Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.7-089.87

DOI: https://doi.org/10.25276/2686-6986-2022-1-55-59

Анестезиологическое обеспечение при энуклеации глазного яблока в педиатрической онкохирургии


    

    Актуальность

     Ретинобластома (РБ) – наиболее распространенная внутриглазная злокачественная опухоль у детей. В последнее десятилетие наблюдается рост частоты РБ в популяции, составляя 1:10 000 – 1: 20 000 новорожденных [1–3]. Введение в клиническую практику комбинированных методов лечения позволило увеличить выживаемость детей с РБ до 95 %. Несмотря на то что в последнее время отмечаются существенные успехи в области органосохраняющего лечения, органоуносящие операции (энуклеация глазного яблока, экзентерация орбиты) по-прежнему занимают существенное место в комплексной терапии ретинобластомы [4– 6]. При проведении таких операций (энуклеация, экзентерация) перед анестезиологом стоят задачи адекватного обезболивания, контроля проходимости дыхательных путей, профилактики окулокардиального рефлекса (развитие брадикардии при тракции глазодвигательных мышц), профилактики послеоперационных тошноты и рвоты (ПОТР) [5]. В настоящее время в педиатрической онкохирургии широко внедряется оптимизированный протокол Fast Track: раннее восстановление и активизация больных после хирургического вмешательства за счет снижения количества и частоты осложнений путем применения мультимодального ведения пациентов в периоперационный период. Безусловно, выполнение энуклеации глазного яблока требует эффективного обезболивания и релаксации мышц глаза, неподвижности пациента, его комфорта и безопасности. Выбор анестезиологического обеспечения и сопутствующей терапии в современной офтальмоанестезиологии разнообразен, причем преимущество остается за сочетанной анестезией с применением общих анестетиков и регионарных методов обезболивания. Постоянно ведется поиск наиболее эффективного и безопасного метода регионарной анестезии у пациентов с РБ [7–11]. На основании проведенного анализа доказана возможность безопасного внедрения оптимизированного протокола (Fast Track) ведения пациентов с использованием крылонебной блокады (КНБ), в частности палатинальной анестезии в комбинации с инфраорбитальной анестезией и блоком ван Линта как компонента сочетанной анестезии в онкоофтальмохирургии. Небный доступ к крылонебной ямке (палатинальная анестезия) прост в выполнении и широко применяется в офтальмохирургии [7], однако существует и скуловой доступ, в частности, крыло-орбитальная блокада, которая также является первостепенной в офтальмохирургии [8].

    Цель

    Оптимизация анестезиологического обеспечения при энуклеации глазного яблока в педиатрической онкохирургии с упором на регионарные методы.

    Материал и методы

    Выполнено 8 анестезий у детей, средний возраст которых был 3 года, оперированных по поводу ретинобластомы за период с июля 2021 по январь 2022 г. Из них 3 девочки и 5 мальчиков. Средний вес составил 14 кг. Среднее время хирургического вмешательства 114 мин, длительность анестезии 164 мин. Премедикация не выполнялась.

    Анестезиологическое обеспечение: индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8об % без предварительного заполнения контура наркозного аппарата в потоке газа воздух– кислород 8 л/мин с содержанием 2:1. По приказу «О рациональном использовании антимикробных препаратов» всем пациентам по инфекционному статусу назначается антибиотик. С профилактической целью (снизить риск кровотечения) перед вмешательством внутривенно вводится раствор этамзилата натрия 12,5 % из расчета 10 мг/кг в сутки) или раствор транексамовой кислоты 5 % из расчета 15 мг/кг. Упреждающая анальгезия до начала основного этапа операции раствором парацетамола 8–10 мг/кг. Для надежной защиты дыхательных путей применяется эндотрахеальный метод анестезии. На интубацию трахеи, согласно существующему в клинике протоколу, внутривенно вводятся глюкокортикостероид (раствор дексаметазона 0,4 % из расчета 0,15 мг/ кг), наркотический анальгетик (раствор фентанила 0,005 % из расчета 2 мкг/кг) и недеполяризующий миорелаксант (раствор рокурония бромида 1 % из расчета 0,6 мг/кг) [12].

    Регионарная анестезия: блок ван Линта, палатинальная анестезия и инфраорбитальная анестезия.

    Поддержание анестезии по полузакрытому контуру севофлураном 3,0–2,0 об % в газовом потоке воздух–кислород 2 л/мин.

    Регионарную анестезию выполняли по оригинальной методике.

     Блок ван Линта (блокада передневисочной и переднескуловой ветвей лицевого нерва) осуществлялся классическим доступом, сбоку от латерального угла глаза на расстоянии, равном середине длины от латерального угла орбиты до височной ямки; сначала игла инсулинового шприца направлялась перпендикулярно, с последующей аспирационной пробой и введением ½ расчетной дозы анестетика (рис.1, а).

    Далее выполнялась подкожная инъекция в направлении верхнего и нижнего краев глазницы, куда распределяется оставшаяся доза анестетика поровну (рис. 1, б, в). Используется местный анестетик – раствор ропивакаина 0,2 % (дети до 1 года и дети от 1 года до 3 лет), раствор ропивакаина 0,5 % (дети от 3 до 12 лет) из расчета по формуле V(мл) = возраст в годах/5.

