4.3. Сравнительный анализ клинико-фукциональных результатов применения разработанной оптимизированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса

     Анализ исходного состояния стекловидного тела у пациентов контрольной и основной групп до проведения ИАГ-лазерного витреолизиса представлен в таблицах 28 и 29. В таблице 29 представлен сравнительный анализ исходного состояния стекловидного тела у пациентов по данным фотооптического метода. Следует отметить, что различие между средними значениями площади помутнений стекловидного тела, показателя затемнения и индекса интенсивности затемнения сетчатки у пациентов основной и контрольной группы с помутнениями стекловидного тела было статистически недостоверным (t<2,0; p>0,05), что указывает на однородность групп по данным показателям.

    В таблице 29 представлен сравнительный анализ значений акустической плотности помутнений стекловидного тела у пациентов основной и контрольной групп в зависимости от формы помутнения.

     Различие между средними значениями акустической плотности помутнений стекловидного тела у пациентов основной и контрольной группы с помутнениями стекловидного тела до выполнения YAG-лазерного витреолизиса было также статистически недостоверным (t<2,0; p>0,05), что указывает также на однородность групп по данному показателю.

    Сравнительный анализ лазерной энергии при выполнении первого сеанса ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела у пациентов контрольной и основной групп представлен в таблице 30.

     В отличие от стандартной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса, которая применялась у пациентов контрольной группы, при оптимизированной технологии лазерной процедуры у пациентов основной группы затрачивалось достоверно меньше суммарной лазерной энергии на выполнение первого этапа лечения (t = 3,6; p<0,001) – ниже на 15,5 %. Это было обусловлено более низким уровнем энергии лазерного импульса при оптимизированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса, подбираемым с учетом акустической плотности помутнений. Различие между средними значениями энергии лазерного импульса у пациентов контрольной и основной групп было статистически достоверным (t = 10,6; p<0,001) при практически одинаковом числе лазерных импульсов (t = 1,6; p>0,05).

    Следует отметить, что применение фотооптического метода при контроле за эффективностью ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела и при последующем мониторинге пациентов основной группы привело, вследствие лучшей визуализации ПСТ, к необходимости выполнения большего числа этапов лечения для достижения наилучшего клинического эффекта. Среднее число этапов лечения при проведении оптимизированной технологии было достоверно больше, чем при стандартной методике (t = 11,5; p<0,001).

     На рисунке 17 представлена динамика изменения площади помутнений стекловидного тела по данным фотооптического метода.

    После первого сеанса ИАГ-лазерного витреолизиса среднее значение площади помутнений уменьшилась с 3,2 ± 5,8 мм² до 2,7 ± 2,6 мм² (М ± σ) – на 15,6 %, после второго сеанса лазерной хирургии уменьшилась до 2,29 ± 2,6 мм² – на 15,2 %, после третьего сеанса лечения – до 1,4 ± 1,1 мм² – на 38,9 % (t = 3,8; p<0,001), после четвертого сеанса лечения – до 0,8 ± 0,5 мм² – на 42,8 % (t = 5,2; p<0,001) и после пятого сеанса площадь помутнений уменьшилась до 0,6 ± 0,4 мм² (t = 6,3; p<0,001) – на 25 %. В итоге среднее значение площади помутнений при проведении всех сеансов ИАГ-лазерного витреолизиса уменьшилась в 5,3 раза.

    Следует отметить, что оптимизированная технология проведения ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела, в отличие от стандартного метода, характеризовалась меньшим уровнем энергии лазерного импульса и меньшей суммарной лазерной энергией, но большим количеством выполненных сеансов, что было обусловлено применением фотооптического метода, как одного из основных методов контроля за эффективностью выполненной лазерной хирургии, который позволял лучше визуализировать ПСТ при мониторинге пациентов.

     Ниже приведены результаты ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела на клинических примерах с применением стандартной (клинический пример 1) и оптимизированной (клинический пример 2) технологий.

