Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.735-006.487-089

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2021-3-65-70

Результаты хирургии катаракты у детей с ретинобластомой


    

    Актуальность

     Ретинобластома (РБ) – наиболее распространенная внутриглазная злокачественная опухоль у детей [1, 2]. Несмотря на то что показатели выживаемости в развитых странах достигли достаточно высокого уровня (свыше 95%), сохранение глаза и высоких зрительных функций остается трудной задачей [3–5].

    Применение современных методов органосохраняющего лечения зачастую позволяет добиться полной регрессии опухоли. Однако использование селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) [6], интравитреальной химиотерапии (ИВХТ) [7], а также методов лучевой терапии, таких как дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и брахитерапия (БТ), нередко вызывает осложнения со стороны глаза, одним из которых является осложненная катаракта, развивающаяся, как правило, через 1–3 года после лечения [8]. Частота формирования катаракты после проведения ДЛТ составляет от 75 до 100% [9], после БТ – до 31% [10].

    Наличие клинически значимого помутнения хрусталика затрудняет осмотр глубжележащих сред, не позволяя адекватно оценивать состояние опухоли в динамике. Кроме того, катаракта нарушает процесс формирования зрительных функций у детей раннего возраста, приводя к развитию обскурационной амблиопии, что особенно важно в случае единственного глаза у ребенка [11]. Это обусловливает необходимость удаления помутневшего хрусталика в наиболее ранние сроки. Вместе с тем, учитывая высокую злокачественность РБ, любые интраокулярные вмешательства сопряжены с высоким риском экстраокулярного распространения опухоли, что требует тщательной оценки состояния опухоли в динамике и уверенности в стабильности ремиссии [12].

    Исследований в отечественной офтальмологии, посвященных хирургии катаракты (ХК) у детей с РБ, не найдено.

    Цель

    Представить собственные результаты ХК у детей с РБ.

    Материал и методы

    В период с 2012 по 2020 г. в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России ХК при РБ проведена у 21 детей (22 глаза), возраст которых на момент лечения варьировал от 28 до 155 месяцев (средний 65 мес.). Острота зрения (ОЗ) до лечения варьировалась от светоощущения до 0,2.

    Бинокулярная форма РБ наблюдалась у 16 пациентов, монокулярная – у 5. В 8 случаях катаракта имела место на единственном глазу. ХК выполнялась у детей, имевших РБ групп В (n=2), C (n=4), D (n=14), Е (n=1). У 18 пациентов наблюдалась заднекапсулярная катаракта, у 3 – полная. Во всех случаях наличие катаракты затрудняло оценку состояния опухоли в динамике.

    На первом этапе лечения все пациенты получали системную полихимиотерапию (ПХТ) (винкристин, этопозид, карбоплатин по двухкомпонентной или трехкомпонентной схеме, 5 пациентов также получали ифосфамид и доксорубицин в качестве препаратов второй линии) и/или СИАХТ (от 1 до 5 курсов на один глаз, в среднем 2–3 курса), а также ИВХТ (от 1 до 12 курсов на один глаза, в среднем 4–5 курса) в случаях наличия опухолевых отсевов в витреальной полости. В 11 случаях использовались локальные виды лечения: диод-лазерная транспупиллярная термотерапия (n=8), криодеструкция (n=5), БТ (n=7), а также их сочетание.

    При невозможности проведения либо неэффективности ПХТ или локальных методов лечения как альтернативы энуклеации у 5 пациентов проведена стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож», у 8 – ДЛТ. 4 пациентам за 1 год до ХК выполнялась витрэктомия по поводу гемофтальма.

    У всех пациентов, которым проводилось локальное органосохраняющее лечение, ХК проводилась в сроки от 11 до 52 месяцев (в среднем 26) после его окончания.

    На момент проведения ХК во всех случаях признаки прогрессии опухоли отсутствовали, что подтверждалось при проведении ультразвукового исследования в В-режиме с оценкой состояния очагов в динамике и магнитно-резонансной томографии глазниц с контрастированием.

    Интервал между клиническим и инструментальным подтверждением полной регрессии опухоли и проведением ХК составил от 6 до 75 месяцев (в среднем 23 мес.).

    17 пациентам выполнялась факоаспирация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). У 1 пациента с РБ была выполнена факоаспирация катаракты без имплантации ИОЛ. В 2 случаях хирургическое вмешательство включало в себя ленсэктомию в сочетании с витрэктомией. У 1 пациента проведение факоаспирации катаракты с имплантацией ИОЛ сочеталось с ревизией витреальной полости и эндотампонадой перфторорганическими соединениями, силиконовым маслом и эндолазеркоагуляцией сетчатки.

    Хирургическое вмешательство во всех случаях выполнялось в условиях общей анестезии. Для расчета ИОЛ всем пациентам после интубации выполнялись биометрия и офтальмометрия, расчет осуществлялся без поправки на возраст по формулам SRK-T, Hoffer и Holladay, после чего выбиралась ИОЛ с оптимальными параметрами. Длина передне-задней оси в среднем составила 21,1 мм (от 19,90 до 24,30 мм). Оптическая сила имплантируемых ИОЛ варьировала от 21 до 38 дптр (в среднем 24 дптр).

    Удаление катаракты выполнялось методом факоаспирации по стандартной технологии. До проведения хирургического вмешательства особое внимание уделялось достижению адекватного мидриаза путем трехкратной инстилляции тропикамида 0,5%. Выполнялись два манипуляционных парацентеза на 10 и 14 часах одноразовым металлическим лезвием MVR 20. Для тампонады передней камеры использовался комбинированный дисперсивно-когезивный вискоэластик. Передний круговой непрерывный капсулорексис выполнялся с помощью цангового пинцета. Особенностью его проведения, помимо высокой эластичности структур, тенденции к увеличению диаметра отверстия, необходимости радиального направления натяжения, явилось наличие частичного фиброза передней капсулы, что в ряде случаев потребовало использования цанговых эндовитреальных ножниц 25G. Удаление хрусталиковых масс выполнялось с помощью ирригации/аспирации с использованием стандартных параметров без каких-либо особенностей. Операцию заканчивали внутрикапсульной имплантацией заднекамерной монофокальной моноблоковой ИОЛ через дополнительный разрез 2,2 мм без вскрытия задней капсулы хрусталика.

    После хирургического вмешательства всем детям проводили осмотр глазного дна в условиях медикаментозного сна на широкоугольной камере RetCam 3 в сроки через одну неделю и далее регулярно с интервалами в 2–3 месяца.

    Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Excel.

    Результаты

     Ни в одном случае интраоперационных осложнений не наблюдалось, признаков активной РБ также не было выявлено. Во всех глазах достигнута полная прозрачность оптических сред (рис. 1, 2). Осложнений после проведения интраокулярной хирургии не наблюдалось ни у одного пациента. У 12 пациентов из 21 отмечено улучшение ОЗ (таблица). В 9 случаях не удалось оценить ОЗ ввиду раннего возраста ребенка. У 5 пациентов после проведения ХК была диагностирована вторичная катаракта. Двум пациентам спустя 6 месяцев после ХК проведена YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты, 3 пациентам спустя 12 месяцев выполнена микроинвазивная капсулэктомия и передняя витрэктомия.

    Признаков интра- или экстраокулярного распространения опухоли, а также диссеминации РБ при сроках наблюдения после проведенной ХК от 3 до 60 месяцев (в среднем 29 мес.) не отмечено.

    Обсуждение

    Применение химиотерапевтических и лучевых методов лечения зачастую необходимо для достижения полной регрессии РБ. При этом такие виды лечения, как ДЛТ, БТ, СИАХТ и ИВХТ, способны вызывать ряд осложнений, одним из которых является катаракта [6, 7, 10, 13]. Лучевая терапия считается основной причиной развития катаракты у детей с РБ. Несмотря на это, катаракта при РБ может формироваться и без предшествующего лечения [8, 14].

    Интраокулярная хирургия у детей с РБ, даже при наличии стойкой и полной регрессии опухоли после проведения локального и химиотерапевтического лечения, является сложной задачей для офтальмохирургов, так как сопряжена с риском местной диссеминации опухоли во время оперативного вмешательства [12]. В настоящее время в зарубежной литературе имеется крайне мало публикаций, посвященных данной проблеме, а в отечественной литературе таких публикаций не найдено. В наиболее крупных исследованиях описаны случаи рецидива РБ после проведения интраокулярной хирургии. Так, H.L. Brooks и соавт. сообщали о 3 случаях рецидива РБ из 38 пациентов (7,8%) со средним сроком наблюдения 72 месяца [15], S.G. Honavar и соавт. – о 5 случаях рецидива опухоли из 25 (20%) (средний срок наблюдения 26 мес.) [12], D.M. Moshfegi и соавт. представили 1 случай рецидива из 4 (25%) (средний срок наблюдения 163 мес.) [16].

    В данной работе нами проанализированы результаты ХК у 21 пациента с РБ. У всех пациентов достигнута полная прозрачность оптических сред и восстановлена возможность оценки состояния опухоли в динамике. У 12 из них улучшилась ОЗ, у остальных в силу возраста ОЗ определить не удалось. Несмотря на это, необходимо отметить характерные особенности офтальмоскопии на глазах с артифакией у детей с РБ: наличие ИОЛ сопровождается присутствием концентрических гиперрефлектирующих световых рефлексов, которые не нарушают прозрачность оптических сред, однако требуют определенного навыка и более тщательного осмотра глазного дна у детей с РБ.

    ХК после полной регрессии опухоли не была ассоциирована с рецидивом опухоли или ее метастазированием со средним сроком наблюдением 29 месяцев.

    У 3 пациентов в нашем исследовании проведение хирургии катаракты сочеталось с витреоретинальным вмешательством. Ни у одного пациента не было отмечено случаев рецидива и/или диссеминации РБ при сроках наблюдения после проведенной ХК от 7 до 60 месяцев (в среднем 29 мес.). Однако, по данным ряда авторов, проведение витреоретинальной хирургии на глазах с РБ имеет более высокий риск рецидива, по сравнению с ХК. Так, в исследовании S.G. Honovar и соавт. процент рецидива РБ у пациентов, которым выполнялась ХК, составил 25%, в то время как при проведении эписклерального пломбирования у всех пациентов был выявлен рецидив опухоли. В группе пациентов, которым выполнялась витрэктомия, процент рецидива РБ составил 20%, при этом также у 20% пациентов со средним сроком наблюдения 26 месяцев обнаруживались отдаленные метастазы [12]. Несмотря на риски диссеминации РБ, проведение витреоретинальной хирургии в определенных клинических ситуациях является необходимым и оправданным. В связи с этим важным условием безопасности проведения интраокулярной хирургии является достижение стойкой и полной ремиссии РБ. При отсутствии уверенности в наличии стойкой ремиссии и/или наличии жизнеспособных опухолевых очагов и при этом необходимости проведения витреоретинальной хирургии, как по нашим данным, так и ряда других исследований, выполнение витрэктомии одномоментно с ирригацией мелфалана позволяет уменьшить риски местной диссеминации и рецидива РБ [17–20].

    Средний интервал между документальным подтверждением клинически полной регрессии опухоли и проведением ХК в нашем исследовании составил 23 месяца. Проведенные ранее работы свидетельствовали о том, что данный интервал должен быть не менее 16 месяцев для предотвращения рецидива РБ после проведения интраокулярной хирургии [13, 21].

    Важным аспектом ХК у детей является сохранение целостности задней капсулы хрусталика, так как она служит естественным барьером для проникновения опухолевых масс в передний отдел глазного яблока [22, 23]. При том что в детской практике задний капсулорексис и передняя витрэктомия довольно часто проводятся первично во избежание формирования вторичной катаракты, ряд авторов отмечают, что проведение указанных хирургических манипуляций является относительно безопасным и не повышает риск рецидива РБ [24]. В нашем исследовании отсроченная YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты выполнялась у 2 пациентов через 6 месяцев и не была ассоциирована с рецидивом опухоли. Проведение микроинвазивной капсулэктомии с передней витрэктомии в 3 случаях также не сопровождалось прогрессией РБ.

    Заключение

    Собственный опыт хирургического лечения катаракты у детей с подтвержденной полной регрессией РБ свидетельствует о том, что ХК является достаточно безопасным, эффективным и в ряде случаев необходимым способом улучшения зрительных функций и достижения прозрачности оптических сред. Однако при проведении интраокулярной хирургии у детей с РБ сохраняются потенциальные риски и ХК должна проводиться только в клинически обоснованных ситуациях, при наличии значимого помутнения хрусталика, в особенности на единственном, либо единственно зрячем глазу при условии стойкой и полной регрессии опухоли.

    

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.А. Яровая: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор анализ и обработка материала.

    И.Г. Осокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Е.С. Котова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Д.П. Володин: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    

    Authors contribution:

    A.A. Yarovoy: substantial contribution to conception and design work, editing, final approval of the version to be published.

    V.A. Yarovaya: substantial contribution to conception and design work, a collection of analysis and processing of the material.

    I.G. Osokin: substantial contribution to conception and design work, editing.

    E.S. Kotova: collection, analysis and processing of statistical data processing.

    D.P. Volodin: the collection, analysis and processing of the material, statistical analysis of data, writing of the text.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Володин Д.П. 0000-0002-3660-7803

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    ORCID ID: Volodin D.P. 0000-0002-3660-7803

    

    Поступила: 13.04.2021

    Переработана: 28.06.2021

    Принята к печати: 30.08.2021

    

    Originally received: 13.04.2021

    Final revision: 28.06.2021

    Accepted: 30.08.2021

    


Страница источника: 65-70

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46216
Просмотров: 629



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek