Рис. 1. Благотворительная программа компании Сентисс «Зоркие сердца»
Рис. 2. Онлайн платформа для детей и родителей detskoezrenie.ru
Участников симпозиума приветствовал академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца Владимир Владимирович Нероев. Он подчеркнул важность обсуждаемых проблем: «Темы сегодняшнего симпозиума, пожалуй, одни из самых значимых в офтальмологии. Глаукома, миопия и воспалительные заболевания глаз – это глобальные проблемы общественного здравоохранения. Компания Сентисс делает огромный вклад в развитие медицинской помощи населению по каждому из этих направлений».
Препараты компании Сентисс хорошо известны каждому офтальмологу России. Однако Сентисс – это не только доступные и эффективные препараты для лечения множества глазных заболеваний, но и образовательные программы для врачей и пациентов, а также другие социально значимые проекты. Компания оказывает адресную благотворительную поддержку пациентам с глазной патологией, участвует в обучении пациентов и их родных, помогает специалистам в сборе эпидемиологических данных и организует много других интересных программ и мероприятий.
О социальных проектах компании Сентисс рассказала Елена Владимировна Карлова. Она выступила с докладом «Социальная ответственность Сентисс. Помощь практическому здравоохранению в вопросах получения эпидемиологических данных и проведения обучающих программ для пациентов и их близких».
Рис. 3. Онлайн школы глаукомного больного «pro зрение» для пациентов с глаукомой и их родственников
Рис. 4. Приверженность лечению пациентов с глаукомой (Нероев В.В. и др., 2019)
Елена Владимировна добавила, что ценовая политика компании отличается здравым и социально ориентированным подходом: «О новой комбинации бринзоламида и тимолола Бринарга® я впервые услышала от своих пациентов, которые сообщили мне, что теперь эта комбинация стоит дешевле и стала намного доступнее».
Проект «Зоркие сердца» получил продолжение в виде программы detskoezrenie.ru. На сайте много информации о том, где можно получить детскую офтальмологическую помощь в каждом конкретном регионе России. Здесь дети могут прочитать о том, как тренировать, беречь и защищать свои глаза, а родители могут в доступной форме узнать о методах диагностики и лечения глазных заболеваний (рис. 2).
Рис. 5. Эписклерит, первичной причиной которого стал герпетический кератит
Рис. 6. Эписклерит, первичной причиной которого стали крупнофолликулярные изменения тарзальной конъюнктивы верхнего века аллергической природы
Как влияет то, что врач на приеме не успевает рассказать пациентам обо всех особенностях заболевания и о важности терапии? Естественно, результатом этого становится несоблюдение пациентами врачебных назначений. Как показало исследование, в реальной клинической практике в России 53% пациентов с глаукомой имеет низкую приверженность лечению и лишь 17% пациентов соблюдают рекомендованный режим (Нероев В.В. и др., 2019, рис. 4).
«Мы отлично понимаем, что приверженность лечению влияет на его результат, – подчеркнула Елена Владимировна. – Пациенты с высокой комплаентностью в три раза реже оказываются в ситуации, когда давление цели не достигнуто. Для нас это крайне важно и, безусловно, мы будем бороться за приверженность лечению. Очень удобным форматом обучения пациентов являются школы глаукомного больного. В Самарской области это были очень популярные и посещаемые мероприятия. В условиях пандемии очные встречи стали невозможны, но компания Сентисс помогла нам организовать школы глаукомного больного в онлайн-формате в рамках проекта «pro зрение». Мы можем недооценивать наших больных, однако большинство из них являются уверенными пользователями компьютера. В то же время вся информация, которую получают пациенты, в том числе и из интернета или телепередач, требует обсуждения и уточнения. На онлайн мероприятиях пациенты имеют возможность задать вопросы и обсудить конкретные ситуации. В школе глаукомного больного пациенты не только получают информацию, они делятся опытом и эмоциями и понимают, что не одиноки». На сайте можно скачать дневник пациента, под названием «жизнь с глаукомой». Школы необходимы и членам семьи пациентов: родственники помогают организовать жизнь больному глаукомой и сделать ее более качественной.
Рис. 7. Эписклерит на фоне тяжелого синдрома сухого глаза
Рис. 8. Ирифрин® и Мидримакс® в лечении нарушений аккомодации у детей с миопией
Завершая свое выступление, Елена Владимировна поблагодарила сотрудников компании Сентисс за важные социальные проекты и большой вклад в российскую офтальмологию.
Дмитрий Юрьевич Майчук перешел к теме лечения воспалительных заболеваний глаз и выступил с сообщением «Эписклериты. Актуальность использования антибиотиков и НПВС».
Эписклерит – это одностороннее поверхностное воспаление склеры, которое имеет доброкачественное лечение и склонно к рецидивам. Для эписклерита характерна остро возникающая локальная или диффузная конъюнктивальная инъекция; возможна узелковая форма с паралимбальным образованием.
В литературе, как отечественной, так и зарубежной, информации об эписклеритах мало. Обычно при легком течении эписклерита рекомендуются слезозаместители, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или антигистаминные препараты. При среднетяжелом течении к терапии рекомендуется добавить системный прием НПВС (индометацин) и инстилляции кортикостероидов. «И эти схемы хороши до тех пор, пока пациент не приходит к вам снова и снова, – заметил Дмитрий Юрьевич. – Не разобравшись в причинах, вызвавших эписклерит, можно добиться лишь временной ремиссии. Как правило, склера вовлекается в воспалительный процесс лишь вторично». Он привел несколько клинических примеров пациентов, которые были направлены с диагнозом эписклерит, однако проблема оказалась намного глубже.
У пациента на рис. 5 действительно есть явные признаки эписклерита. Он уже получал лечение по поводу эписклерита по описанной выше схеме, однако улучшения не наступало. Только после окрашивания роговицы стало понятно, что эписклерит в данном случае возник вторично по отношению к кератиту, скорее всего, герпетической этиологии.
Другой пациентке для того, чтобы понять причину эписклерита, нужно было вывернуть верхнее веко. Воспаление эписклеры у нее возникло на фоне выраженной локальной фолликулярной реакции тарзальной конъюнктивы (рис. 6). Без резорбции этих фолликулов сложно добиться полноценного выздоровления.
На рис. 7 представлен еще один случай, казалось бы, классического эпислерита. Однако прокрасив глазную поверхность флуоресцеином мы видим точечную кератопатию. Прокрасив конъюнктиву лиссаминовым зеленым, становится очевидно, что этот вариант воспаления вызван очень тяжелым синдромом «сухого глаза».
Очевидно, что причины эписклеритов очень разнообразны: аллергия, розацеа, герпес, бактериальное поражение, сифилис, боррелиоз, подагра, ревматоидный артрит, коллагенозы, болезни ЛОР-органов и др. До момента поиска системных причин и направления пациента с эписклеритом к различным специалистам врач-офтальмолог должен сначала исключить офтальмологическую патологию: аллергию, синдром сухого глаза, поражение роговицы, при необходимости взять мазки на микрофлору и провести анализ состояния носослезных путей.
Итак, при эписклеритах показаны кортикостероиды, НПВС, противоаллергические препараты, антибиотики, мидриатики, слезозаместители. Дмитрий Юрьевич остановился на тонкостях назначения каждой группы препаратов.
Использование кортикостероидов при эписклеритах, действительно, оправдано, но назначая их, следует убедиться в отсутствии поражения роговицы и исключить герпетическую инфекцию. Возможно применение дексаметазона в сочетании с антибиотиком – препарат Комбинил® 4 раза в день в течении 7 дней. При отсутствии поражения роговицы стероиды можно назначать в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций (Дипроспан). Инъекции дают шанс получить более быстрое выздоровление и более длительную ремиссию.
Нестероидные противовоспалительные средства при эписклеритах необходимы. При местном применении эффективны инстилляции бромфенака (Броксинак®) 1-2 раза в день в течение 1 месяца и более. При выраженном воспалении допустимо назначение на короткий срок двух НПВС одновременно.
При аллергических эписклеритах показаны антигистаминные средства. Терапию можно начинать с комбинации антигистаминных и сосудосуживающих средств. Они помогут устранить аллергическую составляющую, купируют отек и покраснение. При рецидивирующем течении заболевания пациент должен постоянно получать олопатадин (Визаллергол® ) для профилактики повторного воспаления. Визаллергол® 1% 1 раз в день назначается на срок до нескольких месяцев.
Стоит ли включать антибиотики в схему терапии эписклерита? «Я за то, чтобы назначать антибиотики при любом воспалении глазной поверхности, поскольку воспаление часто притягивает вторичную бактериальную инфекцию. – сказал Дмитрий Юрьевич. – Однако предпочтение нужно отдавать наиболее современным и эффективным антибиотикам с минимальным риском формирования резистентности, например, фторхинолонам 3-4-го поколения – левофлоксацин (Сигницеф®)».
Мидриатики назначаются только при вовлечении в процесс передней камеры. До 10% случаев эписклерита сопровождается спонтанным образованием гипопиона.
Слезозаместители обязательно улучшат состояние пациента и облегчат симптоматику. В то же время любой препарат может обострить аллергическую реакцию. Поэтому, учитывая возможный аллергический компонент, при эписклеритах назначаются только жидкостные бесконсервантные слезозаместители (Офтолик БК®).
Александр Владимирович Мягков завершил работу симпозиума докладом на тему «Эпидемиология миопии и методы лечения прогрессирующей миопии у детей».
Актуальность проблемы прогрессирующей миопии возрастает с каждым годом. По прогнозам ВОЗ к 2050 году 49.8% населения мира могут стать близорукими. Увеличивается и количество пациентов с миопией высокой степени. Мы понимаем, что миопия – это не просто нарушение рефракции, но и высокий риск осложнений: миопия повышает риск развития ранней катаракты в 3 раза, риск разрывов сетчатки – в 8 раз, риск развития глаукомы – в 18 раз.
В 2020 году при поддержке компании Сентисс было проведено эпидемиологическое исследования путем анкетирования врачей и родителей близоруких детей, целью которого стало изучение отношения врачей и родителей к проблеме миопии, а также анализ основных методов контроля миопии, используемых в реальной жизни. В исследовании приняли участие 106 врачей из 53 регионов России и 2931 родителей детей с миопией. Александр Владимирович осветил наиболее интересные аспекты этого исследования.
По его результатам оказалось, что дети ежедневно на учебу в школе тратят 5.33±1.51 часа, на выполнение домашних заданий – 2.72±1.59 часа, на дополнительные занятия – 1.18±1.03 часа. В среднем зрительная нагрузка вблизи составляет 9.23 часа в день, а прогулки на свежем воздухе в светлое время суток – только 2.12±1.39 часа.
Подавляющее большинство родителей (89%) уверены, что использование гаджетов негативно влияет на развитие и прогрессирование близорукости. Но только 26.3% родителей отметили, что могут полностью контролировать использование гаджетов ребенком. 56.1% – лишь частично контролируют этот процесс, а 17.6% (каждый пятый) вообще не могут его контролировать.
Проблемы у ребенка со зрением чаще всего обнаруживают сами родители (до 65% случаев). Они замечают, что ребенок щурится, утомляется при зрительной работе, низко наклоняет голову при чтении и письме и обращаются к офтальмологу. Реже миопия выявляется случайно при плановых медосмотрах.
По данным врачей в 50% случаев миопию впервые выявляют в возрасте 10-12 лет, а в 43% случаев – в возрасте 7-9 лет. У большинства детей (74%) миопию впервые выявляют при степени до -1.0 Дптр. По данным родителей манифестная миопия была диагностирована в возрасте 8.28±2.32 года со средней степенью -1.21±0.79 Дптр.
Неожиданным моментом оказалось несвоевременное назначение оптической коррекции докторами: 53% врачей назначали очки при снижении остроты зрения до 0.6 и менее, 23% врачей – при остроте зрения 0.7 и менее. В то же время именно полная коррекция является одним из методов профилактики прогрессирования близорукости. 84% врачей назначали оптическую коррекцию по данным объективной рефракции на фоне циклоплегии; 7.5% придерживались принципа оптической недокоррекции, 5.7% – на основании субъективной рефракции.
Радует то, что три четверти опрошенных врачей исследуют аккомодацию у детей с миопией, так как считают нарушения аккомодации причиной прогрессирования миопии. Чаще всего доктора определяют объем и запас аккомодации, реже амплитуду аккомодации, иногда проводят аккомодографию.
По мнению специалистов основными методами контроля миопии являются оптическая коррекция (95.3%), медикаментозное лечение нарушений аккомодации (94.3%), аппаратное лечение (в том числе физиотерапия, 83%), медикаментозная трофическая терапия (51.9%) и функциональная терапия (37.7%). Среди родителей 59.6% считают, что самым эффективным методом контроля миопии является лечение на аппаратах, 53.4% – закапывание глазных капель, 44.4% верят в эффективность приема витаминов. А вот о самых действенных средствах для контроля прогрессирования миопии – ортокератологических линзах, дефокусных очках или контактных линзах – пока знает лишь пятая часть родителей.
Удивительно, насколько отличается мнение врачей и родителей пациентов о причинах несоблюдения рекомендаций. Большинство врачей считают, что основной причиной несоблюдения назначений является высокая стоимость очков, лечебных курсов и препаратов, в то время как большинство родителей называют основной причиной нехватку времени. Мы должны учитывать это, когда предлагаем пациентам тот или иной вариант лечения.
98.1% специалистов уверены в эффективности медикаментозной терапии нарушений аккомодации для профилактики прогрессирования близорукости. В Федеральных клинических рекомендациях есть четкие указания о том, какие препараты, какими курсами и как часто должны использоваться для лечения нарушений аккомодации. Инстилляции фенилэфрина 2.5% или комбинации тропикамида 0.8% с фенилэфрином должны назначаться по 1 капле 1 раз в день на ночь на 2-4 недели курсами 4 раза в год. Однако только 37% врачей рекомендуют 4 курса медикаментозной терапии в год, а более половины – только 2 курса. К тому же 95% пациентов не соблюдают весь перечень рекомендаций доктора. При этом большинство врачей продолжают считать медикаментозную терапию эффективной.
При нарушениях аккомодации российские доктора чаще всего назначают препараты Ирифрин® и Мидримакс®. Согласно клиническим исследованиям Ирифрин® увеличивает запас аккомодации на 1.88 Дптр, уменьшает привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) на 0.25 Дптр в течение одного месяца и замедляет прогрессирование миопии на 0.75 Дптр в год (рис. 8). Мидримакс® увеличивает объем аккомодации на 2 Дптр в течение одного месяца применения, улучшает показатели аккомодографии в 83% случаев при лечении ПИНА и уменьшает выраженность ПИНА на 0.5 Дптр в течение одного месяца (Тарутта Е.П. и др., 2010; Воронцова Т.Н. и др., 2016).
В Национальном институте миопии был разработан универсальный миопический калькулятор УМКА, который позволяет спрогнозировать течение миопии. Он прост и удобен в применении. Его могут использовать как доктора, так и родители близоруких детей.
В заключение Александр Владимирович отметил, что ни один из существующих методов контроля миопии не имеет 100%-ной эффективности, поэтому для успешного лечения необходим полный анализ характера рефракционных нарушений и комплексный подход к каждому пациенту. Комплексный подход, включающий оптическую коррекцию, гигиену зрения, прогулки на свежем воздухе, средства, формирующие периферический дефокус, а также медикаментозную терапию соответствует ожиданиям пациентов, повышает комплайенс и эффективность проводимого лечения.
к.м.н. Михайлова Т.Н.
