Актуальность
Таблица 1 Характеристика исследуемой группы (n=20)
Таблица 2 Динамика исследуемых параметров за весь период наблюдения (n=20)
Цель
Клиническая оценка эффективности применения оригинального способа лечения катаракты у пациентов с заболеваниями макулярной области, получающих анти-VEGF терапию по зарегистрированным показаниям.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, получавших комплексное лечение, включающее хирургию катаракты (УЗФЭ) в сочетании с интравитреальными введениями ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) до и после операции и пролонгированной противовоспалительной терапией (введением раствора бетаметазона в субтеноновое пространство интраоперационно) [8]. Все пациенты получали антиангиогенную терапию ранибизумабом и/или афлиберцептом по зарегистрированным показаниям, предполагающую последовательные интравитреальные инъекции (ИВИ) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства. Для снижения вероятности развития осложнений ИВИ (рефлюкса вводимого лекарственного препарата, выпадения стекловидного тела, развития гипотонии глаза, а также эндофтальмита, отслойки сетчатки, разрыва сетчатки, витреального кровоизлияния, повреждения хрусталика) мы применяли технику с использованием фиксационного склерального пинцета с прямыми рабочими концами [9], а также учитывали современные рекомендации по выполнению манипуляции [10]. Ввиду наличия оптически значимой катаракты через 2–3 недели после очередного ИВВИА пациенту проводили стандартную УЗФЭ. Анестезия: за 10–15 минут до операции выполняли эпибульбарную анестезию 0,4 % раствором оксибупрокаина гидрохлорида (трехкратные инстилляции через 3–5 минут); затем в условиях операционной проводили субтеноновую анестезию 2 % раствором лидокаина, выполняемую с помощью тупоконечной канюли, вводимой в субтеноновое пространство через отверстие в конъюнктиве и теноновой капсуле, сформированное в 5 мм от лимба в косом меридиане (как правило, в нижневнутреннем или в нижненаружном). Этапы оперативного вмешательства: выполнение основного клапанного разреза и парацентезов (в количестве 1–2), введение вискоэластика, передний непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекция и гидроделинеация, ультразвуковая фрагментация ядра хрусталика, удаление кортикальных масс методом ирригации-аспирации, полировка передней и задней капсул хрусталика (при необходимости), имплантация интраокулярной линзы, вымывание вискоэластика, герметизация разрезов [3]. По окончании операции в субтеноно-вое пространство через тоннель, сформированный для анестезии в начале операции, вводили 0,5 мл раствора «Дипроспан» (суспензия для инъекций, активное вещество: бетаметазона дипропионат (в эквиваленте 5 мг бетаметазона), бетаметазона натрия фосфат (в эквиваленте 2 мг бетаметазона) в 1 мл препарата) с целью профилактики воспалительных осложнений и развития макулярного отека. Препарат является средством глюкокортикостероидного ряда, обладающим комплексным действием: оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также интенсивно влияет на различные виды обмена веществ. Отличительной особенностью является быстрое начало (бетаметазона натрия фосфат хорошо растворим, быстро подвергается гидролизу и практически сразу абсорбируется из места введения) и пролонгированный эффект (бетаметазона дипропионат медленно абсорбируется из депо, метаболизируется постепенно и выводится в течение более чем 10 дней) терапевтического действия. Введение «Дипроспана» в субтеноновое пространство является одним из вариантов внутритканевого введения препарата, разрешенного инструкцией по применению лекарственного средства [11] и может использоваться для профилактики воспалительных осложнений и развития макулярного отека после УЗФЭ [12].
В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериального препарата широкого спектра действия, кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств продолжительностью до 4–6 недель. Через 2–3 недели после УЗФЭ пациенту выполнялось повторное ИВВИА по описанной выше методике (инъекция выполнялась в противоположную половину глазного яблока) с последующим наблюдением на 1-е и 7-е сутки после вмешательства. Через 4 недели после УЗФЭ пациенты продолжали наблюдение и лечение по поводу макулярной патологии на общих условиях.
Критерии включения в исследование: наличие патологии макулы, являющейся зарегистрированным показанием для анти-VEGF терапии, в сочетании с клинически значимой катарактой, информированное согласие пациента на лечение. Критерии исключения: низкая активность заболевания макулы (менее двух ИВВИА за 12 мес., предшествовавших УЗФЭ), продолжительность анти-VEGF терапии менее 12 мес. к моменту оперативного лечения катаракты, грубые нарушения пациентом комплаенса (по Бобыкину Е. В., 2014 [13]) за время испытания. Из 247 пациентов, пролеченных по данной методике в период с 2011 по 2020 г., указанным критериям соответствовали 20 человек, составивших исследуемую группу (табл. 1). Преобладали женщины (60 %), средний возраст составил 77,0 лет (в диапазоне от 56 до 86), а продолжительность анти-VEGF терапии на момент выполнения УЗФЭ варьировала от 12 до 74 мес. (средняя – 26,7). Нозологический состав группы был следующим: нВМД – 13 случаев, макулярный отек вследствие окклюзий вен сетчатки – 5, диабетический макулярный отек и миопическая хориоидальная неоваскуляризация – по 1 случаю. У всех пациентов сравнивали максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ, десятичная система) и толщину сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ) по данным оптической когерентной томографии (RTVue 100, Optovue) до начала анти-VEGF терапии, непосредственно перед УЗФЭ, а также через 1 и 12 мес. после операции. Также сопоставляли число ИВВИА, выполненных за 12 мес. до УЗФЭ и 12 мес. после нее.
Статистический анализ проводили с помощью лицензионной программы STATISTICA 13.3. В качестве описательных статистик для переменных использовали значения среднего, а также медиану с 25 %-м и 75 %-м квартилями (нижний и верхний квартиль). По критерию Шапиро – Уилка гипотезу о нормальности можно принять только для двух из 12 оценивавшихся переменных, поэтому для анализа использовали непараметрические методы статистики – критерии Вилкоксона (сравнение связанных выборок) и Фридмана (ранговый дисперсионный анализ Friedman ANOVA для сравнения нескольких зависимых групп с вычислением коэффициента конкордантности Кендалла). Статистические гипотезы принимали при уровне значимости 0,05.
Результаты и обсуждение
Установлена высокая эффективность предложенного способа, выразившаяся в статистически значимом повышении среднего показателя МКОЗ с 0,18 перед УЗФЭ до 0,47 через 1 мес. после операции (p < 0,01) с последующим сохранением достигнутых значений через 12 мес. (0,48, p < 0,01) (табл. 2). Динамика МКОЗ за 12 мес. была незначительной (±0,1) в 7 случаях (35 %), при этом все пациенты после операции отмечали субъективное улучшение зрительных функций, в остальных случаях отмечен выраженный прирост показателя: на 0,1–0,4 у 5 человек (25 %), на 0,45–0,75 – у 8 (40 %) участников исследования.
Что касается эффективности анти-VEGF терапии заболеваний макулы, то ее подтверждает динамика среднего значения ТСЦЗ, значительно снизившегося за год лечения, предшествовавшего УЗФЭ (с 392,4 до 262,6 мкм, p < 0,01) и в последующие 12 мес. остававшегося стабильным (229,2 мкм, p = 0,61), а также прирост средней МКОЗ за 24 мес. исследования (от 0,27 до 0,48, p < 0,05). Среднее число ИВВИА, выполненных за 12 мес. после УЗФЭ, было статистически значимо меньше чем за год, предшествовавший операции (соответственно 3,05 и 4,10, p < 0,01). Это укладывается в выявленную и описанную нами ранее тенденцию к постепенному уменьшению частоты выполнения ИВИ при долго срочном применении анти-VEGF терапии в условиях рутинной клинической практики [14], а также демонстрирует, что хирургическое лечение катаракты по предложенному способу не оказывало негативного влияния на течение макулярной патологии у пациентов исследуемой группы.
Существенных технических сложностей и клинически значимых осложнений проводимого лечения зафиксировано не было.
Разработанная и апробированная нами методика является комплексом патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на восстановление прозрачности оптических сред глазного яблока в сочетании с улучшением морфологии сетчатки, что приводит к повышению функциональных результатов лечения больных. Отличительными чертами способа являются:
• сочетание хирургии катаракты с активным комплексным лечением патологии макулы, включающим применение антиангиогенных препаратов и пролонгированого кортикостероида;
• выполнение УЗФЭ в промежутке между ИВВИА, позволяющее продолжать лечение макулы у пациентов с высокой активностью неоваскулярной патологии;
• оригинальный способ введения раствора «Ди-проспан» в субтеноновое пространство через тоннельный разрез, сформированный для анестезии глазного яблока.
Предложенная нами методика согласуется со следующими современными рекомендациями, касающимися хирургии катаракты у пациентов с заболеваниями макулы: следует избегать удаления катаракты в первые 6 мес. после начала лечения нВМД [15]; целесообразно назначение местных глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов в глазных каплях в периоперационном периоде, а также сокращение интервала анти-VEGF терапии после операции по удалению катаракты [16, 17]; введение анти-VEGF препарата за 1 или 2 недели до операции по удалению катаракты способствует стабилизации макулярной неоваскуляризации [17]; необходимо дополнительное обследование и/или ИВВИА после операции по удалению катаракты (не ранее 1 мес. после предыдущей) [17].
При наборе исследуемой группы мы столкнулись с трудностями, подтверждающими, что применение анти-VEGF терапии в условиях рутинной клинической практики сопряжено с такими сложностями, как несвоевременное прекращение лечения [18] и низкая комплаентность [13] многих пациентов.
Заключение
Подтверждена высокая эффективность и безопасность применения предложенного способа лечения у пациентов с сочетанием катаракты и заболеваний макулы, являющихся показанием для анти-VEGF терапии, комплексного способа лечения, включающего УЗФЭ, ИВВИА и субтеноновое введение кортикостероида пролонгированного действия. Применение метода позволило достичь в исследуемой группе (n = 20) статистически значимого повышения МКОЗ (p < 0,0005) без негативного влияния на течение макулярной патологии в сроки наблюдения до 12 мес. после УЗФЭ.
Сведения об авторах
Бобыкин Евгений Валерьевич, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: oculist.ev@gmail.com
Коротких Сергей Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: secretar@mcprof.ru
Хабаров Олег Николаевич, к.м.н., врач-офтальмолог ГАУЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн», E-mail: khabarov7@rambler.ru
Хлопотов Станислав Васильевич, врач-офтальмолог ГАУЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн», E-mail: stanislavhlopotov@mail.ru
Морозова Ольга Викторовна, врач-офтальмолог, соискатель кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: s.rafias@gmail.com
Крохалев Вадим Яковлевич, канд. геол.-минералог. наук, доцент кафедры медицинской физики, информатики и математики ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: vkrokhalev@yandex.ru
