Определение целей медицинских организаций в условиях рынка услуг

    

    «Cистема будет эффективной, если она способствует достижению максимального результата, определяющего цель управления, при минимально необходимом и достаточном расходе всех ресурсов, с учетом оптимального менеджмента. Без цели не может быть системы». Приведенный тезис известного американского специалиста в области статистики, создателя Американского общества по контролю каче­ства Э. Деминга содержит основополагающее условие современного эффективного управления в здравоохранении, в формировании которой значительную роль играет определение цели медицинской организации (МО).

    Если рассматривать цель как «конечный результат, на который преднамеренно направлен процесс», то при анализе имеющихся в открытом доступе формулировок цели применительно к медицинским организациям (МО), становится очевидным, что в значительной степени они ориентированы на процесс, а не на конкретный результат, хотя общеизвестно, что процесс определяется задачами.

    Не вовлекаясь в полемику относительно исчерпывающей право­мерности этих формулировок, полагаем, вопрос конкретизации формулировки цели для МО является чрезвычайно важным для ее менеджмента и организации работы.

    Федеральный закон от 21.11.2011 № 323­ФЗ (ред. от 27.12.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» создает фундамент для реализации главной цели деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации, как и всей системы отечественного здравоохранения – обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

    При всей очевидности и безусловности всеобъемлющего характера указанной цели для организации работы клиники, разработки системы ее эффективного менеджмента, основанного на оптимальном соотношении организационно-­распорядительных, экономико-­математических и социально-­психологических методов управления, в условиях рыночной экономики, как было уже сказано, необходима конкретизация и переоценка основных понятий и определений.

    Проблема совершенствования управления медицинскими учреж­дениями является актуальной для общей мировой системы здраво­охранения.

    Тезис, сформулированный еще в 1980 году Джеффом Голдсмитом, известным американским специалистом по эффективному управлению в системе здравоохранения, сегодня сохраняет свою злободневность: «Ресурсы недостаточны, конкуренция жесткая, государственное управление и сбалансированный бюджет все более трудносовместимы друг с другом. Это не автомобильная и не нефтедобывающая промышленность, но это индустрия здравоохранения, и менеджеры больниц сталкиваются с теми же самыми проблемами. Для того чтобы выжить на рын­ке здравоохранения, они должны использовать доказанные методы маркетинга от бизнеса».

    Комплексное сочетание рыночных рычагов и механизмов государ­ственного регулирования способствует возникновению рыночной среды и конкурентных отношений. Конкуренция и свобода выбора – стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, защиты прав пациентов и медицинских работников.

    В целях прогнозирования и планирования деятельности меди­цинской организации необходима разработка ключевых показателей и критериев эффективности ее работы.

    Рассмотрим основные факторы, являющиеся обязательным или способствующим условием для достижения цели.

    Производительность труда. Производительность труда зависит боль­шей частью от системы, в которой работает человек, а не от самого работника. Предположим, х – это вклад какого-­то лица, (xy) – влияние системы на его производительность труда. Допустим, у нас есть чис­ло, описывающее фактическую производительность труда, скажем, восемьсот операций в год. Тогда: x+(xy)=800. Требуется определить х. В одном уравнении два неизвестных. В школьном учебнике матема­тики содержится исчерпывающий ответ, что решить это уравнение невозможно. Тем не менее люди, использующие систему поощрений по заслугам, думают, что они нашли х. Они игнорируют второй член – (xу), который доминирует в уравнении. Данный тезис находит широкое подтверждение, в том числе и российскими исследователями.

    В частности, на основании опыта работы Ставропольской много­профильной больницы было показано, что отклонения качества медицинской помощи от заявленных стандартов в 15% обусловлены работой персонала, в 2% – дефектами структуры, а в 83% – несовершен­ной организацией лечебно-­диагностического процесса.

    Специалисты Стэндфордского университета считают, что для увели­чения производительности клиники необходимо провести следующие инжиниринговые мероприятия: оценку потоков пациентов, улучшение координации сервиса, реорганизацию штата и функциональных обязанностей, создание и поддержание изменений культуры обслужи­вания.

    Интересную, столь же глубокую по содержанию, сколько простую по форме, формулировку предложил Э. Годратт (2014). Производительность – это действие, направленное на приближение организации (клиники) к достижению цели. Действие, приближающее организацию к достиже­нию ее цели, является производительным. Действие, не приближающее к достижению ее цели, не является производительным. Таким образом, «производительность» не имеет смысла, если не определена четкая цель.

    Система материального поощрения, безусловно, является важным инструментом в эффективном менеджменте. Однако эта опция должна быть погружена в программу непрерывного развития организации, она не должна быть для работника самоцелью.

    Э. Деминг полагает, что оплата труда на основе целевых показателей делает акцент на достижении определенного уровня, на поощрении, а не на работе. Поощрительная оплата труда сосредоточивает внимание на цифрах и отвлекает от понимания цели. Команды, подразделения работают как отдельные центры прибыли и не стремятся оптимизировать всю организацию.

    Поощрительная система является эффективным и созидательным инструментом в том случае, если она объединена с системой оценки качества, технологического уровня, профессионализма. Подобная многокомпонентная система, в которой все критерии взаимосвязаны и выстроены в единый вектор непрерывного развития, создана в МНТК «Микрохирургия глаза». Ее основы и философия были определены академиком С. Н. Фёдоровым. Сегодня эти традиции находят дальнейшее развитие и отвечают вызовам времени.

    Можно ли рассматривать качество работы как главную цель? Можно безошибочно утверждать, что, если результат труда работника не является качественным продуктом, тогда все, что организация получает на выходе – это дорогостоящие высокотехнологические ошибки. С другой стороны, если бы качество действительно являлось целью, как тогда могло случиться, что целый ряд известных фирм, сохраняя высочайший уровень качества своей продукции тем не менее оказывались на волосок от банкротства? Опуская излишнюю детализацию, сформулируем основной вывод экспертов – качество не может само по себе обеспечивать развитие, только в сочетании с высокой эффективностью. Очевидно поэтому в программе реформирования отечественного здравоохранения повышение качества и эффективности медицинской помощи объединены в одну общую задачу.

    В международной практике под качеством медицинской помощи понимают совокупность свойств и характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, а также современному уровню медицинской науки и технологии.

    Требования к управлению качеством на международном уровне определены стандартами серии ИСО 9000 (Приказ Министерства промышленности и торговли Российской Федерации (Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии) от 22 декабря 2011 года № 1574­-ст «О введении в действие межгосударственного стандарта»), которые положили начало процедурам разработки, внедрения и сертификации систем качества. В результате этого возникло самостоятельное направление менеджмента – менеджмент эффектив­ности и качества.

    В современных условиях одной из основных предпосылок дости­жения высокого качества медицинской помощи является системный подход к формированию и реализации конкурентной стратегии организации здравоохранения. В рамках этого подхода деятельность всех функциональных подразделений МО должна быть нацелена на достижение высоких показателей качества медицинской помощи, а система управления качеством должна охватывать все сферы деятельности. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко в ходе визита в региональное учреждение здравоохранения подчеркнул:

    «Медицинские организации должны внедрять систему менеджмента качества оказания медицинских услуг. Больница … имеет сертификаты качества и безопасности оказания медицинской помощи. Медицинские организации, которые осуществляют внутренний контроль, должны внедрять подобные практики – профилактика осложнений при лечении, разбор инцидентов, так называемый «инцидент-менеджмент». Это влияет на скорость и результаты лечения, и в конечном итоге выигрывают и врачи, и пациенты», – резюмировал Михаил Мурашко.

    В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова на протяже­нии многих лет проблема качества лечебной работы остается в фокусе повышенного внимания. На сегодняшний день приоритетной разработкой МНТК «МГ» является система индикаторов качества медицинской помощи, направленная на постоянное повышение количественно-­качественных показателей лечебной деятельности, удовлетворения потребностей современного пациента в получении высококачественных медицинских услуг.

    Методологическая последовательность изложения факторов, влияющих на эффективность лечебной деятельности МО, определяет необходимость оценки роли высоких технологий. Существующие вопросы организационного регламента, финансирования высоко­технологичной медицинской помощи (ВМП) в данном разделе не затрагиваются, т. к. представляют собой тему для отдельного аналити­ческого исследования.

    Высокотехнологичная медицинская помощь, выполняемая с исполь­зованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, высококвалифициро­ванными медицинскими кадрами – базовое условие обеспечения эффективности работы МО. Следовательно, внедрение высоких технологий (дорогостоящего медицинского оборудования, наукоемких методик диагностики и лечения, информационных систем и т.д.) само по себе не будет иметь ценности, если не обеспечивает рост эффективности, повышение доступности медицинской помощи, снижение сроков лечения, высокий уровень реабилитации и др.

    Этап высокотехнологической помощи создает условия по обеспече­нию доступности населению медицинской помощи, в рамках которой применяются инновационные, в том числе разработанные и ранее не применявшиеся методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

    Следствием недостаточного уровня развития высокотехнологичной медицинской помощи в МО являются завышенная потребность в коечном фонде, высокие показатели непрофильной госпитализации, завышенные сроки пребывания больного в стационаре, высокая частота переводов больных из одного лечебного учреждения в другое, что в сочетании с недостаточно эффективной работой самих стационаров препятствует росту доступности медицинской помощи.

    В настоящее время можно говорить о том, что основные элементы национальной системы ВМП практически закончили свое формирование. Развитие материальной базы МО, участвующих в выполнении госзадания, подключение ведомственной и негосударственной медицины к их выполнению, укрепление амбулаторного звена подготовки больных к ВМП, подготовка высококвалифицированных медицинских кадров – все это дает возможность обеспечить более высокую степень удовлетворения потребности населения в ВМП.

    Решению задач в этом направлении будет также способствовать развитие и теоретических исследований, а также совершенствование основных звеньев организационно­-экономического механизма при оказании ВМП гражданам России.

    В отчетном докладе министерства здравоохранения РФ на расширен­ной коллегии в 2017 году было отмечено, что созданная в 2014 году новая организационная модель, предусматривающая поэтапное погружение методов ВМП в систему обязательного медицинского стра­хования (ОМС) на практике доказала свою эффективность и позволила существенным образом увеличить объемы и доступность ВМП.

    Эффективность – более емкое понятие, которое характеризует эффект и показывает, как использовались все ресурсы при данных методах, способах, мероприятиях, вмешательствах и каков получен результат. В здравоохранении различают 3 вида эффективности: социальную, медицинскую и экономическую.

    Социальная эффективность заключается в повышении общественной роли здравоохранения, связанной непосредственно с повышением уровня здоровья и качества медицинской помощи, а выражается конкретно в снижении негативных показателей здоровья населения (заболеваемости, инвалидности, смертности) и повышении позитивных (физического развития, рождаемости, средней продолжительности жизни и др.).

    Медицинская эффективность заключается в оценке результативно­сти различных способов диагностики, лечебных процедур, различных мер профилактики. Она может выражаться через различные показатели качества и эффективности деятельности медицинских учреждений (сокращение средних сроков диагностики, средней длительности заболевания, пребывания больного в стационаре). О медицинской эффективности говорят и повышение процента благоприятных исходов заболеваний, снижение уровня инвалидизации и летальности, оптимальное использование коечного фонда, медицинского обо­рудования, трудовых и финансовых ресурсов. Оценка социальной и медицинской эффективности является для здравоохранения приоритетной.

    Проблему экономической эффективности можно рассматривать, во-­первых, с точки зрения влияния здравоохранения на рост производительности труда и национального дохода, а во­-вторых, с точки зрения повышения экономической эффективности использования средств в самом здравоохранении. Экономическая эффективность выражается в определении стоимости дополнительно произведенной продукции или суммы сэкономленных финансовых средств, а также в установлении экономического ущерба от повышения заболеваемости, инвалидности, преждевременной смерти и т. п. Она определяется как отношение результата (в стоимостных показателях) к затратам.

    Для оценки эффективности деятельности традиционно используемые индикаторы – средняя длительность пребывания пациента, хирургическая активность, занятость койки – не являются исчерпывающими и адекватными для управления медицинской организацией. Один из подходов по оценке эффективности заключается в сравнении имеющихся индикаторов деятельности с нормативными, с расчетом коэффициента их соотношения и комплексных индикаторов эффективности. Этот подход можно с успехом применять в пределах одного учреждения, однако при сравнительной оценке различных учрежде­ний, у которых нормативно­-плановые показатели могут быть различны, расчетные коэффициенты к нормативному уровню неприемлемы.

    Ряд авторов считает, что эффективность деятельности МО представляет собой «степень достижения установленных для данного учреждения целей при определенных затратах».

    Внедрение медицинских информационных систем открывает возможности для качественно нового уровня анализа эффективности ЛПУ на основе использования метода сверки данных (Data Envelopment Analysis, DEA) и анализа с применением стохастических таблиц производственных возможностей (Stochastic Frontier Analysis, SFA) для оценки эффективности деятельности ЛПУ.

    Рассмотренные отдельные системные критерии бизнес­управления клиники такие, как производительность труда, система материального поощрения, качество, эффективность, высокая технологичность (перечень можно продолжать) являются факторами, обеспечивающими базовые условия для перспективы и динамики развития МО.

    Разработка же сбалансированной системы показателей позволяет создать систему управления, с помощью которой руководство МО четко планирует стратегию развития и обеспечивает контроль достижения целей через ключевые показатели эффективности посредством обратной связи.

    Таким образом, в условиях государственной политики в сфере здраво­охранения, направленной на обеспечение доступности и качества медицинской помощи на основе оптимизации организации и повышения эффективности отрасли, возрастает роль и значимость конкретизации целей МО для обеспечения эффективного менеджмента и в конечном счете – выполнения миссии сохранения здоровья граждан.