Рис. 1. Накван – единственный в мире оригинальный препарат бромфенака с уникальными свойствами для лечения офтальмологической патологии.
Рис. 2. Противовоспалительный эффект Наквана (бромфенака) достигается с меньшей концентрацией действующего вещества.
В офтальмологии НПВС используются с 1988 года, когда FDA впервые одобрила флурбипрофен для лечения воспалительных заболеваний глаз. Первые НПВС достаточно часто вызывали кератопатию, а их побочные эффекты усугублялись использованием консервантов и дженериков. Однако с тех пор прошло уже более 30 лет, и новые НПВС стали гораздо более эффективными и безопасными, чем их предшественники.
Татьяна Анатольевна Морозова, к.м.н., заведующая офтальмологическим отделением международного медицинского центра «Моситалмед» (Москва), в рамках всероссийской конференции «Воспаление глаза», состоявшейся в октябре 2021 года, сообщила об особенностях применения НПВС в хирургии катаракты. Она отметила, что стероидные и нестероидные противовоспалительные средства давно являются «золотым стандартом» в контроле неспецифического послеоперационного воспаления. Хирургическая травма запускает каскад арахидоновой кислоты, которая образуется из фосфолипидов клеточных мембран. Арахидоновая кислота под воздействием ферментов липооксигеназы и циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 превращается в простагландины, лейкотриены и тромбоксан, которые и становятся главными «участниками» воспаления. Глазные НПВС – это в основном неселективные ингибиторы ЦОГ 1 и ЦОГ 2. За счет блокирования ферментов, они останавливают каскад воспалительных реакций.
Рис. 3. Бромфенак после однократной инстилляции длительно и в высоких концентрациях определяется в ретинохориоидальных тканях.
Рис. 4. Бромфенак более эффективен, чем стероиды в отношении влияния на толщину сетчатки и степень опалесценции влаги передней камеры после операции.
Основные задачи терапии НПВС в хирургии катаракты:
• профилактика и лечение КМО;
• профилактика и лечение послеоперационного воспаления;
• предотвращение миоза в ходе операции, особенно при фемтолазерном сопровождении, при синдроме floppy-iris, при псевдоэксфолиативном синдроме;
• уменьшение болевого синдрома и дискомфорта в глазу;
• профилактика вторичной катаракты.
Риск развития КМО после факоэмульсификации катаракты в настоящее время не столь высок, как раньше. Это связано прежде всего с изменением техники хирургического вмешательства. Тем не менее, ряд пациентов остается в группе риска по развитию КМО: это пациенты с сахарным диабетом, интраоперационными осложнениями (разрыв задней капсулы или манипуляции на радужке), с определенной расовой принадлежностью (афроамериканцы) и т.д. Пик развития КМО приходится на 4-6-ю неделю после операции. Именно поэтому инстилляции НПВС рекомендуется не отменять до истечения этого срока.
НПВС важны и для профилактики интраоперационного синдрома атоничной радужки (floppy-iris). Этот синдром характеризуется дряблостью стромы радужной оболочки, выпадением радужки через разрезы и прогрессивным сужением зрачка во время операции. Он повышает риск осложнений на 77% – риск разрыва задней капсулы, выпадения стекловидного тела, травмы радужки. Синдром атоничной радужки могут спровоцировать или усугубить некоторые лекарственные препараты, в том числе препараты для лечения гиперплазии предстательной железы, антидепрессанты, антиглаукомные препараты. Хирургическое лечение катаракты при этом рекомендуется проводить как можно раньше; во время операции использовать когезивные вискоэластики, ирис-ретракторы, уменьшить гидродинамические показатели. Чтобы уменьшить выраженность атонии радужки рекомендуется по возможности отменить провоцирующие его препараты и обязательно использовать НПВС в предоперационном периоде.
Последней новинкой среди НПВС в Российской Федерации стал оригинальный бромфенак 0.09% (Накван). Накван – это инновационная разработка японской фармацевтической компании Senju. Это единственный в мире оригинальный препарат бромфенака для лечения глаз (рис. 1). Накван выпускается в Японии с 2000 года, а в России он появился в 2017 году.
Добавление брома придало молекулам лекарства важные характеристики, которые выгодно отличают бромфенак от других НПВС. Бром повышает липофильность препарата и облегчает его проникновение через клеточные мембраны различных тканей. Кроме того, бром способствует более активному ингибированию ЦОГ-2 и усиливает противовоспалительные свойства препарата.
Накван отличается целым рядом уникальных особенностей. Во-первых, концентрация действующего вещества в Накване минимальная (Kida T et al, 2014). Эффективность препарата при этом не становится меньше, а вероятность раздражающего действия снижается (рис. 2). Во-вторых, препарат применяется всего 1-2 раза в сутки, что увеличивает комплаенс и делает лечение более комфортным. Даже после однократного применения достигается высокая концентрация лекарства в сосудистой оболочке и сетчатке глаза (Kida T et al, 2014) (рис. 3). При сравнении бромфенака со стероидами оказалось, что бромфенак имеет приоритет в отношении влияния на толщину сетчатки и степень опалесценции влаги передней камеры после операции (Endo N et al, 2010) (рис. 4). Накван можно использовать для подготовки к операции пациентов с увеитом в анамнезе – как экзогенным, так и эндогенным. Еще одно колоссальное преимущество Наквана – низкая концентрация консерванта по сравнению с другими НПВС (рис. 5).
По оригинальному бромфенаку проводилось длительное исследование постмаркетинговых данных. По его результатам нежелательные явления на фоне применения препарата наблюдались лишь в 56 из 3420 клинических случаев (1.4%). Крайне низкий процент нежелательных явлений дал возможность расширить возрастные ограничения к применению этого препарата и увеличить возможный срок его использования. Сегодня Накван разрешен к применению в Японии с 0 лет; в России он пока официально разрешен с 18 лет, но ожидается, что в скором времени возрастные ограничения будут сняты.
«Накван можно рекомендовать для периоперационного ведения пациентов с катарактой, – подытожила свое выступление Татьяна Анатольевна. – В фокусе внимания остаются пациенты с катарактой из группы риска: особенно важны НПВС при диабете, увеите, глаукоме, псевдоэксфолиативном синдроме, миопии, патологии роговицы, заболеваниях сетчатки (тромбоз вен, пигментный ретинит, макулярный отек, эпиретинальный фиброз, возрастная макулярная дегенерация), заболеваниях глазной поверхности, аденоме предстательной железы, ревматоидном артрите».
Материал подготовила к.м.н., врач-офтальмохирург, Михайлова Т.Н.
