Куликова И.Л.
Охрана здоровья детей относится к приоритетным направлениям здравоохранения Российской Федерации. На сегодняшний день распространенность различных видов аномалий рефракции в детском возрасте с сопутствующими рефракционными проблемами – нарушением бинокулярного зрения, косоглазием, амблиопией, астенопическими жалобами – довольно высока.
Амблиопия остается одной из серьезных и актуальных проблем здравоохранения и наиболее частой причиной одностороннего нарушения зрения у детей во всем мире.
Анизометропическая амблиопия имеет большое значение с клинической точки зрения. Показатели распространенности амблиопии во многом зависят от критериев оценки и популяции, в которой проводился анализ. При развитом здравоохранении в ряде стран мира амблиопия до 70% случаев обнаруживается при подготовке ребенка в школу – в 6–7-летнем возрасте, а иногда и позже.
В половине или двух третях случаев амблиопия сочетается в анизометропией, в половине случаев – с косоглазием.
Дети с гиперметропией требуют особого внимания, так как не могут успешно справиться с фокусировкой рассматриваемых объектов с любого расстояния.
С увеличением анизотропии успех традиционного лечения амблиопии снижается и при высокой степени анизометропии бинокулярные функции невозможны.
В настоящее время пересматриваются подходы к выполнению кераторефракционных операций у детей, потому что для некоторых это эффективный способ повлиять на улучшение результатов лечения амблиопии и единственный выход избежать слабовидения.
За последние 10 лет появилось много обзоров, посвященных отдаленным 15–20-летним результатам кераторефракционных операций у взрослых. В отличие от взрослых, которые по тем или иным причинам хотят избавиться от очков, рефракционная хирургия у детей ставит перед собой совсем другие задачи и цели.
Для исследования отдаленных результатов кераторефракционных операций у детей был проведен научный метаанализ зарубежных публикаций с 1995 г. (когда была выполнена первая эксимерлазерная операция методом ФРК у детей). Анализ показал статистически значимое увеличение остроты зрения с коррекцией и без коррекции и отсутствие серьезных осложнений.
В ряде монографий, посвященных исследованиям в области рефракционной хирургии, в разделе о рефракционной хирургии у детей указывается, что несмотря на многочисленные исследования по применению операций (ФРК, ЛАЗИК, ЛАСЕК) у детей с анизометропией, ее выполнение – вопрос спорный, находящийся в стадии исследования. Ограниченный зрительный эффект и отсутствие бинокулярного зрения в отдельных публикациях объясняется выполнением вмешательства не в сенситивном периоде развития (после 8 лет).
Рефракционно-лазерные операции у детей возможны в том случае, когда традиционное терапевтическое лечение неэффективно и исчерпаны все возможности функциональной коррекции. Крайне важен в детской хирургии командный подход – успех лечения зависит от всех, кто принимает участие в операции и лечении.
Цель рефракционно-лазерных операций у детей – создание рефракционного баланса с ведущим парным глазом с последующим восстановлением зрительных и бинокулярных функций на фоне консервативного лечения. При выполнении операций необходимо соблюдать основные правила и стандарты рефракционной хирургии.
Хирургические методы, стратегии, цели и оперативное лечение, используемые для рефракционной хирургии у взрослых, требуют ключевых модификаций для детей.
Задача врача в поликлинике – вовремя отреагировать на неэффективность традиционного лечения и отправить ребенка в специализированную клинику на консультацию к рефракционному хирургу. Задача рефракционного хирурга – дать исчерпывающую информацию родителям о местном статусе, целях и возможных рисках оперативного вмешательства. Задача родителей – принять решение.
При выполнении рефракционных операций у детей очень важно соблюдение законодательной базы, на основании которой осуществляются диагностическое обследование и лечение.
Используемые технологии должны быть разработаны для детей и разрешены к применению.
В руководстве по эксплуатации к отечественной эксимерной лазерной системе «Микроскан Визум» 1100 Гц (ООО «Оптосистемы», Троицк) имеется разрешение на выполнение рефракционно-лазерных операций по медицинским показаниям до 18 лет.
При оформлении на операцию родитель (или законный представитель ребенка) подписывает информированное добровольное согласие на оперативное лечение и анестезиологическое пособие.
Родитель, сопровождающий ребенка на операцию, имеет право на оформление листка нетрудоспособности.
Необходимость создания комфортных условий для работы хирурга во время операции и обеспечение защиты ребенка от операционного стресса требуют участия анестезиолога.
ФемтоЛАЗИК проводится в два этапа: на I этапе происходит формирование роговичного клапана, затем II этапом производится абляция стромы.
Целевая рефракция направлена на выравнивание рефракционного баланса с ведущим глазом.
Рефракционная хирургия имеет на сегодня достаточную базу для эффективного и безопасного проведения у детей по медицинским показаниям, но нуждается в более масштабных клинических исследованиях для разработки клинических рекомендаций по ее применению в детской практике.
Куликова Ирина Леонидовна, заместитель директора по лечебной работе Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доктор медицинских наук, Заслуженный врач Российской Федерации
