Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Все видео...

Роль качества медицинских услуг в маркетинговой политике клиники


    

     Медицинский маркетинг – это организационно-­экономическая деятельность, направленная на достижение наиболее полного и качественного удовлетворения потребностей населения с получением при этом высоких экономических результатов.

    Качество медицинской помощи – обязанность медицинской организации, закрепленная в законодательстве Российской Федерации, обеспечиваемая, в том числе применением порядков оказания меди­цинской помощи и стандартов медицинской помощи, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, иным в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-­ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    Всеобщая декларация прав человека провозглашает право каждого человека на жизнь (статья 3). Обязательность установления такого жизненного уровня, который необходим для поддержания здоровья его самого и его семьи, и обеспечения в случае болезни, инвалидности или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам предусмотрена в статье 25 Всеобщей декларации прав человека и статье 11 Международного пакта об экономических, социаль­ных и культурных правах.

    Положения названных международных актов отражены и в Конституции Российской Федерации.

    Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи 2 и 7, часть 1 статьи 20, статья 41 Конституции Российской Федерации).

    С развитием положений Конституции Российской Федерации приняты соответствующие законодательные акты, направленные на защиту здоровья граждан и возмещение им вреда, причиненно­го увечьем или иным повреждением здоровья. Общие положения, регламентирующие условия, порядок, размер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, содержатся в Гражданском кодексе Российской Федерации (глава 59).

    Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, а также ст. 18 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323­-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323­-ФЗ). Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

    Качество товара (услуги) – это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетво­рять установленным или предполагаемым требованиям (международный стандарт ИСО 8401).

    Качество – совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности потребителя. При этом, учитывая значимость данного определения, в федеральном законе № 323­-ФЗ дано отдельное понятие качества медицинской услуги как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

    С учетом того, что дела по искам о возмещении вреда здоровью вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества и причинения вреда здоровью являются основными в общем объеме исковых дел по отношению к медицинским организациям, основные вопросы, касающиеся возмещения вреда здоровью в рамках граждан­ского законодательства, а также частные случаи такого возмещения регулируются Гражданским кодексом Российской Федерации (§ 2 гл. 59).

    Контроль качества медицинской деятельности представлен государственным контролем (Постановление правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»), ведомственным (Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и без­опасности медицинской деятельности») и внутренним контролем.

    Особую позицию занимает контроль качества медицинской деятельности, осуществляемой страховыми компаниями. С учетом того, что основная доля медицинских услуг сегодня оказывается за счет средств ОМС, данный вид контроля имеет доминирующее значение в системе организации медицинской помощи. Однако в связи с упомянутым дуализмом трактовки понятия качества в данном случае на­блюдается правовая коллизия: в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326­ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, экспертиза фактически сводится к оценке соблюдения (несоблюдения) нормативно­ правовых требований, регулирующих три аспекта медицинской помощи: своевременность, правильность и достигнутый результат, тем не менее п. 21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.201№ 230, ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной медицинской помощи: договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядкам оказания медицинской помощи; стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Подобный порядок соотносится с федеральным законом о защите прав потребителей, где говорится, что исполнитель обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. Это относится как к медицинским услугам, оказываемым за счет средств Обязательного медицинского страхования, так и к платным медицинским услугам.

    Пункт 27 Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 г. Москва «Об утверждении Правил предостав­ления медицинскими организациями платных медицинских услуг» указывает, что «исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве – требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В случае, если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

    Таким образом, понятие качества медицинской помощи в российском правовом поле непосредственно описывается как частный случай в рамках гражданского законодательства и общее понятие в рамках законодательства об охране здоровья граждан. С учетом дуализма данного понятия в 2010 году было выпущено Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина». Дополнительно приказом МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи. На сегодняшний момент это единственный описательный документ, содержащий конкретизированные требования к качественным характеристикам медицин­ских услуг в Российской Федерации.

    Несмотря на отдельные недостатки, государственный, ведомственный и контроль со стороны страховых медицинских организаций достаточно четко прописан в существующей нормативно-­правовой базе. При этом 323­-й федеральный закон содержит отсылку на наличие внутреннего контроля качества медицинской деятельности, осуществляемого орга­нами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Требований к проведению, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти не издано, что дает широкое поле для нормотворчества как внутри субъектов Российской Федерации, так и внутри отдельных медицинских учреждений. Мобильность правовой базы всегда несет дополнительные юридические риски как для медицинских учреждений, так и для пациентов. По данным базы данных регионального законодательства, размещенных в открытом доступе в сети интернет, в 57 субъектах Российской Федерации орган управления здравоохранением издал типовые рекомендации об организации внутреннего контроля качества медицинской деятельности в отношении учреждаемых организаций.

    В МНТК «Микрохирургия глаза» генеральным директором утверж­дено положение о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, содержащее основные принципы функционирования данной службы в клинике. Система контроля качества медицинских услуг в Учреждении носит многоуровневый характер, включая в себя:

    • самоконтроль лечащего врача;

    • контроль и управление КМП со стороны заведующего отделением;

    • контроль и управления КМП со стороны заместителя директора по лечебной работе;

    • контроль и управления КМП со стороны врачебной комиссии.

    С целью оценки КМП в учреждении, а также сравнения качественных показателей в разные временные периоды, необходима количественная оценка качественных показателей путем расчета индикаторов качества.

    В учреждении разработаны и утверждены приказом генерального директора методики расчета индикаторов качества при оказании специализированной медицинской помощи (лечение) при следующих нозологических группах: катаракта, глаукома, эндовитреальные вмешательства, пластическая хирургия вспомогательного аппарата, рефракционные лазерные операции, кератопластика, склеропластика и другие. В премиальную часть системы оплаты труда врачей­-офтальмо­хирургов наряду с количеством выполненных операций и категорией их сложности заложены индикаторы технологического результата и качества ведения медицинской документации. При снижении индикато­ров величина оплаты за операцию уменьшается пропорционально степени снижения. Таким образом, материальная стимуляция каче­ства работы зависит не только от количественных, но и качественных показателей. Оценка медицинских услуг, оказанных при лечении пациента, позволяет стандартизировать медицинскую помощь, осмотр всех пациентов независимым врачом­экспертом исключает наличие ошибки на предыдущих этапах, позволяет существенно повысить качество медицинской помощи в организации в целом. Однако хирургическая помощь в стационаре является подчас основным, но не единственным этапом в системе мер по лечению, восстановлению и реабилитации функций органа зрения. Важно именно с первых этапов, с первого обращения пациента в клинику провести должный пакет диагностических исследований, выявить и максимально полно описать патологическое состояние, дать должные рекомендации.

    В структуре внутреннего контроля качества и безопасности медицин­ской деятельности Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», помимо утвержденных генеральным директором положений, внедрена методика оценки медицинских услуг, оказанных в амбулаторно­-поликлинических условиях. Внутренний контроль качества медицинской помощи осуществляется на трех уровнях:

    • первый уровень контроля – заведующий отделением Учреждения;

    • второй уровень контроля – клинико­экспертный кабинет Учреждения;

    • третий уровень контроля – заместитель директора по лечебной работе, директор Учреждения.

    Внутренний контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в Организации, независимо от источника финансирования, медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.

    Заведующий отделением обязан проводить оценку состояния здоровья всех пациентов, поступивших в отделение и выбывших из него. Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями в виде служебных записок ежемесячно заместителю руководителя по лечебной работе Учреждения для принятия управленческого решения.

    Заведующий клинико-­экспертным кабинетом осуществляет внутренний контроль качества медицинской помощи на втором уровне контроля в соответствии с приказом руководителя, должностной инструкцией и локальными нормативными актами Учреждения.

    Заведующий клинико­экспертным кабинетом проводит контроль не менее:

    • 100% экспертиз законченных случаев оказания специализирован­ной медицинской помощи: лазерного, хирургического, терапевти­ческого лечения с оформлением результатов в медицинской информационной системе клиники. Не подлежат экспертизе случаи, указанные в отдельном приказе директора Учреждения;

    • 5% экспертиз специализированной медицинской помощи в амбулаторно-­поликлинических условиях (диагностики) в течение месяца, с оформлением результатов в медицинской информационной системе клиники.

    Для оценки специализированной медицинской помощи в амбулаторно­-поликлинических условиях (диагностики) разработаны и внедрены в практику методики расчета индикаторов качества при оказании специализированной медицинской помощи (лечения) при следующих нозологических группах: катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, ВМД, стационарная миопия взрослых. Каждая методика содержит параметры клинического результата, характеристику эталона клинического результата, критерии отклонения от эталона клинического результата, максимальную оценку и снижение результата.

    Пример протокола оценки качества медицинских услуг по профилю «глаукома взрослых» в амбулаторно­поликлинических условиях (табл. 10).

    По всем принятым нозологиям методика оценки качества выяв­ляет следующие параметры клинического результата: полнота сбора анамнеза, выполнение необходимых диагностических исследований, диагноз, этапность, назначение необходимых рекомендаций, оформление медицинской документации с выставлением максимальной оценки в 30 баллов.

    Качество медицинской помощи – многогранное понятие, которое объективно характеризуется клиникой: достижение запланированного клинического результата, который может быть фактически измеренным (острота зрения, стабилизация внутриглазного давления, анатомическое прилегание сетчатки, уменьшение макулярного отека и т.д.), со стороны пациента это субъективное понятие, характеризующееся уровнем удовлетворенности и степенью достижения запланированного резуль­тата. Фактически это результат соотношения ожидаемого результата и полученной медицинской услуги, т. е. удовлетворенность пациентов зависит от ряда субъективных ощущений и объективных факто­ров. Согласно результатам отечественных исследователей (Куницкая С.В., Кокорин В.Г., Куковякин С.А.), на оценку качества медицинской помощи чаще всего влияют его собственные представления о том, какую медицинскую услугу он должен получить. Данные представления формируются на основании жизненного опыта, содержащего получен­ное образование, интерес к медицинской тематике, перенесенные заболевания, наличие лечения, в т. ч. в данной клинике, ранее.

     Влияние на оценку качества медицинских услуг имеет окружение пациента, особенно если человек легко поддается внушениям. Более высокие требования в качеству медицинской помощи предъявляют пациенты, получающие медицинские услуги на платной основе: так, при анкетировании пациентов в Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» при одинаковом питании, состоянии па­лат, объективных показателях результата лечения (острота зрения без коррекции, при хирургическом лечении катаракты равнялась 1,0 при условии отсутствия сопутствующей патологии органа зрения), при репрезентативной выборке в 250 человек оценка питания была на 27% ниже у пациентов, получавших лечение на платной основе по отношению к оценке, поставленной пациентами, получающими услуги за счет средств ОМС, состояние палат – на 18%. Оценку каче­ства лечения группы пациентов, получавших лечение платно, оценили на 9% ниже, нежели группа, получавшая лечение за счет государственного источника финансирования. Внимание группы «платных пациентов» привлекает уровень сервисного обслуживания, который предлагают медицинские организации, престиж организации, который складывается из квалификации персонала, времени пребывания на рынке медицин­ских услуг, круга обслуживаемых пациентов.

    Первым уровнем оценки удовлетворенности пациентов является анкетирование. Данный механизм позволяет решить общие задачи по оценке уровня питания, охраны, сервиса, скорости.

    Индивидуализированная оценка строится на механизме обратной связи, с помощью чего выявляется степень удовлетворенности медицинскими услугами клиники. Автообзвон может проводиться большими или малыми выборками в зависимости от поставленной задачи.

    Примером оценки удовлетворенности большой выборки может служить результаты автообзвона всех пациентов, получивших меди­цинские услуги в 2018 году, совершенном в период с января по февраль 2019 года. Итоговая сводная таблица показала следующие результаты: средняя оценка удовлетворенности составила 4,1 из 5, при этом четких закономерностей между услугой, конечным состоянием и финансовым источником не выявлено.

    Примером узкого обзвона может служить исследование, направленное на субъективное восприятие качества жизни пациентами, получившими медицинские услуги: удаление катаракты с коррекцией роговичного астигматизма как часть исследования оптимального метода коррекции астигматизма.

    Целью данного исследования было сравнительное исследование эффективности двух методов хирургической коррекции астигматизма при хирургическом лечении катаракты: имплантация торической ИОЛ и формирования роговичных аркуат с использованием фемтосекундного лазера. Объектом исследования послужили все пациенты с астигматиз­мом, проходившие хирургическое лечение в МНТК «Микрохирургия глаза» с применением одного из указанных методов. Исследованием охвачено всего 157 человек. Из них 131 пациент прооперирован с при­менением метода АРКУАТАи 26 – ТОРИКА). Данные о каждом пациенте были занесены в электронную базу данных, содержащую связанные данные. Эти данные представляют количественную или качественную стандартизированную характеристику:

    • предоперационное состояние пациентов;

    • данные о методе операции;

    • данные о состоянии остроты зрения без коррекции пациентов через 1 месяц после проведенного лечения;

    • данные о качестве жизни пациентов после операции, собранные методом интервьюирования по опроснику VFQ-25 (National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire – 25).

    Оценка результатов опроса по VFQ-25включала анализ информации о качестве жизни пациентов по следующим шкалам оценки:

    • Общее состояние здоровья

    • Общая оценка зрения

    • Глазная боль

    • Зрительные функции вблизи

    • Зрительные функции вдали

    • Социальное функционирование

    • Психическое здоровье

    • Ролевые трудности

    • Зависимость от посторонней помощи

    • Вождение автомобиля

    • Цветовое зрение

    • Периферическое зрение.

    Сравнительная характеристика методов коррекции астигматизма с позиции социальной эффективности проводилась с использованием анкетирования пациентов операторами контакт­центра с применением опросника National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire – 25 (VFQ-25).

    В таблице 11 приведены данные о значениях шкал опросника VFQ-25 среди пациентов (табл. 11).

    Результатом исследования стало выявление статистически значимых различий между методами коррекции астигматизма при существенных экономических различиях. С точки зрения организации оценки обратной связи по удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, эффективности проводимых организационных и лечебных мероприятий остается спорным вопрос о методологии подобной оценки. По нашему мнению, единой, унифицированной методики, пригодной к использованию на больших выборках без применения существенных затрат на данный момент не существует. Данная методика показала

    Таким образом, на сегодняшний день в маркетинговой политике клиники возможно применение только объективных критериев качества медицинской помощи: как прописанные в законодательстве, так и внутренние, разработанные в медицинском учреждении.

    Далее рассмотрим, каким образом качество предоставляемой меди­цинской помощи отражается на политике ценообразования клиники. Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 г. Москва «Об утверждении Правил предоставления меди­цинскими организациями платных медицинских услуг» определяет обязанность медицинской организации к объективному ценообразованию. Статья 19 гласит, что на предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора. При этом порядок ценообразования не утвержден. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1631н «Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации» ограничивает рентабельность 20%, не описывая методологию подсчета методики определения себестоимости.

    Не имея собственного механизма, медицинские организации используют стандартные схемы ценообразования, когда на итоговую цену медицинской услуги влияют в разной степени: потребители, аналогичные клиники, внутренние особенности учреждения (рис. 29).

    При этом существует 4 метода ценообразования:

    Метод 1: «себестоимость» + прибыль. Является основным, но при своей простоте содержит сложности в определении себестоимости, особенно при увеличении количества услуг в клинике;

    Метод 2: ориентация на цены конкурентов;

    Метод 3: доля общей прибыли от каждого клиента. Возможно для моноклиники, владеющей потоком, выполняющей сходный ряд услуг. В офтальмологии такое возможно для ряда клиник, специализирую­щихся исключительно на лазерной коррекции зрения методом LASIK. Применение одинаковой технологии диагностики, лечения, стандар­тизация и оптимизация внутренних процессов привели к появлению «медицинского лоукоста», по аналогии с авиаперевозчиками, когда клиники за счет эффективного менеджмента и увеличения общего потока могут снизить цену в 2 раза по сравнению со среднерыночной;

    Метод 4: «цена = ценность». Цена берется из внутреннего понимания ценности данной услуги без какой­либо мотивации. При этом высокая цена услуги самостоятельно и единолично не может установить ценность ее для конечного потребителя: только комплексная сервисная работа, работа медицинского персонала и конечный результат, завися­щий во многом от исходного выбора пациентов о лечении, определяют ценность услуги для пациента.

    Целью настоящей части нашего исследования является описание влияния качества медицинской услуги на ее стоимость, описание методики ценообразования с учетом качества медицинской помощи. Для примера взята наиболее распространенная операция в офтальмоло­гии – ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

    Современный этап развития здравоохранения в РФ характеризуется острой потребностью в оценке медицинских технологий.

    Под медицинскими технологиями подразумеваются все методы лечения, профилактики, реабилитации, включая лекарственные препараты, вакцины, изделия медицинского назначения, медицинские процедуры, в том числе хирургические, а также любые другие меро­приятия, направленные на охрану и поддержание здоровья человека.

    Появление новых медицинских технологий, их активное внедрение в практику призвано улучшить качество оказываемой медицинской помощи населению. Для рационального использования средств каждое медицинское учреждение, при внедрении новой технологии или оценке имеющегося опыта должно владеть четкими фактами о пользе рассматриваемой технологии с указанием недостатков.

    В контексте здравоохранения оценка технологий предполагает выбор из имеющихся методов оптимального, определяющего получение максимальной выгоды при имеющемся уровне затрат. Оценка технологий здравоохранения призвана определить приоритеты в выборе услуг населению, должна способствовать определению того, каким образом данная услуга будет предоставлена.

    Для руководителей здравоохранения оценка медицинских техноло­гий является единственным эффективным и прозрачным инструмен­том в принятии самостоятельного решения. Единой организации, вы­полняющей оценку медицинских технологий, в России нет, в отличие от западных стран. IQWiG(Германия), NICE (Великобритания), PBAC (Австралия), SBU (Швеция) объединены в международную сеть агентств, изучающих эффективность медицинских технологий – International Network of Agencies for Health Technology Assessment, INAHTA).

    Для достижения нашей цели необходимо провести клинико­-экономический анализ затрат на оказание хирургического пособия при катаракте взрослым с использованием предложенной нами мето­дики снижения хирургических осложнений и без нее. Экономический эффект выражен как отношение стоимости при принятии нашей методики к существующей стоимости хирургического лечения катаракты.

    Исследование проводилось в 2 этапа:

    1 этап – анализ прямых материальных затрат с учетом осложнений;

    2 этап – анализ окончательной стоимости услуги.

    При проведении первого этапа исследования нами проводился поиск опубликованных в специальной литературе данных о затратах при лечении катаракты как в РФ, так и в зарубежных странах. В силу разницы в организации медицинской помощи, систем финансирова­ния, экономического развития различных стран и т.д. данные зарубеж­ных исследований не могут быть напрямую использованы для клинико­-экономического исследования, проводимого в Российской Федерации.

    Для проведения первого этапа исследования нами была составлена технологическая карта оперативного лечения катаракты с долечиванием в медицинской организации.

    Технологическая карта «Оперативное лечение катаракты» состоит из 2 частей. Первая часть содержит анализ прямых материальных затрат.

    Оценка прямых материальных затрат проходила путем расчета стоимости составных частей: стоимость работы медицинского персонала, расходных материалов и инструментов, амортизационных расходов на основные средства (оборудование), стоимости медикаментозного сопровождения операции и долечивания.

    С учетом особенностей оказания анестезиологического пособия при хирургическом лечении катаракты: другие медикаменты, трудовые ресурсы, основные средства.

     Было принято решение о составлении отдельной технологической карты прямых материальных затрат анестезиологического пособия при хирургическом лечении катаракты и включения в основную технологическую карту информации о стоимости цельного блока анестезиологического сопровождения готовым вариантом без указа­ния конкретики. В основной технологической карте указаны только возрастные группы и частота их обращения для хирургического лечения катаракты.

    Стоимость работы медицинского персонала считалась как стоимость минуты работы данного сотрудника, умноженная на время работы при оказании данной медицинской услуги.

    Стоимость работы данного сотрудника была высчитана как частное от фактической зарплаты с дополнительными выплатами и фонда рабочего времени, умноженное на процент социальных отчислений и коэффициент общеуправленческого персонала. Коэффициент обще­управленческого персонала взят фактический в Оренбургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова, он равен 1,061, включает затраты на заработную плату персоналу, непосредственно не занимающемуся лечебной работой (АУП, технические работники).

    Оценка стоимости расходных материалов и инструментов производилась исходя из закупочной стоимости и количества возможных

    применений до износа. В случае неоднократного применения (много­разовый хирургический инструментарий) стоимость 1 единицы (расхода на 1 операцию) высчитывалась как частное от закупочной стоимо­сти и среднестатистического количества использований до списания. Коммерческая стоимость при закупке данного расходного материала бралась фактически из открытых торгов Оренбургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза», проведенных в 2016­2017 гг., размещен­ных в открытом доступе в сети Интернет (http://www.sberbank-ast.ru/).

    Оценка амортизации оборудования проводилась из расчета единицы, высчитанной как частное от произведения балансовой стоимости с годовой нормой амортизации (14,28%) и времени работы оборудования в году, высчитанное в минутах. Балансовая стоимость бралась фактиче­ская, имеющаяся по данным ОФ ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова.

    Оценка стоимости медикаментозного сопровождения проводилась с учетом стоимости единицы применения. Справочник единиц измерения взят в соответствии с общероссийским классификатором единиц измерения (ОКЕИ). В случае введения 1 дозы лекарственного препарата одному пациенту всегда вводится фиксированное количество лекарства, высчитывается его стоимость: стоимость 1 ампулы лекарственного средства, 1 таблетки. В случае введения определенной дозировки (мл, мг) высчитывалась стоимость 1 единицы.

    Количество единиц в упаковке бралось в соответствии с лекарствен­ным справочником «РЛС. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента» – открытой базой данных в сети Интернет (https://www. rlsnet.ru/), коммерческая стоимость при закупке данного лекарственно­го препарата бралась фактическая из открытых торгов Оренбургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза», проведенных в 2016­ 2017 гг., размещенных в открытом доступе в сети Интернет (http://www. sberbank-ast.ru/). В случае отсутствия данного торгового наименова­ния бралась средняя цена из открытой базы данных «Фарм Аналитик», приложение «Оптовый фарм. Рынок» (Интернет http://fbr.info/), монетизирующей стоимость лекарственных препаратов на оптовом фармацевтическом рынке. Итогом данной таблицы послужила цена единицы измерения данного лекарственного вещества в 2018г. при оказании медицинских услуг в Оренбургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза». Данная стоимость может быть применена в работе любого другого лечебного учреждения с учетом открытости и рыночных механизмов проведения закупок лекарственных препаратов на открытых интернет­-площадках, соблюдения требований 44 ФЗ при данном виде деятельности.

    Полученные данные были объединены в единую таблицу для оцен­ки прямых материальных затрат. Таблица включает в себя 11 пунктов: № п/п, название, вариант, раздел, подраздел, наименование, единица измерения, количество единиц, частота предоставления варианта, частота предоставления наименования, стоимость на одного пациента.

    Вариант предоставления медицинской услуги – понятие, подразуме­вающее изменение течения хирургического вмешательства, влияющее на конечную стоимость медицинской услуги. Таким является опера­ционное осложнение. С учетом сложившейся офтальмологической практики в таблицу прямых затрат при оказании хирургического пособия при катаракте были внесены позиции из всех разработанных, описанных выше таблиц, применяемые при данном варианте с указанием выявленной частоты.

    При этом важно вводимое нами понятие «вариант» предоставления медицинской услуги, включающий в себя статистические данные осложнений, с расчетной величиной фактически сложившейся вероят­ности данных осложнений и их стоимостью.

    Оценка фактической вероятности осложнений (частоты варианта) происходит по данным базы лечебного контроля предыдущего года. Варианты, влияющие на стоимость хирургической помощи: дислокация фрагментов хрусталика в стекловидное тело (частота 0,005), РЗК без дислокации фрагментов (частота 0,0192, нарушение связочного аппарата хрусталика (частота 0,057). Иные осложнения статистически значимого числа не имели. Исходная база данных отдела лечебного контроля медицинской информационной системы клиники содержит блоки информации, характеризующей пациента и этапы оказания ему медицинской помощи. Для каждого случая оказания медицинской помощи при катаракте в базе данных содержится информация о лечащем враче, операционной медицинской сестре, враче­-анестезиологе, медицинской сестре­-анестезисте, методе анестезии.

    Идентификационная часть содержит уникальные характеристики пациента, а данные места жительства, условия оказания медицинской помощи заключены во втором блоке сведений.

    Как уже было сказано ранее, для всестороннего учета в базе данных содержатся сведения о дате прохождения диагностических исследований перед получением лечебной помощи, дате госпитализации или начала амбулаторного лечения, дате операции, дате прохождения отдела лечебного контроля, дате выписки из стационара (последне­го дня лечения в случае получения медицинских услуг амбулаторно). Исходное состояние пациента описывается блоком «Информация о диагнозе». Диагноз определен как единица из международной класси­фикации болезней.

    Медицинская помощь при лечении катаракты заключается в оперативном удалении мутного хрусталика лечащим врачом под местной или, по медицинским показаниям, общей анестезией, потенци­рованием местной анестезии, атаралгезии.

    Блок описания операции содержит информацию об оказанной медицинской услуге. Медицинская услуга имеет уникальный номер, название.

    В Российской Федерации отсутствует единый утвержденный справочник операционных и послеоперационных осложнений. Учитывая значимость описания и их влияния на конечную стоимость медицинской помощи, в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» разра­ботан и принят справочник операционных осложнений, содержащий 40 позиций, описывающих самые распространенные осложнения при оказании офтальмологической специализированной помощи (табл. 12).

    Основной характеристикой, описывающей результат хирургического лечения катаракты, является острота зрения. В базе данных медицинской информационной системы содержатся данные об остроте зрения без коррекции, данные корригирующей линзы: сферический и цилиндрический компонент, данные о корригированной остроте зрения.

    Общие расходы на оплату труда и социальное страхование с коэффициентом зарплаты общеуправленческого персонала и прямых материальных затрат при проведении хирургического лечения катаракты составляют 17 199 руб. 07 коп.

    Исходя из стоимости прямых материальных затрат были высчита­ны накладные расходы. Процент накладных расходов – 0,758 был взят из фактических данных Оренбургского филиала ФГАУ «МНТК «Ми­крохирургия глаза». Накладные расходы составили 11 765 руб. 20 коп. Себестоимость услуги определена как сумма расходов на оплату труда и социальное страхование с коэффициентом ОУП, накладных расходов и прямых материальных затрат. Стоимость медицинской услуги – оперативное лечение катаракты, с учетом рентабельности 20%, составила 34 757 руб. 13 коп. При этом стоимость всех осложнений, статистически значимых, с учетом оплаты труда, накладных расходов, рентабельности, составила 14 263 руб. 57 коп., или 41% от стоимости услуги.

    Качество медицинских услуг, объективное отсутствие осложнений, влияющих на сроки лечения, его стоимость имеют существенное влияние при ценообразовании медицинской услуги: даже в учреждении 3-­го уровня федерального подчинения оценочно статистическая стоимость осложнений, несмотря на их редкое проявление, ввиду значи­ тельной стоимости может составлять 40% от реальной стоимости услуги. Данный показатель зависит от управления качеством в маркетинге медицинской услуги. Снижение числа осложнений не только привлекает пациентов к данной услуге в данном учреждении, но и позволяет существенно снизить стоимость услуги и увеличить поток пациентов.

    Возвращаясь к определению маркетинга медицинских услуг, вспом­ним, что это комплекс мер в управлении медицинским учреждением, направленный на наиболее полное удовлетворение запросов общества и конкретного человека на оказание медицинской помощи в данном учреждении с достижением высоких экономических результатов для него. Маркетинг медицинской услуги невозможен без грамотно выстроенной цепочки: определения продвигаемых услуг, так называемых точек роста клиники. Определение услуг может быть дано императивно в случае, если услуг не так много, либо же после проведенного анализа, показывающего услуги, приоритетные к продвижению и характери­стики пациентов, получающих данные услуги. Полученные данные используются при формировании рекламных кампаний: совокупности рекламных контактов, эффективность которых определяется их стои­мостью (при четком взаимодействии с целевой аудиторией). Расчет предельной стоимости одного рекламного контакта строится исходя из общего годового бюджета клиники, доли расходов на рекламу в целом, стоимости продвигаемой услуги и должном количестве данных услуг в год. Данный подход позволяет, несмотря на рекомендации затрат на рекламу в размере 10% от общего бюджета учреждения, проводить эффективную работу в данном направлении с меньшим бюджетом, не теряя эффектов, однако предполагает дополнительную работу марке­тинговой службы клиники по определению целевых услуг и аудитории.

    Вне зависимости от бюджета и продвигаемых услуг важно понятие механизма обратной связи: обратная связь как при достижении целевых экономических показателей маркетинга, так и при достижении первой и главной части медицинского маркетинга – удовлетворенности каче­ством медицинской услуги. Система обратной связи позволяет прини­мать оперативные решения на всех уровнях управления медицинской организацией, а в оценке качества медицинской помощи объективно оценить проводимые мероприятия. Важна системность проводимой работы и ее постоянность: наличие отдельного подразделения, занимающегося качеством лечебной работы, его оценкой и принятием мер по совершенствованию, что ведет к снижению числа осложнений. Только отдельная независимая служба может определить объективную ситуацию по наличию осложнений, влияющих на стоимость услуги.

    Для медицинского учреждения, независимо от формы собствен­ности, важно понимание стоимости оказываемой помощи: даже при незначительной доле осложнений, как это следует из приведенного примера, использование риск­ориентированного метода оценки показывает, что на долю осложнений (устранения их последствий) приходится значительная сумма, которая должна учитываться в начальной стоимости.

    Медицинский маркетинг сегодня – понятие, не ограничивающееся рекламной деятельностью, это неразрывная цепь от первого контакта с пациентом до выписки. При этом деятельность по продвижению медицинских услуг, ценообразование и контроль качества медицинских услуг взаимно влияя друг на друга являются той сложной системой организационных мер, которую мы считаем эффективным марке­тингом (рис. 30).

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46818
Просмотров: 2061



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek