Опыт применения трансдермальной светоимпульсной терапии при лечении дисфункции мейбомиевых желез у пациента с болезнью трансплантата (клинический случай)

    

    Актуальность

     Синдром сухого глаза (ССГ) – это многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, при которых нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль [1]. В 86 % случаев причиной синдрома сухого глаза является дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), а в 14 % случаев – недостаточность водного слоя слезной пленки и другие причины [2–4].

    При дисфункции и воспалительных заболеваниях мейбомиевых желез (МЖ) имеется недостаточность выработки и/или нарушение эвакуации вырабатываемого секрета, что приводит к нестабильности липидного слоя слезной пленки на роговице, чрезмерному испарению водного слоя слезной пленки, появлению симптомов раздражения глаз, клинически выраженному воспалению глазной поверхности. Гиперкератинизация эпителия – наиболее частая причина обструкции протоков, приводящая к накоплению мейибума с хроническим воспалением и в итоге к выпадению железы [5].

    При назначении терапии в настоящее время делается акцент на воздействие на различные звенья патогенеза синдрома сухого глаза: нарушение структуры слезной пленки и ее функции, наличие повреждения и воспаления глазной поверхности. Целями лечения являются восстановление гомеостаза слезы, разрыв порочного круга синдрома сухого глаза и достижение длительного эффекта терапии, в том числе и субъективного. Самым популярным симптоматическим способом лечения симптомов синдрома сухого глаза является применение слезозамещающих препаратов местно. Среди хирургических методов лечения описаны постановка долгосрочного полимерного обтуратора в слезный проток, закрытие слезного протока лоскутом. Всем пациентам рекомендуется регулярный массаж век для механического выдавливания загустевшего секрета МЖ. Существуют разнообразные аппаратные методики для прогревания МЖ с целью повышения текучести загустевшего секрета МЖ и облегчения его эвакуации. Все описанные выше методы лечения причин синдрома сухого глаза не являются оптимальными. Они оказывают кратковременный эффект, требуют частого применения и носят симптоматический характер. Учитывая недолговременный результат применения всех имеющихся симптоматических методов лечения ССГ в результате дисфункции мейбомиевых желез, остается актуальным вопрос пролонгирования получаемых результатов и применения нового алгоритма ведения таких пациентов. С этой целью в качестве патогенетического способа лечения применяется трансдермальная светоимпульсная терапия (Intensive Pulse Light (IPL) – терапия интенсивным импульсным широкополосным светом).

    Клинический случай

    В Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» на консультативный прием был направлен мужчина М., 63 лет, с длительным анамнезом заболевания глазной поверхности.

    Жалобы: на низкую остроту зрения на единственном глазу, зуд, покраснение, жжение в глазах последние 5 лет.

    Анамнез: левый глаз не видит с 1976 г. вследствие проникающего ранения глаза. Максимальная острота зрения правого глаза составляла 0,3 на фоне помутнений роговицы после перенесенной в детстве кори. На правом глазу по поводу старого помутнения роговицы и осложненной катаракты в 2013 г. была проведена сквозная кератопластика с экстракапсулярной экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (г. Санкт-Петербург). С 2014 г. пациент наблюдается в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза». В 2015 г. с рефракционной целью дважды выполнена тангенциальная кератотомия. В послеоперационном периоде острота зрения составляла 0,2. В 2015 г. перенес кератоувеит правого глаза с исходом в язву роговицы, по поводу чего проведено ушивание язвы роговицы аутоконъюнктивой (в послеоперационном периоде острота зрения составила 0,02). В 2017 г. выполнена повторная сквозная кератопластика на правом глазу с хорошим приживлением материала и улучшением остроты зрения до 0,2. В 2019 г. развилась болезнь трансплантата с явлениями кератомаляции и снижением остроты зрения до 0,02. В течение длительного времени пациент получал консервативную терапию в виде инстилляций глазных капель дексаметазона 0,01 % 2 раза в день, увлажняющих капель 4–6 раз в день (Хило-комод) в сочетании с тепловыми компрессами и самомассажем век. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, 1 степень 2 стадия, компенсирована медикаментозно. Аллергологический анамнез не отягощен.

    Данные стандартного офтальмологического обследования: острота зрения правого глаза 0,02 н/к; левого глаза – светоощущение с неправильной светопроекцией. Внутриглазное давление (iСare) на правом глазу 5 мм рт. ст., на левом глазу 7 мм рт. ст.

    Офтальмологический статус правого глаза: гиперемия краев век, частичная закупорка выводных протоков мейбомиевых желез, складки бульбарной конъюнктивы. Передний отрезок слегка раздражен, смешанная инъекция глазного яблока, цилиарная болезненность отсутствует. Поверхность роговицы нерегулярна, с явлениями эпителиопатии и кератомаляции, субэпителиальными и стромальными помутнениями в зоне трансплантата. Влага передней камеры прозрачна, радужка субатрофичная, зрачок ригидный, периферическая колобома, ИОЛ в правильном положении. Глазное дно не просматривается. По данным ультразвукового исследования глазного яблока оболочки прилежат. Комплексное кератографическое исследование продемонстрировало дисфункцию мейбомиевых желез, выраженные нарушения водного и липидного компонентов слезной пленки, неравномерность и снижение высоты слезного мениска.

    В связи с недостаточным эффектом проводимой консервативной терапии синдрома сухого глаза на фоне дисфункции мейбомиевых желез перед планируемым повторным реконструктивным вмешательством на роговице проведено 3 сеанса трансдермальной светоимпульсной терапии (IPL) с использованием системы М 22 (Lumenis, Израиль) с экспрессией секрета мейбомиевых желез с интервалами 3–4 недели.

    Результаты

     После проведения курса трансдермальной свето-импульсной терапии на фоне продолжения консервативного лечения в виде инстилляций капель отмечено улучшение качества и количества мейбомиевых желез (рис. 1), облегчение эвакуации их секрета, улучшение качества прекорнеальной слезной пленки и слезного мениска (рис. 2), а также уменьшение степени гиперемии глазной поверхности (рис. 3), улучшение регулярности поверхности роговицы по отражению проекции кератотопографических колец (рис. 4) и, как следствие, уменьшение субъективных симптомов сухого глаза и улучшение качества зрения пациента. Эффект от лечения был кумулятивным и сохранялся не менее шести недель после последнего курса лечения. Пациенту проведена сквозная кератопластика (третья) на правом глазу, в настоящее время пациент проходит послеоперационную реабилитацию.

    Обсуждение

    Применение комплексного подхода в диагностике патологических состояний передней поверхности глаза с использованием как традиционных, так и новых высокоинформативных методов позволяет более детально оценить степень нарушений и определить показания к современным методам лечения синдрома сухого глаза, таким как трансдермальная свето-импульсная терапия. Интенсивный импульсный свет (IPL) в основном использовался в дерматологии для лечения кожных заболеваний, а в последнее время – для лечения сухого глаза, связанного с дисфункцией мейбомиевых желез [6].

    Трансдермальная светоимпульсная терапия работает по принципу селективного фототермолиза – это избирательное воздействие светового излучения на хромофоры. Хромофоры в тканях век – это вещества, избирательно поглощающие излучение определенных длин волн: меланин, гемоглобин, оксигемоглобин и вода. В аппарате М22 используется источник высоко-интенсивного импульсного света – ксеноновая лампа, спектр испускания которой ограничивается набором светофильтров, и благодаря этому может регулироваться в зависимости от целей лечения в диапазоне 400–1 200 нм. Поток световой энергии из световода рукоятки аппарата воздействует на кожу и гиподерму, где поглощается различными хромофорами, в первую очередь гемоглобином и меланином. Поглощение световой энергии хромофорами приводит к их избирательному нагреву до 60–90 °С и разрушению структур, где они сконцентрированы. Световой импульс имеет такую длительность и поток энергии, чтобы целевые структуры (сосуды) были нагреты и разрушены, а окружающие ткани остались неповрежденными. В момент проведения процедуры глаза накрываются специальными защитными очками, поэтому процедура безопасна для структур глаза. В литературе описаны и доказаны следующие механизмы воздействия трансдермальной светоимпульсной терапии при лечении ССГ [7–9]: уменьшение патологической сосудистой сетки в области локализации МЖ; противовоспалительный эффект; глубокий прогревающий эффект, активирующий метаболизм и пролиферацию клеток МЖ и окружающих тканей, что приводит к нормализации их функции; трансформация секрета МЖ в более текучую фазу и, как следствие, свободный выход секрета и распределение по поверхности глаза; замедление обновления эпителия в протоках МЖ (снижение эффекта себореи); снижение бактериальной нагрузки; эрадикация демодекса; нормализация уровня осмолярности глазной пленки [10–12]. Лечение хорошо переносится пациентами, поскольку является неинвазивным и происходит вне глазного яблока.

    Последовательная терапия интенсивным импульсным светом в сочетании с экспрессией секрета мейбомиевых желез и консервативной терапией позволяет облегчить симптомы хронических заболеваний глазной поверхности, уменьшить степень выраженности воспалительной реакции, провести подготовку пациента к хирургическим вмешательствам, в том числе к сложным повторным реконструктивным операциям.

    Заключение

    Клиническое описание данного случая представляет диагностический интерес в лечении пациентов с выраженными признаками воспаления глазной поверхности. Преимущества трансдермальной светоимпульсной терапии перед другими способами лечения заключаются в патофизиологическом подходе, ликвидации хронического воспаления, длительном эффекте после лечения (3–6 мес.) благодаря кумулятивному эффекту и восстановлению функции МЖ.

    

    Сведения об авторах

    Сафонова Ольга Владимировна, врач-офтальмолог, заведующая отделением функциональной диагностики и лечебного контроля АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

    Титаренко Елена Михайловна, врач-офтальмолог E-mail: eyetitarenko@gmail.com