    Целью крылонебной анестезии небным доступом (палатинальная анестезия) является воздействие на большой небный нерв через foramen palatinum majus, которое пальпаторно определяется как втянутость, располагающаяся на границе твердого и мягкого неба ближе к десневому краю (рис. 2, а) . Для выполнения блока применялся инсулиновый шприц. Игла вводилась непосредственно в области втянутости foramen palatinum majus. Используемый местный анестетик рассчитывался по формуле V (мл) = возраст в годах/10.

     Локальное побледнение после инъекции (рис. 2, б) быстро проходит – от нескольких минут до получаса (травматическая стимуляция симпатических нервных волокон и, как следствие, спазм сосуда, в результате чего кровоснабжение на данном участке прекращается).

    Инфраорбитальная анестезия выполнялась ротовым доступом, когда пациенту в положении лежа, оттянув губу вверх, обнажали переходную складку, куда в проекции между корнями верхнего центрального и бокового резцов делалась инъекция, при этом игла продвигалась по направлению к каналу, входя в него, дальнейшее углубление иглы в канал прекращалось. Вводился местный анестетик небольшими порциями, после чего осуществлялся точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице. Расчетная доза местного анестетика для этой блокады V(мл) = (возраст в годах)/10.

    Результаты

    Эффективность и адекватность предлагаемого способа анестезии с применением регионарной анестезии оценивали по показателям гемодинамики – ЧСС, АДсист. и АДдиаст., уровню угнетения сознания (BIS-index). Оценка производилась на пяти этапах: начало анестезии, интубация трахеи, через 10 мин после выполнения тройного блока, на травматичном этапе хирургического вмешательства и в конце анестезии перед экстубацией трахеи. Начиная с этапа индукции исследуемые показатели гемодинамики имели тенденцию к снижению, что связано с особенностями фармакокинетики севофлурана, а также применяемого для интубации трахеи наркотического анальгетика и мышечного релаксанта, парацетамола и наропина. Их умеренное депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему продолжается до этапа наложения швов, с которого начинается восстановление показателей (рис. 4).

     Данные BIS-мониторинга указывали на адекватный уровень необходимой анестезии. При этом исследовании травматичный этап операции был разделен на три момента: травматичный момент 1 – выделение мышц и отсечение их от склеры, за исключением внутренней или наружной прямой мышц (их пересекают, отступив от склеры на расстояние, достаточное, чтобы фиксировать глазное яблоко); травматичный момент 2 – определение зрительного нерва, вытягивание его, обхват браншами инструмента и пересечение; травматичный момент 3 – остановка кровотечения тампоном с усиленным надавливанием. Значения BIS-индекса, начиная с момента индукции, имели тенденцию к снижению (рис. 5).

    При этом наименьшие величины показателя 35 у. е. были на травматичном этапе 1 и 37 у. е. – на травматичном этапе 2, тогда как на этапе выполнения регионарной блокады показатель снизился ниже референсных значений незначительно – 39 у. е. В дальнейшем при поддержании анестезии в течение оперативного вмешательства значения BIS-индекса повышались и достигали целевых величин на травматичном этапе 3. При этом концентрация севофлурана составляла 0,9–1,0 МАК.

    Ни в одном из случаев послеоперационной тошноты и рвоты не было отмечено. Однако отмечалось послеоперационное возбуждение, которое легко снималось введением раствора пропофола.

    Выводы

    Применение сочетанной анестезии при энуклеации глазного яблока в детской онкохирургии позволяет нивелировать риск развития окуловисцеральных рефлексов, не провоцирует послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) [9–12]. В результате исследования установлено, что небный доступ к крылонебной ямке (палатинальная анестезия) у детей прост в выполнении, безопасен и не вызывает существенных временных затрат, хотя площадь для манипуляции мала; однако, учитывая возраст пациентов, выход из наркоза без ажитации не проходит. Исследование показало, что применение сочетанной анестезии приводит к снижению уровня BIS-индекса ниже 40 у. е. на этапе поддержания анестезии, что свидетельствует о возможности использовать более низкие концентрации ингаляционного анестетика.

    Заключение

    Сочетанная анестезия с применением тройного блока (палатинальной анестезии, инфраорбитальной анестезии и блока ван Линта) в детской офтальмоонкологии имеет достаточную эффективность и безопасность, а также позволяет обеспечить оптимальные условия для работы хирурга.

    

    Сведения об авторах:

    Коробова Людмила Сергеевна, к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, Москва

    E-mail: Lydmil@bk.ru

    Матинян Нуне Вануновна, д.м.н., профессор, зав. отделом анестезиологии-реанимации

    Цинцадзе Анастасия Александровна, к.м.н., врач анестезиолог – реаниматолог

    Кузнецов Дмитрий Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог

    Мартынов Леонид Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог

    Ковалева Екатерина Анатольевна, врач анестезиолог-реаниматолог

    

    Information about the authors:

    Korobova Lyudmila Sergeevna, Candidate of Medical Sciences, anesthesiologist, Pediatric oncology and hematology institute of Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Oncology named after N.N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia

    E-mail: Lydmil@bk.ru

    Matinyan Nune Vanunovna, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Anesthesiology-Intensive Care

    Tsintsadze Anastasia Aleksandrovna, Candidate of Medical Sciences, anesthesiologist

    Kuznetsov Dmitry Aleksandrovich, anesthesiologist

    Martynov Leonid Aleksandrovich, anesthesiologist

    Kovaleva Ekaterina Anatolyevna, anesthesiologist.

    


Страница источника: 55-59

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article47655
Просмотров: 231



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek