Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...

1.1. Патогенез заживления операционной раны


     Любое повреждение хирургического или травматического генеза запускает в организме жизненно важный процесс – заживление раны, приоритетом которого становится остановка кровотечения, предотвращение проникновения инфекционных агентов, восстановление целостности ткани и её функции [113]. В отличие от большинства хирургических вмешательств, при которых желаемым результатом является полноценное заживление, в хирургии глаукомы ситуация обратная: незавершенное рубцевание операционной раны обеспечивает фильтрацию ВГЖ из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, обусловливая успех операции. Избыточное рубцевание, напротив, является основной причиной неэффективности гипотензивной хирургии [170, 220].

    Управление процессами рубцевания требует понимания патофизиологических процессов, лежащих в основе заживления ран.

    Заживление ран конъюнктивы, теноновой капсулы и склеры характеризуется фиброзом и протекает согласно закономерностям, наблюдающимся при заживлении большинства тканей организма, не относящихся к нервной системе [135, 216].

    Условно процесс заживления ран разделяют на несколько стадий. Согласно морфологической классификации, в зависимости от вида преобладающих в каждой стадии клеток выделяют лейкоцитарную, макрофагальную и фибробластическую фазы [61]. Серов В.В. и Шехтер А.Б. в 1981 г. выделили 3 перекрывающиеся во времени фазы: травматического воспаления, новообразования соединительной ткани и формирования и перестройки рубца [73]. С точки зрения патофизиологии, традиционно выделяют фазы альтерации, экссудации и пролиферации [77].

    В настоящее время многие ученые выделяют 4 перекрывающие друг друга во времени фазы заживления раны: фаза коагуляции (гемостаза), воспаления, пролиферации и ремоделирования. Тем не менее, следует учитывать, что различные звенья данного процесса происходят непрерывно и взаимосвязанно [56, 113].

    Фаза коагуляции

    Травматическое повреждение тканей и сосудов запускает каскад свертывания крови, в ходе которого происходит, в том числе, активация тромбоцитов и фактора Хагемана, что способствует не только вазоконстрикции и тромбообразованию, но и накоплению множества хемоаттрактантов, факторов роста и митогенов. Поврежденные сосуды становятся источником форменных элементов крови, тромбоцитов, иммунокомпетентных клеток, а также некоторых медиаторов воспаления, таких как простагландины, лейкотриены, гистамин и серотонин. На данном этапе тромбоциты становятся ведущим звеном в контроле заживления раны посредством выделения различных факторов роста и хемоаттрактантов (Таблица 1) [107, 113, 127, 220].

    Фаза воспаления (дни 0-5)

    Первые иммунокомпетентные клетки, нейтрофилы, появляются в ране через 6 часов после ее возникновения (Рисунок 1). Их количество достигает максимума через 24-48 часов, а затем постепенно уменьшается до минимума через 72 часа после повреждения [113, 212]. Главная функция нейтрофилов – фагоцитоз бактерий и чужеродного материала [107, 113, 220]. Доказано, что присутствие нейтрофилов в ране необязательно для ее заживления, и в отсутствие инфекционного загрязнения их функцию на себя берут макрофаги [107, 191].

     Макрофаги в больших количествах появляются в ране спустя 48-96 часов, достигают максимума своей концентрации через 72 часа после повреждения и персистируют в ране в меньших количествах вплоть до полного заживления (Рисунок 1) [107, 113, 177]. Главными функциями макрофагов являются фагоцитоз некротизированных тканей и патогенных микроорганизмов, а также синтез множества факторов роста и цитокинов (Таблица 1), инициирующих образование экстрацеллюлярного матрикса [68, 124]. В отличие от нейтрофилов, макрофаги являются необходимым звеном в процессе заживления ран [164]. При этом интенсивность стимуляции ангио- и коллагеногенеза макрофагами находится в прямой зависимости от их количества.

    Лимфоциты присутствуют в ране с 1 дня после повреждения, однако число их начинает прогрессивно расти с 5 по 7 дни после травмы. Большое количество лимфоцитов персистирует в ране до 14 дня и далее постепенно снижается в течение 4 месяцев (Рисунок 1). Реакция лимфоцитов представляет собой специфический иммунный ответ на травму и инфекцию. Т-лимфоциты активируются, когда «узнают» антиген, представленный им антиген-презентирующими клетками (макрофагами), отвечая на данный стимул пролиферацией антиген-специфических Т-лимфоцитов. Продуцируемые ими цитокины (Таблица 1), в свою очередь, как непосредственно, так и косвенно активируют и вызывают пролиферацию других иммунокомпетентных клеток, в том числе макрофагов, а также фибробластов [68, 107]. Экспериментально доказано, что Т-лимфоциты необходимы для полноценного заживления ран [101, 181]. Было обнаружено, что на ранних стадиях заживления (5-14 дни) среди субпопуляций Т-лимфоцитов в ране преобладают CD4+ клетки (хелперы и эффекторы) [175]. В дальнейшем данное соотношение смещается в пользу CD8+ клеток. Если на начальных стадиях Т-лимфоциты оказывают стимулирующее влияние на фибробласты, то позднее включаются регуляторные механизмы, ограничивающие репарацию, и происходит переключение от активирующей к ингибирующей роли Т-лимфоцитов в заживлении раны [107].

    Фаза пролиферации (дни 3-14)

    В данную фазу происходит формирование грануляционной ткани. В этот период происходит быстрый рост количества клеточных элементов, в первую очередь, фибробластов, проявляющих повышенную активность (Рисунок 1). Ключевые процессы данной фазы, ангиогенез и фиброгенез, происходят под воздействием факторов роста главным образом, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF) и трансформирующего фактора роста бета (TGF-β), синтезируемых как фибробластами, так и другими иммунокомпетентными клетками (макрофагами и лимфоцитами). Под воздействием TGF-β происходит дифференцировка фибробластов в миофибробласты, обеспечивающие сокращение и закрытие раны [220].

    Фаза ремоделирования (день 7 – 1 год)

    Данная финальная фаза заживления раны характеризуется созреванием фиброваскулярной ткани с формированием рубца под воздействием матриксной металлопротеиназы (ММР), синтезируемой фибробластами и макрофагами. ММР вызывает селективную деградацию экстрацеллюлярного матрикса, главным образом, за счет расщепления фибронектина и гиалуроновой кислоты. Происходит замещение коллагена I типа коллагеном III типа, кросслинкинг его волокон и последующая дегидратация с формированием плотного гипоцеллюлярного рубца. Уменьшение количества миофибробластов осуществляется за счет их апоптоза. Ремоделирование рубца длится вплоть до 1 года после повреждения и продолжается в течение всей жизни на минимальном уровне [113].

    Особенности заживления послеоперационной раны у пациентов, страдающих глаукомой

    Абсолютное большинство пациентов, направляемых на хирургическое лечение глаукомы, находятся на длительной медикаментозной терапии гипотензивными препаратами [63, 65]. Данные препараты сами по себе, а также консерванты, входящие в их состав, вызывают изменения тканей глазной поверхности, характеризующиеся снижением слезопродукции, повреждением эпителия и хроническим воспалением [1, 37, 53, 65, 100]. При этом в конъюнктиве обнаруживают увеличение количества эпителиальных слоев и изменение плотности бокаловидных клеток, в субэпителиальных слоях происходит накопление коллагена и клеточных элементов, в частности, тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и фибробластов [65, 118, 121, 140, 184]. В слезной и внутриглазной жидкости выявляют повышенную экспрессию провоспалительных цитокинов (интерферона-гамма (ИФН-γ), -альфа (ИФН-α), фактора некроза опухолей (TNF), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12 [36, 62, 91, 115, 116, 118].

    Изначально наблюдающийся у данных пациентов избыток провоспалительных цитокинов и факторов роста увеличивает интенсивность воспаления, что ухудшает исходы хирургии глаукомы, приводя к сокращению времени функционирования фильтрационных подушек (ФП), уменьшению их площади, тенденции к уплощению и более раннему послеоперационному подъему ВГД [21, 63, 65, 105].


Страница источника: 14-19

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article47008
Просмотров: 473



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek