Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.736

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2021-2-15-19

Клиническая оценка эффективности применения оригинального способа хирургического лечения катаракты у пациентов с заболеваниями макулы, получающих анти-vegf терапию


    

    Актуальность

     Заболевания макулярной области являются одной из ведущих причин потери зрительных функций у пациентов старшей возрастной группы [1, 2]. Известно, что многие пациенты с болезнями макулы подвержены повышенному риску развития катаракты, что может быть обусловлено их пожилым возрастом, сопутствующей местной (например, патологическая миопия) или системной (сахарный диабет) патологией, а также проводимой терапией (глюкокортикостероиды). Наиболее распространенной технологией хирургии катаракты на современном уровне развития офтальмологии является ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФЭ) [3]. На сегодняшний день нет единого мнения о возможном влиянии хирургии катаракты на развитие и прогрессирование заболеваний макулы, и ее безопасность не является однозначной [4–7].

    Цель

    Клиническая оценка эффективности применения оригинального способа лечения катаракты у пациентов с заболеваниями макулярной области, получающих анти-VEGF терапию по зарегистрированным показаниям.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, получавших комплексное лечение, включающее хирургию катаракты (УЗФЭ) в сочетании с интравитреальными введениями ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) до и после операции и пролонгированной противовоспалительной терапией (введением раствора бетаметазона в субтеноновое пространство интраоперационно) [8]. Все пациенты получали антиангиогенную терапию ранибизумабом и/или афлиберцептом по зарегистрированным показаниям, предполагающую последовательные интравитреальные инъекции (ИВИ) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства. Для снижения вероятности развития осложнений ИВИ (рефлюкса вводимого лекарственного препарата, выпадения стекловидного тела, развития гипотонии глаза, а также эндофтальмита, отслойки сетчатки, разрыва сетчатки, витреального кровоизлияния, повреждения хрусталика) мы применяли технику с использованием фиксационного склерального пинцета с прямыми рабочими концами [9], а также учитывали современные рекомендации по выполнению манипуляции [10]. Ввиду наличия оптически значимой катаракты через 2–3 недели после очередного ИВВИА пациенту проводили стандартную УЗФЭ. Анестезия: за 10–15 минут до операции выполняли эпибульбарную анестезию 0,4 % раствором оксибупрокаина гидрохлорида (трехкратные инстилляции через 3–5 минут); затем в условиях операционной проводили субтеноновую анестезию 2 % раствором лидокаина, выполняемую с помощью тупоконечной канюли, вводимой в субтеноновое пространство через отверстие в конъюнктиве и теноновой капсуле, сформированное в 5 мм от лимба в косом меридиане (как правило, в нижневнутреннем или в нижненаружном). Этапы оперативного вмешательства: выполнение основного клапанного разреза и парацентезов (в количестве 1–2), введение вискоэластика, передний непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекция и гидроделинеация, ультразвуковая фрагментация ядра хрусталика, удаление кортикальных масс методом ирригации-аспирации, полировка передней и задней капсул хрусталика (при необходимости), имплантация интраокулярной линзы, вымывание вискоэластика, герметизация разрезов [3]. По окончании операции в субтеноно-вое пространство через тоннель, сформированный для анестезии в начале операции, вводили 0,5 мл раствора «Дипроспан» (суспензия для инъекций, активное вещество: бетаметазона дипропионат (в эквиваленте 5 мг бетаметазона), бетаметазона натрия фосфат (в эквиваленте 2 мг бетаметазона) в 1 мл препарата) с целью профилактики воспалительных осложнений и развития макулярного отека. Препарат является средством глюкокортикостероидного ряда, обладающим комплексным действием: оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также интенсивно влияет на различные виды обмена веществ. Отличительной особенностью является быстрое начало (бетаметазона натрия фосфат хорошо растворим, быстро подвергается гидролизу и практически сразу абсорбируется из места введения) и пролонгированный эффект (бетаметазона дипропионат медленно абсорбируется из депо, метаболизируется постепенно и выводится в течение более чем 10 дней) терапевтического действия. Введение «Дипроспана» в субтеноновое пространство является одним из вариантов внутритканевого введения препарата, разрешенного инструкцией по применению лекарственного средства [11] и может использоваться для профилактики воспалительных осложнений и развития макулярного отека после УЗФЭ [12].

    В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериального препарата широкого спектра действия, кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств продолжительностью до 4–6 недель. Через 2–3 недели после УЗФЭ пациенту выполнялось повторное ИВВИА по описанной выше методике (инъекция выполнялась в противоположную половину глазного яблока) с последующим наблюдением на 1-е и 7-е сутки после вмешательства. Через 4 недели после УЗФЭ пациенты продолжали наблюдение и лечение по поводу макулярной патологии на общих условиях.

    Критерии включения в исследование: наличие патологии макулы, являющейся зарегистрированным показанием для анти-VEGF терапии, в сочетании с клинически значимой катарактой, информированное согласие пациента на лечение. Критерии исключения: низкая активность заболевания макулы (менее двух ИВВИА за 12 мес., предшествовавших УЗФЭ), продолжительность анти-VEGF терапии менее 12 мес. к моменту оперативного лечения катаракты, грубые нарушения пациентом комплаенса (по Бобыкину Е. В., 2014 [13]) за время испытания. Из 247 пациентов, пролеченных по данной методике в период с 2011 по 2020 г., указанным критериям соответствовали 20 человек, составивших исследуемую группу (табл. 1). Преобладали женщины (60 %), средний возраст составил 77,0 лет (в диапазоне от 56 до 86), а продолжительность анти-VEGF терапии на момент выполнения УЗФЭ варьировала от 12 до 74 мес. (средняя – 26,7). Нозологический состав группы был следующим: нВМД – 13 случаев, макулярный отек вследствие окклюзий вен сетчатки – 5, диабетический макулярный отек и миопическая хориоидальная неоваскуляризация – по 1 случаю. У всех пациентов сравнивали максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ, десятичная система) и толщину сетчатки в центральной зоне (ТСЦЗ) по данным оптической когерентной томографии (RTVue 100, Optovue) до начала анти-VEGF терапии, непосредственно перед УЗФЭ, а также через 1 и 12 мес. после операции. Также сопоставляли число ИВВИА, выполненных за 12 мес. до УЗФЭ и 12 мес. после нее.

    Статистический анализ проводили с помощью лицензионной программы STATISTICA 13.3. В качестве описательных статистик для переменных использовали значения среднего, а также медиану с 25 %-м и 75 %-м квартилями (нижний и верхний квартиль). По критерию Шапиро – Уилка гипотезу о нормальности можно принять только для двух из 12 оценивавшихся переменных, поэтому для анализа использовали непараметрические методы статистики – критерии Вилкоксона (сравнение связанных выборок) и Фридмана (ранговый дисперсионный анализ Friedman ANOVA для сравнения нескольких зависимых групп с вычислением коэффициента конкордантности Кендалла). Статистические гипотезы принимали при уровне значимости 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Установлена высокая эффективность предложенного способа, выразившаяся в статистически значимом повышении среднего показателя МКОЗ с 0,18 перед УЗФЭ до 0,47 через 1 мес. после операции (p < 0,01) с последующим сохранением достигнутых значений через 12 мес. (0,48, p < 0,01) (табл. 2). Динамика МКОЗ за 12 мес. была незначительной (±0,1) в 7 случаях (35 %), при этом все пациенты после операции отмечали субъективное улучшение зрительных функций, в остальных случаях отмечен выраженный прирост показателя: на 0,1–0,4 у 5 человек (25 %), на 0,45–0,75 – у 8 (40 %) участников исследования.

    Что касается эффективности анти-VEGF терапии заболеваний макулы, то ее подтверждает динамика среднего значения ТСЦЗ, значительно снизившегося за год лечения, предшествовавшего УЗФЭ (с 392,4 до 262,6 мкм, p < 0,01) и в последующие 12 мес. остававшегося стабильным (229,2 мкм, p = 0,61), а также прирост средней МКОЗ за 24 мес. исследования (от 0,27 до 0,48, p < 0,05). Среднее число ИВВИА, выполненных за 12 мес. после УЗФЭ, было статистически значимо меньше чем за год, предшествовавший операции (соответственно 3,05 и 4,10, p < 0,01). Это укладывается в выявленную и описанную нами ранее тенденцию к постепенному уменьшению частоты выполнения ИВИ при долго срочном применении анти-VEGF терапии в условиях рутинной клинической практики [14], а также демонстрирует, что хирургическое лечение катаракты по предложенному способу не оказывало негативного влияния на течение макулярной патологии у пациентов исследуемой группы.

    Существенных технических сложностей и клинически значимых осложнений проводимого лечения зафиксировано не было.

    Разработанная и апробированная нами методика является комплексом патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на восстановление прозрачности оптических сред глазного яблока в сочетании с улучшением морфологии сетчатки, что приводит к повышению функциональных результатов лечения больных. Отличительными чертами способа являются:

    • сочетание хирургии катаракты с активным комплексным лечением патологии макулы, включающим применение антиангиогенных препаратов и пролонгированого кортикостероида;

    • выполнение УЗФЭ в промежутке между ИВВИА, позволяющее продолжать лечение макулы у пациентов с высокой активностью неоваскулярной патологии;

    • оригинальный способ введения раствора «Ди-проспан» в субтеноновое пространство через тоннельный разрез, сформированный для анестезии глазного яблока.

    Предложенная нами методика согласуется со следующими современными рекомендациями, касающимися хирургии катаракты у пациентов с заболеваниями макулы: следует избегать удаления катаракты в первые 6 мес. после начала лечения нВМД [15]; целесообразно назначение местных глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов в глазных каплях в периоперационном периоде, а также сокращение интервала анти-VEGF терапии после операции по удалению катаракты [16, 17]; введение анти-VEGF препарата за 1 или 2 недели до операции по удалению катаракты способствует стабилизации макулярной неоваскуляризации [17]; необходимо дополнительное обследование и/или ИВВИА после операции по удалению катаракты (не ранее 1 мес. после предыдущей) [17].

    При наборе исследуемой группы мы столкнулись с трудностями, подтверждающими, что применение анти-VEGF терапии в условиях рутинной клинической практики сопряжено с такими сложностями, как несвоевременное прекращение лечения [18] и низкая комплаентность [13] многих пациентов.

    Заключение

    Подтверждена высокая эффективность и безопасность применения предложенного способа лечения у пациентов с сочетанием катаракты и заболеваний макулы, являющихся показанием для анти-VEGF терапии, комплексного способа лечения, включающего УЗФЭ, ИВВИА и субтеноновое введение кортикостероида пролонгированного действия. Применение метода позволило достичь в исследуемой группе (n = 20) статистически значимого повышения МКОЗ (p < 0,0005) без негативного влияния на течение макулярной патологии в сроки наблюдения до 12 мес. после УЗФЭ.

    

    Сведения об авторах

    Бобыкин Евгений Валерьевич, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: oculist.ev@gmail.com

    Коротких Сергей Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: secretar@mcprof.ru

    Хабаров Олег Николаевич, к.м.н., врач-офтальмолог ГАУЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн», E-mail: khabarov7@rambler.ru

    Хлопотов Станислав Васильевич, врач-офтальмолог ГАУЗ СО «СОКП госпиталь для ветеранов войн», E-mail: stanislavhlopotov@mail.ru

    Морозова Ольга Викторовна, врач-офтальмолог, соискатель кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: s.rafias@gmail.com

    Крохалев Вадим Яковлевич, канд. геол.-минералог. наук, доцент кафедры медицинской физики, информатики и математики ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, E-mail: vkrokhalev@yandex.ru

    


Страница источника: 15-19

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46680
Просмотров: 341




Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek