Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Все видео...
УДК:


DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2021-2-45-48

Показания к лазерной хирургии глаукомы. Часть I


    

     В настоящее время возможности гипотензивного лечения глаукомы включают медикаментозную терапию (гипотензивные капли), лазерные вмешательства и хирургические операции. Выбор того или иного варианта определяется формой глаукомы, уровнем внутриглазного давления и сопутствующими факторами, такими как соматическая патология, аллергологический анамнез, комплаентность пациента.

    В повседневной практике зачастую выбор лечения идет по пути от медикаментозной терапии к хирургии. В большинстве случаев это оправдано, однако в ряде ситуаций лазерные вмешательства являются необходимым и неотъемлемым этапом лечения, иногда методом первого выбора. Надо сказать, что некоторые лазерные антиглаукомные операции до сих пор не имеют четко определенных показаний, однако этот факт нисколько не умаляет значения лазерной хирургии глаукомы.

    Цель автора – показать практикующим врачам место наиболее широко применяемых лазерных антиглаукомных операций в лечении глаукомы.

    Виды лазерных операций в лечении глаукомы

    Достаточно условно лазерные операции при глаукоме (из наиболее широко применяемых) можно подразделить на устраняющие претрабекулярное закрытие угла передней камеры (УПК), устраняющие трабекулярную блокаду, циклодеструктивные. Следует выделить также операции, «сопутствующие» непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) – лазерную десцеметогониопунктуру (ДГП) как второй этап после НГСЭ (В. И. Козлов, Д. А. Магарамов, Н. Н. Ерескин, 1990) и лазерную репозицию радужки как метод устранения блокады зоны НГСЭ корнем радужки.

    Операции, устраняющие претрабекулярное закрытие угла передней камеры

    Основной операцией этого типа является иридотомия (ИТ). Исторически иридотомия возникла как хирургическая операция в лечении закрытоугольной глаукомы еще в XIX в. По некоторым данным, сам Альбрехт фон Грефе перенес иридотомию (в том варианте более подходит термин «иридэктомия») на обоих глазах и был вынужден постоянно носить широкополую шляпу для защиты от света. На заре своей практики автору еще приходилось выполнять фильтрующую иридэктомию по Шайе, однако с широким внедрением лазеров в офтальмологическую практику в последние десятилетия XX в. на смену хирургической иридэктомии пришла лазерная процедура благодаря очевидным преимуществам последней.

    Как известно, закрытоугольная глаукома лечится первично хирургически. Лазерная ИТ является методом выбора в большинстве случаев, а именно в тех, где механизмом претрабекулярной блокады является функциональный зрачковый блок, поскольку ИТ очень эффективно его устраняет. Однако существуют и другие механизмы претрабекулярной блокады, такие как синдром плоской радужки (plateau iris), «ползучая» блокада, «злокачественная глаукома» (витреохрусталиковый блок) (рис. 1).

    В основе синдрома плоской радужки лежит переднее прикрепление корня радужки в сочетании с массивными цилиарными отростками. Интересно, что понимание этого механизма блокады УПК пришло лишь с появлением ультразвуковой биомикроскопии (C. J. Pavlin et al., 1991); ранее бытовало определение этого синдрома как ситуации, когда закрытый УПК не открывается после иридотомии. Сам термин «плоская радужка» указывает на отсутствие зрачкового блока, для которого характерен выпуклый профиль радужки (бомбаж).

     «Ползучий» механизм характеризуется постепенным сращением корня радужки с эндотелием роговицы, что приводит к органической блокаде УПК. Здесь также нет бомбажа, радужка скорее «провисает» от периферии к центру.

    Наконец, витреохрусталиковый блок является самым грозным вариантом закрытоугольной глаукомы, за что и получил название «злокачественная глаукома». Развивается, как правило, после фильтрующей хирургии глаукомы, когда в результате неправильной циркуляции внутриглазной жидкости (в полость стекловидного тела) происходит смещение стекловидного тела и иридохрусталиковой диафрагмы вперед, ущемление хрусталика в кольце цилиарного тела, и развивается клиника перманентного острого приступа с экстремально высокими значениями ВГД. Возможно развитие подобной ситуации и после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ, тогда это называется витрео-ИОЛ-зрачковый блок. В отличие от «злокачественной глаукомы» на факичном глазу, витрео-ИОЛ-зрачковый блок является показанием к лазерной ИТ, но в расширенном варианте: необходимо сформировать отверстие не только в радужке, но и в листках капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембране – иридо-капсуло-гиалоидотомия (Е. Л. Сорокин и соавт., 1994) – рис. 2. К сожалению, клиническая практика показывает, что данная процедура дает существенный эффект при выполнении в первые двое суток. Критерием качественно выполненной операции может служить выпадение через сформированное отверстие небольшой грыжи стекловидного тела. Во многих случаях после иридо-капсуло-гиалоидотомии требуется выполнение хирургической витрэктомии с дренированием патологической полости (или полостей) в стекловидном теле или ретрогиалоидном пространстве.

    Вопросы дифференциальной диагностики различных механизмов блокады УПК не входят в проблематику данной статьи, однако следует сделать вывод, что лазерная ИТ является патогенетически ориентированным методом лечения исключительно функционального зрачкового блока.

    Помимо первичной закрытоугольной глаукомы с функциональным зрачковым блоком, существуют и другие показания к лазерной ИТ.

    Прежде всего следует упомянуть ИТ с профилактической целью. Она показана на парном глазу при остром или подострых приступах глаукомы. Однако функциональный зрачковый блок может существовать и как самостоятельное состояние, без клинических проявлений. Следует ли проводить профилактическую ИТ в данной ситуации? Единой точки зрения по этому вопросу нет. Наши коллеги в Азии рекомендуют проводить; есть другое мнение – проводить ИТ только при наличии жалоб (клинических проявлений). Но при наличии жалоб уже правомерен диагноз «закрытоугольная глаукома», то есть показания к ИТ однозначно есть. В соответствии с постулатом «легче предотвратить, чем лечить» и на основании личного клинического опыта автор склоняется к тому, что функциональный зрачковый блок, даже в отсутствие клинических проявлений, является показанием к профилактической ИТ. При этом функциональный зрачковый блок должен быть подтвержден гониоскопией с пробой Форбса.

    Еще одно показание к ИТ – это сращение зрачка с бомбажем радужки, приведшее или грозящее привести к блокаде УПК и повышению ВГД (рис. 3).

    Механизмом возникновения бомбажа здесь также служит зрачковый блок, только уже не функциональный, а органический, причем эта ситуация может возникать как на факичном, так и на артифакичном (рис. 3 б) глазу. Следовательно, и способ лечения тот же – иридотомия. Причиной сращения является, как правило, воспалительный процесс (передний увеит), отсюда возникает ряд особенностей лечения. Во-первых, требуется активная противовоспалительная терапия до и после ИТ. Во-вторых, после того как корень радужки прилегает к углу передней камеры, там также очень быстро возникает органическая блокада, поэтому ИТ должна выполняться незамедлительно. Наконец, только в этой ситуации ИТ может «зарастать», точнее, блокироваться фибринозным экссудатом, поэтому целесообразно формировать несколько иридотомических отверстий; зачастую приходится «вскрывать» их повторно.

     Синдром пигментной дисперсии – еще одно нечастое показание к ИТ. Точные причины и механизмы развития данного состояния до сих пор не изучены. Принято считать, что в основе лежит так называемый обратный зрачковый блок, то есть гипотетически давление в передней камере глаза (по крайней мере периодически) выше, чем в задней камере, в результате чего радужка приобретает обратный профиль и «ложится» на переднюю капсулу хрусталика. Чтобы прервать этот патогенетический механизм, необходимо уравновесить давление в передней и задней камерах, то есть выполнить ИТ (рис. 4).

    Итак, основными показаниями к лазерной иридотомии являются:

    – закрытоугольная глаукома с блокадой УПК вследствие функционального зрачкового блока (обычно с острыми или подострыми приступами);

    – профилактика острого приступа глаукомы: парные глаза при приступах, функциональный зрачковый блок без клинических проявлений;

    – витрео-ИОЛ-зрачковый блок;

    – сращение зрачка с бомбажем радужки;

    – синдром пигментной дисперсии в стадии клинической манифестации.

    Кроме ИТ, для устранения претрабекулярной блокады УПК используется другая лазерная операция – гониопластика (ГПЛ) (М. М. Краснов, 1977).

    Суть ее заключается в нанесении ряда коагулятов вдоль корня радужки с использованием гониолинзы (рис. 5).

    В различных вариантах протяженность обрабатываемого сектора составляет от 90 до 360 градусов. В результате корень радужки уплощается, и УПК становится шире (рис. 6).

    Но когда же применять ГПЛ? Как мы выяснили, ИТ эффективна исключительно для ликвидации зрачкового блока. А вот при синдроме плоской радужки показана гониопластика. На рис. 6 представлен как раз такой случай. Возможно применение ГПЛ и в других ситуациях, например, при наличии единичных гониосинехий, что можно трактовать как раннюю стадию развития «ползучего» закрытия УПК.

    Поскольку различные механизмы претрабекулярной блокады УПК могут сочетаться в одном и том же глазу, в ряде случаев целесообразно совместное применение ИТ и ГПЛ. По наблюдениям автора, за непродолжительный период времени на 142 иридотомии пришлось 95 операций, сочетающих иридотомию и гониопластику, и лишь 21 гониопластика в чистом виде. Следует отметить, что ни ИТ, ни ГПЛ, ни их сочетание не показаны при сформировавшейся обширной органической блокаде УПК.

    Таким образом, выбор лазерных операций, направленных на устранение претрабекулярной блокады УПК, определяется механизмом развития блокады. Зрачковый блок любого происхождения, в том числе «обратный» при синдроме пигментной дисперсии, является показанием к ИТ. В более редких случаях с иными механизмами блокады УПК показана ГПЛ. При сочетании зрачкового блока с другими механизмами возможно сочетанное применение ИТ и ГПЛ.

    

    Сведения об авторе

    Стренёв Николай Валентинович, к.м.н., научный сотрудник, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», E-mail: nstrenev@gmail.com

    

    Information about the author

    Strenev Nikolay Valentinovich, Cand. Sci. (Med), researcher, ophthalmologist, Laser Surgery Dept., IRTC Eye Microsurgery Ekaterinburg Center, E-mail: nstrenev@gmail.com

    


Страница источника: 45-48

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46687
Просмотров: 157




Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek