Рисунок 1. Эпидемиология катаракты
Рисунок 2. Механизм действия лекарственного вещества препарата Каталин®
В последние годы офтальмология является одной из наиболее динамически развивающихся областей медицины, совершенствуются оперативные техники и появляются новые технологии, а также новые препараты для лечения многих офтальмологических заболеваний.
Одним из самых распространенных глазных заболеваний является катаракта. Но всех ли пациентов нужно немедленно оперировать при выявлении этой патологии?
Катаракта – это частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика. Первые упоминания о катаракте относятся к 1600 г.н.э. в записях египетского врача Пени-Анд-Ири, которого можно считать первым офтальмологом.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 33% случаев нарушения зрения – это непрооперированная катаракта (август 2014 г.). По информации Федеральных клинических рекомендаций (ФКР) именно катаракта является одной из основных видов слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и большинство населения – к 80-ти годам. По статистическому прогнозу, ожидается рост заболеваемости катарактой вследствие увеличения продолжительности жизни населения, особенно в экономически развитых странах с 20 до 40 млн человек к 2022 году. Катарактой страдает каждый шестой человек старше 40 лет. К 80-ти годам данное заболевание встречается у каждого человека.
Всем ли показана хирургия катаракты? Когда следует отложить операцию, а в каких случаях стоит вовсе отказаться от нее? Дмитрий Анатольевич предлагает ознакомиться в первую очередь с противопоказаниями. Относительными являются уровень остроты зрения, устраивающий пациента; наличие у него соматических заболеваний, не гарантирующих безопасного проведения оперативного вмешательства и отсутствие условий/возможности для адекватного послеоперационного ухода и лечения. Операция противопоказана пациентам если структуры глаза воспалены, выявлены опухоли или новообразования органа зрения, есть обострение любого хронического заболевания, критический высокий уровень сахара при сахарном диабете или некомпенсированная артериальная гипертензия, а также недавно перенесенные инфаркт или инсульт в анамнезе, гемофилия.
По данным ФКР на сегодняшний день из 100 тысяч человек катаракта диагностирована у 1200, при этом операций выполняется 460-480 тысяч в год, что составляет всего 33% от требуемого объема вмешательств. Это значит, что многим пациентам приходится ждать хирургического вмешательства длительное время. В течение периода ожидания возникают аметропии, хрусталиковый астигматизм, развиваются дистрофические процессы в радужке, изменяется экскурсия зрачка, происходит дисперсия пигмента, развивается глаукома. Зрелая катаракта требует применения более мощной ультразвуковой техники, увеличивает время операции и ирригационной травмы, что может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.
Возникает логичный вопрос: что же делать пациентам, ожидающим операцию факоэмульсификация катаракты (ФЭК)? В таких случаях целесообразно применение препаратов, таких как Каталин®, нормализующих обменные процессы в хрусталике, которые помогают снизить образование новых помутнений в кортикальных слоях хрусталика и существенно замедлить развитие изменений рефракции у пациентов с начальной катарактой. В 60-х годах была выдвинута хиноидная теория доктором Огино из Японии, согласно которой механизм формирования катаракты тесно связан с аномальным метаболизмом тирозина, а начало старческой – триптофана. Зная механизмы развития, можно повлиять на процесс развития катаракты лекарственными средствами.
Рисунок 3. Преимущества бромфенака перед другими НПВС
Рисунок 4. Эффективная схема послеоперационного лечения после ФЭК
Каталин® (Senju, Япония) содержит в своем составе пиреноксин и является единственным средством, в назначениях которого написано: для лечения катаракты. Пиреноксин предотвращает превращение водорастворимых белков хрусталика в непрозрачные субстанции, тем самым сохраняя его прозрачность и, как следствие, замедляет развитие катаракты. Препарат Каталин® одобрен в 17 странах и имеет клинический опыт применения более 60 лет, что важно, не содержит консервантов.
Рядом авторов – Полуниным Г.С., Бубновой И.А., Макаровым И.А. – было проведено сравнительное исследование эффективности влияния глазных капель Каталин® на прозрачность хрусталика у пациентов с катарактой и сравнение эффективности глазных капель Каталин® и Таурин у больных с ранней стадией возрастной глаукомы. В результате проведенного исследования было установлено, что площадь помутнений хрусталика не изменялась у пациентов обоих групп. Интенсивность этих помутнений снизилась на 3,9% у пациентов, применявших Каталин®, в то время как в контрольной группе она повысилась на 4,6%.
Следующий важный вопрос данного вебинара: когда «пора» и какие существуют показания к хирургии катаракты? Не стоит откладывать операцию при сочетании патологий катаракты и глаукомы, тотальном помутнении ядра хрусталика или помутнениях в оптической зоне и неожиданной миопизации во взрослом возрасте.
Для успешного исхода операции следует осуществить определенную подготовку пациентов: собрать пакет анализов для выявления соматической патологии, исключить сопутствующую глазную, провести лечение, выявить противопоказания. Медикаментозная подготовка включает в себя отмену атикоагулянтов за 2-3 дня до операции и профилактическое назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) за 2-3 дня до операции. Почему важно назначение НПВС? Благодаря этому уменьшается болевой синдром и дискомфорт в глазу, воспалительная реакция во время и после операции, предотвращается миоз, профилактируется кистозный макулярный отек, особенно при сахарном диабете.
Известно, что хирургическая травма провоцирует запуск целого каскада явлений, которые в конечном итоге приводят к развитию воспаления и появлению болевых ощущений. Боль может возникнуть сразу после операции как результат сенсибилизации простагландинами ноцицептивных рецепторов. Простагландины способны стимулировать вазодилатацию и повышать проницаемость сосудов, в результате чего происходит пропотевание жидкости, воспалительных клеток и белков в ткани глаза, что, в свою очередь, приводит к отеку и усилению боли.
Одним из важных моментов удовлетворенности пациента ходом операции является отсутствие боли во время и сразу после хирургии. Наиболее высокий болеутоляющий эффект глазных капель был показан у бромфенака (Накван®, Senju) в ходе сравнения действия препаратов бромфенака, диклофенака, оксибупрокаина и физиологического раствора у кроликов после моделирования глазной боли путем инстилляции щелочного раствора.
Добавление брома придает молекуле бромфенака важные характеристики, отличающие данный препарат от других НПВС. Бромфенак повышает липофильность молекулы препарата и облегчает ее проникновение через мембраны клеток различных тканей. Бромирование четвертого атома углерода фенильного кольца усиливает обезболивающие и противовоспалительные свойства препарата. Модификация бромом данного средства приводит к более активному ингибированию циклооксигеназы, отвечающий за синтез медиаторов воспаления.
Существует еще один важный момент удовлетворенности пациентом результатом операции. Собственно, это - острота зрения, ради которой и затевалось хирургическое вмешательство. В раннем послеоперационном периоде из-за опалесценции воспалительного генеза у прооперированного может быть снижено зрение. В результате проведенного исследования было установлено, что в период с 1 по 14 день после операции опалесценция в передней камере в группе бромфенака очевидно ниже аналогичного показателя в группе диклофенака. Также среди пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией степень опалесценции в позднем оперативном периоде в группе бромфенака (Накван®) была ниже, а в 4-ю и 6-ю недели значительно ниже по сравнению с группой стероидного препарата. Также следует помнить об эффективности применения Наквана® для ингибирования миоза в ходе операции по экстракции катаракты.
Дмитрий Анатольевич подчеркнул, что главная цель хирургии катаракты – это достижение максимально возможной остроты зрения и очень важно избежать риска потери результата. Ведь существует еще одно грозное осложнение ФЭК – это кистозный макулярный отек. Для его эффективной профилактики необходим препарат, который проникает в задний отрезок глазного яблока и действует целенаправленно. Таким препаратом является Накван® (бромфенак) и его двукратное применение гарантирует должную концентрацию лекарства в заднем отрезке глаза и предотвращение возможной воспалительной реакции и возникновения отека. Среди пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией средняя толщина сетчатки в группе бромфенака была ниже, а на 4-ю и 6-ю недели значительно ниже по сравнению с группой применения стероидного препарата. Также было установлено, что бромфенак в меньшей степени оказывает повреждающее действие на клетки эпителия роговицы по сравнению с диклофенаком. Это связано с тем, что в препарате Накван® самое низкое содержание консерванта бензалкония хлорида – всего 0,01 мг/мл, а это в 5-10 раз меньше в сравнении с другими НПВС.
Согласно ФКР по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой медикаментозное лечение в послеоперационном периоде включает в себя назначение антибиотиков по 1 капле 3-4 раза в течение 7 дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней при выполнении роговичного тоннельного разреза; кортикостероиды по 1 капле 3 раза в день на протяжении 3-4 недель; нестероидные противовоспалительные препараты (в течение 4-6 недель).
Доктор Пароконный любезно поделился своей эффективной схемой послеоперационного лечения: антибиотики 3-4 поколения (мофлоксацин, левофлоксацин) по 1-2 капли 4-5 раз в день в течение 14 дней; гормональные (дексаметазон 1-2 раза в день первые 14 дней) и нергормональные противовоспалительные средства (Накван® по 1-2 капли 1-2 раза в день первые 14 дней, при необходимости или наличии сахарного диабета до 60 дней); с 15 дня дексаметазон по убывающей схеме (2 недели по 4 раза в день, 1 неделя 2 раза в день); гипотензивные под контролем внутриглазного давления (ВГД) в период реабилитации или сопутствующей глаукоме (рис.4).
Таким образом, Дмитрий Анатольевич рассказал нам о том, что несмотря на то, что катаракта – это хирургическая патология, существуют медикаментозные средства, такие как Каталан®, для замедления ее развития и сохранения прозрачности в тех случаях, когда пациент не готов к операции в силу разных причин или его операция отложена на длительный срок. Также лектор отметил важность грамотного пред- и послеоперационного ведения пациента, назначения ему современных безопасных препаратов, коим в полной мере является Накван®, для предотвращения таких осложнений как опалесценция, кистозный макулярный отек, токсическая кератопатия и другие.
