Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...

1.3.Технология задней автоматизированной послойной кератопластики


    В 2006 году Gorovoy M.S. была предложена автоматизированная техника выкраивания донорского трансплантата с помощью микрокератома, получившая название DSAEK (Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty) – Задняя автоматизированная послойная кератопластика, или ЗАПК [75]. Для выкраивания заднего послойного трансплантата корнеосклеральный диск помещался в искусственную переднюю камеру, далее с помощью головки микрокератома толщиной 300-350 мкм, осуществлялся стромальный рез, при этом поверхностный клапан полностью удалялся. Затем корнеосклеральный диск укладывался эндотелиальной стороной вверх и выполнялась трепанация с помощью 9 мм трепана. Далее выкроенный трансплантат укладывался в дупликатуру 60/40 и имплантировался через 5 мм роговичный разрез с помощью пинцета. Далее производилась центровка трансплантата и его фиксация пузырем воздуха. Данная техника имеет ряд значительных преимуществ в сравнении с техникой DSEK (мануальной диссекции). Так стандартизация техники выкраивания трансплантата позволяет значительно уменьшить отбраковку дефицитных донорских роговиц, а использование микрокератома обеспечивает практически идеально гладкий стромальный рез и более быструю зрительную реабилитацию пациентов [108]. Однако по-прежнему «тонким местом» данной техники остается малая предсказуемость толщины выкраиваемого тонкого трансплантата задних слоев донорской роговицы [12].

    И тем не менее, по данным крупного перспективного сравнительного исследования 200 пациентов, было достоверно отмечено, что уже через 1 месяц после операции более высокая КОЗ наблюдалась у пациентов после DSAEK по сравнению с другими техниками ЗПК [108]. При этом следует отметить, что усовершенствованная и стандартизированная техника DSAEK позволила производить заготовку задних послойных трансплантатов роговицы непосредственно в условиях Глазных тканевых банков и значительно сократить время выполнения операций по трансплантации.

    Однако одним из недостатков DSAEK по сравнению с традиционной СКП, является бoльшая потеря плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). Так, было отмечено, что через 12 месяцев после DSAEK ПЭК составила 38%, а после СКП всего 20% [109].

    При этом, как отмечают авторы, травма эндотелиальных клеток (ЭК) может происходить не только при имплантации выкроенного лоскута в переднюю камеру глаза, но и на разных этапах его выкраивания с помощью техники DSAEK. С целью уменьшения потери ЭК в последние годы усилия офтальмологов сосредоточены на разработке различных модификаций техники DSAEK и технических приемов имплантации выкроенных лоскутов.

    Техника трансплантации эндотелия на Десцеметовой мембране (ТЭДМ или DMEK) представляет собой следующий этап развития эндотелиальной кератопластики. Популярность её продолжает расти, что связано с двумя основными факторами: возможность получить более высокие зрительные функции, чем при традиционной ЗАПК (DSAEK), а также внедрением в клиническую практику трансплантатов для ТЭДМ, предварительно заготовленных в ГБ [110]. При этом следует подчеркнуть, что ЗАПК имеет более широкие клинические показания, хирург может использовать данную технику при наличии патологических изменений переднего отрезка глазного яблока (колобомы, внекапсульная фиксация ИОЛ, наличие трубчатых дренажей в передней камере, авитрия и т.д.). Также необходимо отметить, что функциональны результаты, достигаемые при ТЭДМ и ЗАПК ультратонкими трансплантатами, по мнению целого ряда автором являются сравнимыми [131].

    Одним из достижений последнего времени является задняя послойная кератопластика с использованием ультратонких трансплантатов. Ультратонким послойный трансплантат считается толщиной менее 131 мкм [25; 102; 107]. М. Busin и соавторы впервые предложили технику double-pass c использованием микрокератома [53], которая стала наиболее распространенной во всем мире для выкраивания ультратонкого трансплантата и получила название UT-DSAEK (Ultrathin DSAEK). Суть ее в выполнении двух последовательных резов донорской ткани со стороны переднего эпителия до максимально возможного иссечения толщины остаточной стромы донорской роговицы. При этом средние значения итоговой толщины ультратонкого трансплантата составляют 89,1±34,1 мкм. Однако в 2014 г. Woodward М.А. c соавт. сообщили о 29% случаев выбраковки донорской ткани при использовании double-pass техники UT-DSEK [138]. По их мнению, основным недостатком техники UT-DSEK является высокий риск возникновения перфораций донорской ткани с использованием микрокератома. В связи с «хроническим дефицитом» трупного донорского материала данная техника не получила широкого применения в мировой офтальмологии.

    Техника с использованием многократных проходов микрокератома также разрабатывалась отечественными учеными из МНТК «МГ» [25].

    В 2018 г Bae S.S. c соавторами опубликовали разработанные ими номограммы для техники double-pass, позволяющие предсказать итоговую толщину трансплантата и минимизировать выбраковку донорского материала [46]. Использование номограмм позволяет предсказать итоговую толщину с погрешностью 20 µm в 80% с учетом перфораций задних слоев донорской роговицы в 1,5%. Однако, проведенный нами поиск литературы не обнаружил работ, подтверждающих применение данных номограмм в широкой практике.

    Лишь в одной работе описана техника double-pass выкраивания нанотрансплантата толщиной менее 50 мкм с использованием этих номограмм [57]. Техника получила название NT-DSAEK (Nanothin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) При этом средние значения толщины ультратонких трансплантатов составили всего 41,1±6,4 мкм в отличие от толщины расчетной, а количество выбракованных роговиц в результате перфорации составили 4,8%. На основании своих исследований авторы делают вывод, что на практике достижение расчетной толщины трансплантата достигалось лишь в 65% случаев, в связи с чем использование данных номограмм и, на их основе, выполнение NT-DSAEK являются проблематичными для практической офтальмологии. Помимо этого, существует мнение, что проблема выкраивания предельно тонких трансплантатов роговицы с помощью микрокератома опосредована и теми обстоятельствами, что механическим путем не представляется возможным выкраивание абсолютно равномерно тонкой по толщине лентикулы, вследствие чего формируется гиперметропический астигматизм [117]. На сегодня принято считать, что номинальная толщина выкроенного ультратонкого трансплантата с помощью техники ЗАПК должна быть в пределах 80–130 мкм, в среднем 105 мкм [12; 25; 50; 53; 125].

    Тем не менее, для достижения цели получения очень тонких задних трансплантатов (80-50 мкм и менее) в настоящее время быстрыми темпами развивается научное направление препарирования донорских роговиц для ЗПК с помощью фемтосекундного лазера (ФЛ). Широкое применение ФЛ получил в рефракционной хирургии, конкурируя с техникой формирования роговичного клапана с помощью микрокератома [120; 123]. Основными преимуществами ФЛ, способствующими его популяризации, является высокая точность реза, прогнозируемая толщина получаемого клапана, а также минимальные осложнения на этапе выкраивания заднего послойного трансплантата [56; 132]. В настоящее время ФЛ в роговичной трансплантологии находит все большее применение благодаря высокой точности реза и соответствию получаемого результата расчетным значениям [15; 31; 84; 101; 107].

    Но при всех достоинствах ФЛ, мало учитывается тот факт, что при его использовании, возникает коллатеральное повреждение тканей окружающих зону разреза, а при эксимерлазерных воздействиях может возникать фоновое излучение, приводящее к апоптозу ЭК и кератоцитов, а также поломкам в их ДНК [94]. Эти обстоятельства лишний раз подчеркивают необходимость проведения дальнейших сравнительных исследований лазерных и механических методик и изучения собственно роговичных лоскутов, полученных с помощью техники ЗАПК для их широкого практического использования в Российских клиниках.

    В первую очередь, нам представляется, что дальнейшее усовершенствование методов получения ультратонких высоко жизнеспособных задних трансплантатов со стабильной ПЭК должно иметь акцент не только на модификации хирургических методик, но и на разработке путей фармакологической защиты донорских роговиц на этапе их консервации в специализированных средах и подготовки к ЗАПК.

    В этой связи ряд исследователей по проблеме донорства роговиц обсуждают вопрос в литературе о роли ГБ в подготовке ультратонких трансплантатов для эндотелиальных кератопластик [50; 126].

    По мнению ученых, долгосрочный клинический эффект от использования донорского материала для ЗПК (DMEK и DSAEK) может быть достигнут при условии применения адекватных сред для консервации, корректной разработки протоколов поэтапной подготовки задних послойных трансплантатов с сохранным эндотелием и интактной десцеметовой мембраной в условиях ГБ, а также уровня профессиональной компетентности сотрудников.


Страница источника: 19-24

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46931
Просмотров: 460



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek