по Норну) и выраженность прокрашивания эпителия раствором флюоресцина натрия (по шкале Oxford), а также эпителия конъюнктивы – 1% бенгальским розовым по шкале van Bijsterveld.
До начала терапии ксероз встречался в обеих группах исследуемых пациентов – 42%. После курса лечения в группе пациентов, которые получали Ирифрин® 2,5%, ксероз средней степени стал встречаться в 2 раза реже, а в группе, где пациенты инстиллировали Ирифрин® БК, – в 5 раз меньше. Также в обоих группах статистически достоверно уменьшились выраженность субъективного дискомфорта по OSDI, а также прокрашивание эпителия конъюнктивы витальными красителями. sция значительно утяжеляется, если пользователи ПК носят мягкие контактные линзы (МКЛ), имеют дисфункцию мейбомиевых желез, принимают системные или местные медикаментозные препараты на регулярной основе.
Развитие ССГ при КЗС обусловлено воздействием электромагнитного излучения на воздух на рабочем месте и непосредственно на слезную пленку (деионизация и высушивание); расширением площади экспонируемой глазной поверхности ( широком раскрытии глазной щели при пристальном взгляде оператора на монитор); снижением частоты мигательных движений (с 12-15 до 4-5 в минуту).
В настоящее время доказано, что на фоне снижения частоты мигательных движений у пациентов с КЗС нарушается нормальное выделение секрета мейбомиевыми железами на поверхность слезной пленки (СП), вследствие чего происходит истончение липидного слоя СП и повышение испаряемости. Липидный секрет мейбомиевых желез задерживается на свободном крае век и в протоках желез, где зачастую инфицируется. В результате у таких пациентов развивается обструктивная дисфункция мейбомиевых желез, и появляются признаки локального воспалительного процесса.
В терапии вторичного ССГ на фоне КЗС рекомендовано использование препаратов, содержащих полимерные основы слезозаместителей, а также препаратов, не содержащих консерванты. Зарекомендовавшим себя среди слезозамещающих жидкостей на основе поливинилового спирта является Офтолик®, существующий также в бесконсервантной форме. Преимуществами данного варианта являются возможность более длительного применения, чем слезозаменителей с консервантами, дополнительный комфорт для чувствительных глаз и использование при ношении контактных линз.
Многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтвердили наличие связи между нарушениями аккомодации и развитием близорукости. Также была доказана взаимосвязь прогрессирования миопии с аккомодационными нарушениями.
Наиболее частым нарушением работы цилиарной мышцы является привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) - длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Возраст возникновения данного нарушения чаще всего юношеский, молодой.
Пациенты жалуются на постепенное снижение зрения вдаль, чаще всего связано с длительной зрительной нагрузкой за ПК или ее усилением. Манифестная рефракции чаще всего миопия слабой или средней степени, а циклоплегическая - эмметропия, гиперметропия или миопия меньшей величины.
Следующий вид нарушения - слабость аккомодации - длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации. Характеризуется быстрой утомляемостью при чтении, письме, работе за ПК. При обследовании выявляется снижение аккомодативного ответа по мере продолжительности зрительной работы, запас относительной аккомодации снижен, после циклоплегии чаще сдвиг в сторону ослабления рефракции. Слабость аккомодации часто сопутствует ПИНА, способствует прогрессированию миопии, чаще осевой.
Медикаментозное лечение нарушений аккомодации, главным образом, ПИНА, заключается в снятии избыточного напряжения цилиарной мышцы путем применения М-холинолитиков или Альфа-адреномиметиков и нормализации сократительной способности аккомодационной мышцы назначением антиоксидантов, микроэлементов и препаратов гликозида наперстянки (не лицензированы в РФ) (рис.3).
Наиболее распространенными М-холиноблокаторами являются атропина сульфат 1%, Цикломед®; альфа-адреномиметики представлены Мезатоном 1% и препаратом Ирифрин® 2,5%; также на рынке присутствуют комбинированные препараты, воздействующие на цилиарную мышцу, известный представитель которого - Мидримакс® (тропикамид 0,8% в сочетании с фенилэфрина гидрохлоридом 5%) (Сентисс Рус).
Было проведено исследование с участием 107 пациентов (198 глаз) в возрасте от 8 до 22 лет с ПИНА на фоне миопии слабой степени. Все пациенты были разделены на 5 групп: 1-ая группа получала Цикломед® 1%, 2-ая группа - тропикамид 1%, 3-я группа - Ирифрин® 2,5%, 4-ая группа - тропикамид 1% с Ирифрином® 2,5%, 5-ая группа - Мидримакс®. Всем пациентам были проведены визометрия без коррекции (НКОЗ) и с максимальной коррекцией ( МКОЗ), определение объема абсолютной аккомодации (ОАА) и аккомодография. Также всем участникам в течение 1 месяца ежедневно на ночь закапывали по 1-2 капли одного из препаратов.
Наиболее высокую НКОЗ продемонстрировали пациенты из группы 1-ой и 5-ой групп, наиболее значимую динамику изменения ОАА продемонстрировали исследуемые 4-ой и 5-ой групп, нормализация аккомодографии у пациентов 5-ой группы, которым закапывали Мидримакс® была в 62,5% случаев - больше, чем во всех остальных группах.
Таким образом, в лечении пациентов с ПИНА наиболее эффективной оказалась терапия препаратом Мидримакс®. В результате проведенной терапии у всех пациентов достоверно уменьшилась выраженность напряжения аккомодации, отмечено приближение к глазу ближайшей и удаление дальнейшей точек ясного видения, а также достоверное увеличение объема ОАА.
Терапия препаратом Мидримакс® привела также к нормализации и улучшению всех показателей аккомодограммы в 83,3% случаев. Наличие в его составе гипромеллозы, широко используемой в качестве основы для искусственных слез, позволяет использовать его для пациентов с КЗС, однако, влияние Мидримакс® на вторичный ССГ при КЗС требует дальнейшего изучения. Перерегистрация его прошла в 2018 году, показаниями к применению являются нарушения аккомодации, рекомендованный возраст - 12 лет.
Учеными было установлено, что на каждую дополнительную 1 Дптр прогрессирующей миопии вероятность возникновения изменений сетчатки возрастает на 88% (т.е. 17% на каждые 0,25 Дптр в среднем). Около 30% пациентов с миопией более 6 Дптр имеют изменения сетчатки. (Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., 2014; Епишина М.В., 2015). При высоком градиенте прогрессирования миопии (более 1 Дптр в год), появляется риск ее осложненного течения, то есть появления патологических изменений глазного дна или дальнейшего развития уже имеющихся дистрофий.
Общая антиокислительная активность плазмы крови при осложненной миопии снижена более чем на 26,6% (Иомдина Е.Н., 2008). Поэтому необходима дополнительная антиоксидантная защита, которую можно получить извне, используя в качестве БАД к еде витаминно-минеральные комплексы. Такие как Офтолик®, содержащий лютеин 8,68 мг, зеаксантин 2 мг и другие важнейшие микронутриенты (рис. 4).
Для назначения антиоксидантной терапии, направленной на стабилизацию миопического процесса и профилактику развития периферической витреохореоретинальной дистрофии (ПВХРД) оценивают содержание микроэлементов (цинк, селен, железо, медь) в пробах волос и слезной жидкости.
Известно, что цинк участвует в метаболизме коллагена и протеогликанов; связан с функционированием 200 ферментов (продукция РНК и ДНК); как антиоксидант стабилизирует и защищает клеточные мембраны от повреждающего действия свободных радикалов. Уровень его в волосах повышается при неблагоприятных для организма условиях: содержание цинка в волосах в 1,7-2,0 раза выше при осложненном течении миопии и говорит о нарушении антиоксидантных защитных механизмов. При этом в слезной жидкости (СЖ) при осложненной миопии в 1,3 раза меньше, чем у пациентов с эмметропией, что свидетельствует о вымывании его из глазного яблока.
Медь совместно с цинком является кофактором металлоферментов, регулирующих структурные процессы в сетчатке. Медь-зависимый фермент супероксиддисмутаза участвует в механизме защиты от повреждающего действия ПОЛ, разрушающего коллагеновые структуры. Медь-содержащий фермент лизил-оксидаза участвует в формировании поперечных связей в молекуле коллагена, т.е. в процессе его биосинтеза и созревания. Содержание меди в волосах при миопии в 3,5-6 раз выше, а в CЖ - в 1,5-2 раза ниже чем при эмметропии - связь осложненного течения миопии с нарушением антиоксидантных защитных механизмов.
Достоверные изменения уровня микроэлементов - значительное нарушение обмена цинка, железа и меди в организме детей с прогрессирующей миопией, особенно выражено в возрастном периоде от 12 до 15 лет, когда наблюдается пик усиления рефракции и развития миопических осложнений. Антиоксидантная защита макулы бывает экзогенной (лютеин, цинк, селен, бета-каротин, витамины С и Е) и эндогенной (супероксиддисмутаза цинк-зависимая, глутатионовый окислительно-восстановительный цикл, металлотионин).
Лектор напомнила, что лютеин - пигмент, относящийся к группе каротиноидов (ксантофиллам) и имеет две основные функции: поглощение сине-фиолетовой части спектра на 40% и нейтрализация окислителей и свободных радикалов. Биосинтез лютеина осуществляется только в растениях путем гидроксиллирования из альфа-каротина. Лютеин отличается высокой биодоступностью (почти 80%), но его усвоение зависит от наличия липидов в пище. Часть лютеина обычно этерифицирована, поэтому требуется наличие кишечных липаз для его деэтерификации. Наиболее богаты лютеином тыква, шпинат и капуста Кале. Рекомендованная суточная доза составляет 10 мг.
Наиболее частым показанием к применению БАД к пище, содержащих лютеин и зеаксантин, является возрастная макулярная дегенерация (ВМД), однако, в федеральных клинических рекомендациях “Диагностика и лечение близорукости у детей” (2013-2020 г.) кроме всего прочего, для профилактики и лечения миопии рекомендовано применение антиоксидантов согласно возрастным нормам.
Таким образом, КЗС - симптомокомплекс, вызванный перенапряжением зрительной системы в результате длительной работы с электронными устройствами, может у детей (и даже взрослых) приводить к более серьезным проблемам, таким как ССГ, нарушения аккомодации и даже стать причиной развития миопии. Компания Сентисс Рус обладает полным арсеналом для медикаментозного лечения вышеописанных нозологий: препаратом Офтолик® в виде глазных капель для купирования симптомов ССГ, в виде БАД к пище для антиоксидантной защиты глаз, препаратами Ирифрин® 2,5% и Мидримакс® для терапии нарушений аккомодации и контроля прогрессирования близорукости.