    Клинический пример 1.

    Пациент Б., 1974 г. рождения, обратился в Клинику Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России 12.11.2017 г. с жалобами на плавающие помутнения перед левым глазом, которые появились 2 года назад без явной причины.

    При обследовании пациента Б. получены следующие результаты:VOD = 0,05 sph. сoncav -18 дптр = 0,5; VOS = 0,05 sph. сoncav -16 дптр = 0,5.

     По данным офтальмобиомикроскопии в стекловидном теле на левом глазу выявлены плавающие помутнения в виде точек и крупного овального пятна. При проведении ультразвукового исследования (β-сканирование) на левом глазу в средней трети стекловидного тела выявлено помутнение с акустической плотностью 24 дБ, располагающееся на глубине 18,9 мм от передней поверхности роговицы. Передне-задний размер левого глаза был равен 28,8 мм. На рисунке 18 представлены фотографии помутнений стекловидного тела у пациента Б. на левом глазу, полученные с применением ультразвукового исследования.

    На рисунке 19 представлены фотографии помутнений стекловидного тела у пациента Б. на левом глазу, полученные с помощью фотооптического метода.

    По данным фотооптического метода на левом глазу выявлено помутнение площадью 1,278 мм² с величиной индекса интенсивности затемнения сетчатки, равной 21,73. По данным микропериметрии световая чувствительность сетчатки составила на левом глазу 25,7 дБ (рисунок 20).

    12.12.2017 г. выполнен первый сеанс ИАГ-лазерного витреолизиса помутнения стекловидного тела. В ходе стандартной лазерной процедуры применялась энергия лазерного импульса 3,0 мДж, количество импульсов – 137. Суммарная лазерная энергия составила 411 мДж.

     На рисунке 21 представлена фотография помутнений стекловидного тела через 1 месяц.

    Через 1 месяц, 23.01.2018 г., по данным фотооптического метода помутнение стекловидного тела уменьшилось до 1,018 мм² (рисунок 21), акустическая плотность составила 20 дБ (рисунок 22), световая чувствительность сетчатки по данным микропериметрии – 25,8 дБ.

    Учитывая остаточное помутнение стекловидного тела, был выполнен второй сеанс ИАГ-лазерного витреолизиса: энергия лазерного импульса 2,4 мДж, количество импульсов – 92, суммарная энергия – 220,8 мДж.

    Повторный осмотр пациента с оценкой клинико-функциональных показателей проведен через месяц – 22.02.2019 г.

    Острота зрения: VOD = 0,05 sph. сoncav -18 дптр = 0,5; VOS = 0,05 sph. сoncav -16 дптр = 0,5.

     Световая чувствительность на правом глазу составила 24,1 дБ, на левом глазу 25,8 дБ. Площадь помутнения уменьшилась до 0,721 мм² (рисунок 23), акустическая плотность помутнения уменьшилась до 19 дБ (рисунок 24).

    25.02.2019 г. выполнен третий этап ИАГ-лазерного витреолизиса помутнения стекловидного тела. В ходе выполнения 3-его сеанса лазерной процедуры применялась энергия лазерного импульса 2,2 мДж, количество импульсов – 84. Суммарная лазерная энергия составила 184,8 мДж. Через 1 месяц после 3-его этапа отмечалось уменьшение площади помутнения стекловидного тела. При использовании фотооптического метода площадь помутнения составила 0,64 мм².

    Акустическая плотность помутнения уменьшилась до 19 дБ (рисунок 26). Световая чувствительность сетчатки на левом глазу составила 25,8 дБ (рисунок 27).

    Клинический пример 2.

    Пациент Ш., 1964 г. рождения, обратился в Клинику Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России 09.07.2020 г. с жалобами на плавающие помутнения перед правым глазом, которые появились 2 года назад без явной причины.

     При обследовании пациента Ш. получены следующие результаты: VOD = 1,0; VOS = 1,0.

    По данным офтальмобиомикроскопии в стекловидном теле на правом глазу выявлены плавающие помутнения в виде овального кольца. При проведении ультразвукового исследования (В-сканирование) на правом глазу в задней трети стекловидного тела выявлено помутнение с акустической плотностью 27 дБ, располагающееся на глубине 18,05 мм от задней поверхности хрусталика (рисунок 28). Передне-задний размер правого глаза был равен 24,5 мм.

    На рисунке 29 представлены фотографии фотооптического метода исследования помутнений стекловидного тела у пациента Ш. на правом глазу. По данным фотооптического метода на правом глазу выявлено помутнение в виде кольца площадью 0,875 мм² с величиной индекса интенсивности затемнения сетчатки, равной 28,9.

    По данным микропериметрии световая чувствительность сетчатки составила на правом глазу – 26,4 дБ (рисунок 30).

     Учитывая значения акустической плотности помутнений стекловидного тела, согласно разработанной технологии подбора энергии лазерного импульса, у пациента по формуле определен оптимальный уровень энергия лазерного импульса, которая составила 3,4 мДж. 10.07.2020 г. выполнен первый этап ИАГ-лазерного витреолизиса помутнения стекловидного тела. В ходе лазерной процедуры применялась энергия лазерного импульса 3,4 мДж, количество импульсов – 64. Суммарная лазерная энергия составила 217,6 мДж.

    На рисунке 31 представлена фотография помутнений стекловидного тела правого глаза у пациента Ш., 1964 г. рождения, через 1 мес. после ИАГ-лазерного витреолизиса. Через 1 мес., 10.08.2020 г., помутнение стекловидного тела уменьшилось до данным фотооптического метода до 0,134 мм². Акустическая плотность составила 18 дБ (рисунок 32), световая чувствительность сетчатки по данным микропериметрии – 26,6 дБ.

    Учитывая акустическую плотность помутнения стекловидного тела, был выполнен второй сеанс ИАГ-лазерного витреолизиса: энергия лазерного импульса 2,4 мДж, количество импульсов – 68, суммарная энергия –163,2 мДж.

    Повторный осмотр пациента с оценкой клинико-функциональных показателей проведен через 1 месяц – 11.08.2020 г. Острота зрения: VOD = 1,0; VOS = 1,0. Площадь помутнения уменьшилась на правом глазу до 0,099 мм² (рисунок 33).

     Акустическая плотность помутнения уменьшилась до 16 дБ. Световая чувствительность сетчатки на правом глазу повысилась до 27,3 дБ.

    14.08.2020 г. выполнен третий этап ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела. В ходе выполнения 3-его сеанса лазерной процедуры применялась энергия лазерного импульса 2,2 мДж, количество импульсов – 66. Суммарная лазерная энергия составила 145,2 мДж. Через 1 месяц после 3-его сеанса отмечалось значительное уменьшение площади помутнения стекловидного тела. При обычном осмотре помутнения были незначимыми и недостаточно различимыми. Однако при использовании фотооптического метода было выявлено, что площадь помутнения 0,043 мм², а акустическая плотность помутнения уменьшилась до 12 дБ.

    Учитывая данные фотооптического метода и акустическую плотность помутнения, был проведен четвертый сеанс: энергия лазерного импульса 1,8 мДж, количество импульсов – 60. Суммарная лазерная энергия составила 90,1 мДж.

    Через 1 мес. после 4-его сеанса отмечалось отсутствие помутнений стекловидного тела в зоне выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса (рисунок 35).

    На рисунке 36 представлена фотография ультразвукового исследования (β– сканирование) через 1 месяц после четвертого этапа ИАГ-лазерного витреолизиса – помутнения в стекловидном теле не обнаружены.

    Световая чувствительность на правом глазу составила 27,3 дБ (рисунок 37).

    Следует подчеркнуть, что применение фотооптического и акустического методов исследования помутнений стекловидного тела позволило наиболее точно измерять площадь помутнений, их акустическую плотность, определять индекс интенсивности затемнения сетчатки, подбирать оптимальную энергию с учетом акустической плотности помутнения, а также оценивать эффективность выполнения каждого этапа ИАГ-лазерного витреолизиса, что в итоге позволяет добиться при применении оптимизированной технологии лучших клинических результатов по сравнению со стандартной технологией лазерной хирургии.

    Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов показал преимущество оптимизированной персонализированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела по сравнению со стандартной технологией через 24 месяца (таблица 31).

    Следует отметить, что при применении оптимизированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела отмечены достоверно лучшие значения клинико-функциональных показателей по МКОЗ, светочувствительности сетчатки, площади помутнений, показателю затемнения, индекса интенсивности затемнения сетчатки и акустической плотности помутнений стекловидного тела у пациентов основной группы через 24 месяца в отличие от стандартной технологии, которая была выполнена у пациентов контрольной группы (р<0,05). Это было обусловлено, во-первых, применением фотооптического метода как одного из основных методов контроля за эффективностью лазерной хирургии, во-вторых, оптимальным подбором лазерной энергии для выполнения оптимизированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом акустической плотности помутнений стекловидного тела.

     Анализируя влияние ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела на показатели гидродинамики глаза было установлено различие между пациентами контрольной и основной групп. У пациентов контрольной группы в 7 раз чаще отмечалось повышение ВГД на 3-5 мм рт. ст. (в 17,7% случаев) через час после лазерной хирургии, обусловленное усилением продукции водянистой влаги при более высоких значениях энергии лазерного импульса и суммарной лазерной энергии, в отличие от пациентов основной группы (в 2,5% случаев).

    Средние показатели денситометрии у пациентов контрольной и основной групп до и после ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела представлены в таблице 32.

     Сравнительный анализ средних значений результатов денситометрии показал отсутствие достоверного различия между пациентами контрольной и основной групп до и после ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела.

    Средние значения показателей интерлейкинов 1 и 8 в слезной жидкости до и после ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела у пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 33.

    Сравнительный анализ средних значений интерлейкинов 1 и 8 в слезной жидкости показал отсутствие достоверного различия между пациентами контрольной и основной групп до и после ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела.

    Изучение показателей УБМ глаза, представленных в третьей главе, не выявило достоверных изменений по толщине цилиарного тела, ширине угла передней камеры глаза и длине цинновых связок между пациентами контрольной и основной групп до и после ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела. Это означает, что технология ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела не вызывает структурных и морфологических изменений со стороны переднего сегмента глазного яблока.

     Таким образом, при проведении анализа клинико-функциональных показателей оптимизированной технологии лазерной процедуры у пациентов основной группы затрачивалось достоверно меньше суммарной лазерной энергии на выполнение первого этапа лечения в отличие от стандартной технологии – ниже на 15,5 % (p<0,001). Это было обусловлено более низким уровнем энергии лазерного импульса (p<0,001) при оптимизированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса, подбираемым с учетом акустической плотности помутнений. При применении оптимизированной персонализированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела отмечены достоверно лучшие значения клинико-функциональных показателей по МКОЗ, светочувствительности сетчатки, площади помутнений, показателю затемнения, индексу интенсивности затемнения сетчатки и акустической плотности помутнений стекловидного тела у пациентов основной группы через 24 месяца в отличие от пациентов контрольной группы (р<0,05). Это было обусловлено, во-первых, применением фотооптического метода как одного из основных методов контроля за эффективностью лазерной хирургии, во-вторых, оптимальным подбором лазерной энергии для выполнения оптимизированной персонализированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом акустической плотности помутнений стекловидного тела. Безопасность оптимизированной технологии ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела подтверждена при изучении гидродинамических, анатомо-структурных характеристик переднего отрезка глазного яблока и при оценке факторов воспаления в слезной жидкости в сравнении со стандартной методикой.