Сравнение результатов коррекции миопии с помощью visx customvue wavefront-guided lasik и стандартным lasik

    

    Актуальность

     Наряду с аберрациями низшего порядка, такими как миопия, гиперметропия и астигматизм, в оптической системе глаза присутствуют аберрации высшего порядка, влияющие на качество зрения. Разработанные в начале 2000-х гг. индивидуализированные, на основании данных волнового фронта, персонализированные операции (wavefront-guided LASIK, WFG) преследовали цель создать безаберрационную оптическую систему, получив у пациентов остроту зрения более 1,0. Позднее было показано, что любые лазерные рефракционные операции, устраняя аберрации низшего порядка, приводят к увеличению аберраций высшего порядка [1, 3, 5]. Однако у ряда пациентов индивидуализированные операции позволяют получить оптические результаты, значительно превышающие дооперационные значения, особенно в отношении ночного зрения [2]. В связи с этим представляет интерес сравнение результатов персонализированных и стандартных операций. Интерес к этой теме сохраняется как в России, так и за рубежом. В арсенале «Клиника АртОптика» есть индивидуализированная по параметрам волнового фронта (WFG) операция CustomVue LASIK, которая осуществляется благодаря совместной работе аберрометра WaveScan и эксимерного лазера VISX STAR S4. Отличительной особенностью этой системы является использование алгоритма Фурье для реконструкции волнового фронта, что дает более высокие зрительные результаты [4]. В 2005 г. эффективность операции CustomVue была подтверждена FDA (США).

    Цель

    Сравнить результаты коррекции миопии по технологии CustomVue и методом стандартного LASIK.

    Материал и методы

    Был проведен ретроспективный анализ 65 пациентов (130 глаз). В первую группу вошли 20 пациентов (40 глаз), прооперированных по технологии VISX СustomVue (CV), с использованием VISX Star S4 & WaveScan WaveFront System (VISX Inc., Santa Clara, USA). Персонализированный файл абляции формировался на основании данных аберрометра WaveScan (VISX, Santa Clara, USA), работающего с датчиком типа Хартмана – Шака. Все пациенты имели миопию не более 6,0Д и астигматизм не более –3,0Д, согласно рекомендации производителя. Диаметр оптической зоны составил 6 мм, диаметр зоны абляции 8 мм. Контрольную группу (КГ) составили 45 пациентов (90 глаз), сопоставимых по возрасту, рефракции и размеру зрачка, прооперированные на эксимерном лазере VISX STAR S4 по стандартной методике LASIK. Роговичный лоскут формировали микрокератомом Evolution 3E (Moria) головками M2. Через 1 год после операции оценивались максимальная острота зрения без коррекции, рефракция, среднеквадратичный корень суммы оптических аберраций высшего порядка (RMS HO), отражающий суммарный уровень аберраций высокого порядка, а также аберрации третьего и четвертого порядка в виде коэффициентов Zernike по нотации OSA: трефойл 30° (Z–33), трефойл 0° (Z33), вертикальная кома (Z–13), горизонтальная кома (Z13), сферическая аберрация СА (Zo4). Критериями исключения из исследования являлись диаметр зрачка в скотопических условиях меньше 5 мм и более 8 мм, рубцовые помутнения роговицы, недоступность наблюдения после операции. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью прикладного пакета программ STATISTICA 10.0. Для сравнения достоверности различий в группах с правильным распределением выборки использовался t-критерий Стьюдента, с неправильным распределением – критерий Манн – Уитни.

    Результаты и обсуждение

    В исследование вошли 36 женщин и 29 мужчин. Средний возраст пациентов составил 33,2 ± 6,5 года в группе CV и 30,3 ± 5,6 года в контрольной группе. Сферический эквивалент рефракции до операции в группах был сопоставим: –2,91 ± 1,27Д и –3,18 ± 1,1 Д соответственно. Средний размер зрачка в группе CV составил 6,2 ± 0,9 мм, в КГ 6,9 ± 0,7 мм. Максимальная острота зрения с коррекцией до операции составила 0,98 ± 0,09 в группе CV и 0,97 ± 0,07 в контроле. Через 1 год после операции в обеих группах не было зафиксировано ни одного случая ее снижения в сравнении с дооперационным уровнем. Острота зрения без коррекции (ОЗ) была достоверно выше дооперационного уровня (р < 0,002), составив 1,1±0,09 в группе CV и 1,05 ± 0,1 в контроле. Однако в группе CV ОЗ была достоверно выше, чем в контроле (р < 0,01): на 21глазу (52,5 %) она составила 1,2, превысив дооперационные значения на 18 глазах (45 %). В контрольной группе 21 глаз (23,3 %) имел ОЗ 1,2. Сферический эквивалент рефракции через 1 год после операции составил 0,05 ± 0,46 Д в группе CV и –0,03 ± 0,6 Д в контроле и достоверно между группами не отличался (р < 0,1). Послеоперационный астигматизм в пределах ±0,75 Д, превышающий дооперационные значения, был зафиксирован на 1 глазу в группе CV и на 2 глазах в КГ. Исходные суммарные аберрации высшего порядка в обеих группах были сопоставимы: RMS HO в группе CV составил 0,26 ± 0,14 мкм, в контрольной группе 0,27 ± 0,12 мкм (р > 0,1). После операции RMS HO в контрольной группе достоверно увеличился до 0,62 ± 0,26 мкм. В группе CV RMS HO тоже достоверно увеличился до 0,37 ± 0,15 мкм (р < 0,05), но в 1,67 раза меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05). В группе CV у пациентов с исходным RMS HO ≥ 0,3 мкм произошло его достоверное снижение. Пациенты с исходно очень низкими значениями RMS HO получили некоторое увеличение этого показателя после СV. Эти данные представлены в табл. 1.

    Послеоперационный уровень RMS HO имел достоверно высокую положительную корреляцию с послеоперационным уровнем сферической аберрации (коэффициент Спирмена +0,8), с вертикальной и горизонтальной комой (+0,55, +0,54). В табл. 2 представлено сравнение до- и послеоперационных значений коэффициентов Zernike в обеих группах.

    Как видно из табл. 2, после операции LASIK в контрольной группе достоверно увеличились все аберрации, кроме трефойл 30°. Вертикальная кома приобрела отрицательный знак и увеличилась с 0,015 ± 0,142 до –0,159 ± 0,233 мкм. Больше всего увеличилась сферическая аберрация: с 0,012 ± 0,131 до 0,364 ± 0,284 мкм (в 30 раз). В группе CV комы, трефойл 0° и особенно СА достоверно не увеличились. Достоверно увеличился только трефойл 30°: с –0,003 ± 0,06 до 0,058 ± 0,107 мкм, что не является клинически значимым. Более того, послеоперационные значения сферической аберрации в группе CV были в два раза меньше, чем в контрольной группе: 0,149 ± 0,157 мкм в сравнении с 0,364±0,284 мкм (р < 0,002).

    Таким образом, обе операции показали высокую надежность и эффективность. При этом CV приводила к увеличению аберраций высокого порядка значительно меньше, чем стандартная методика LASIK. Наибольшее преимущество получили пациенты, имевшие до операции высокий уровень аберраций, что соответствует данным литературы [3]. Причиной увеличения аберраций служит в первую очередь профиль миопической абляции. Уплощение центральной зоны роговицы приводит к тому, что ее периферия становится более крутой, это в свою очередь увеличивает положительную сферическую аберрацию. Было доказано, что послеоперационный уровень СА зависит от размеров зрачка, размеров оптической зоны и прямо пропорционален степени устраняемой миопии [1]. Еще одной причиной увеличения аберраций является лоскут, формирующийся микрокератомом или фемтосекундным лазером, так как все расчеты плана операции делаются по дооперационным значениям волнового фронта. Даже операция SMILE приводит к увеличению аберраций [6]. Другими причинами увеличения RMS HO могут служить децентрация во время абляции, ошибки в работе трекера, послеоперационные модуляции эпителия и биомеханические сдвиги в строме роговицы [3]. В нашем исследовании 100 % глаз имели остроту зрения ≥ 1,0, что несколько превышает данные литературы [2, 6]. Возможно, это связано с небольшим количеством пациентов. Нужны дальнейшие исследования с большим количеством наблюдений. Следует отметить, что эта технология требует еще более тщательного отбора пациентов и предъявляет особые требования к качеству полученных изображений волнового фронта.

    Выводы

    1. Операция CustomVue является эффективной, безопасной и предсказуемой.

    2. В сравнении со стандартным LASIK операция CustomVue приводит к меньшему увеличению RMS HO, сферической аберрации и более высокой остроте зрения.

    3. Операция CustomVue LASIK уменьшает RMS HO у пациентов с его исходными значениями более 0,3 мкм.

    

    Сведения об авторах

    Куколева Людмила Васильевна, главный врач «Клиника АртОптика», E-mail: lkukoleva@yandex.ru

    Олевская Елена Александровна, к.м.н., врач-офтальмолог, «Клиника АртОптика», E-mail: levska@mail.ru

    Гусева Алена Владимировна, врач-офтальмолог, «Клиника АртОптика», E-mail: gusevaav74@icloud.com

    Костин Олег Александрович, к.м.н., заведующий хирургическим отделением Центра рефракционно-лазерной хирургии АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», E-mail: laser66@yandex.ru

    Ребриков Сергей Викторович, заместитель генерального директора по развитию АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», E-mail: rebrikov@eyeclinic.ru

    Овчинников Александр Иванович, врач-офтальмохирург Центра рефракционно-лазерной хирургии АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», E-mail: freel500@mail.ru

    Тонких Наталья Александровна, к.м.н., врач-офтальмолог, «Клиника АртОптика», E-mail: tnusya@yandex.ru