Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.36-001.5-089

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-2-6-14

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения сквозных макулярных разрывов с применением и без применения послеоперационной газовой тампонады витреальной полости


    

    Актуальность

     Одной из распространенных причин значительного снижения центрального зрения среди взрослого населения является макулярный разрыв (МР), который чаще всего является идиопатическим заболеванием или связан с витреомакулярным тракционным синдромом. В 70% случаев МР встречается среди женщин в возрасте 60–70 лет. Основные симптомы МР, такие как метаморфопсии и снижение центрального зрения, имеют обратимый характер при успешном анатомическом его закрытии при помощи хирургического вмешательства [1].

    Первые упоминания о МР датируются с конца XIX века (Knapp Н.) [2], первое сообщение о его успешном хирургическом лечении – в 1991 г. [3]. Успешная операция включала в себя проведение витрэктомии с индукцией задней отслойки стекловидного тела и введение газа в витреальную полость. В последующем подход к лечению МР неоднократно модифицировался, в частности, был дополнен пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Позже были предложены методики сближения краев разрыва: пассивная аспирация, механический/вакуумный «массаж» макулярной области, послабляющие разрезы краев разрыва, манипуляции c фрагментами ВПМ (инвертированный/однослойный лоскут, лепестковая техника) [4–9]. Позже для восполнения макулярного дефекта ряд авторов стали применять перенос лоскутов капсулы хрусталика, амниотические лоскуты, пересадку фрагментов сетчатки с периферии, что позволило достичь хороших анатомических результатов, однако в связи с трудозатратностью и отсутствием существенных различий в функциональных результатах с ранее известными методами они не получили широкого распространения [10–12].

    Альтернативными и менее травматичными модификациями хирургии МР являются методы с применением адъювантных веществ в области разрыва: аутологичной сыворотки, цельной венозной крови, плазмина и богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) [13–15]. Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами (БоТП), при контакте с поврежденной тканью индуцирует дегрануляцию тромбоцитов с выделением биологически активных веществ, в том числе факторов роста, стимулирующих регенеративные процессы, что обеспечивает дополнительные условия для смыкания разрыва [16, 17]. В стандартном исполнении операция завершается газовоздушной тампонадой, которая пролонгирует фиксацию краев разрыва к подлежащим оболочкам, но снижает качество реабилитации в раннем послеоперационном периоде, поскольку сопровождается низкой остротой зрения в период рассасывания газа, невозможностью совершать авиаперелеты, имеются ограничения в подъеме на высоту (например, в лифте на 15 этаж и выше). Кроме того, газовая тампонада способствует развитию катаракты, что требует дополнительного хирургического лечения. Более того, при газовой тампонаде иногда встречается синдром необъяснимого снижения зрения: появление центральной скотомы и снижение периферической светочувствительности с уменьшением толщины внутренних слоев сетчатки (в основном слоя ганглиозных клеток сетчатки) [18].

    Таким образом, хирургия МР требует дальнейшего совершенствования, а одной из актуальных тем для исследования является выбор заместителя стекловидного тела (СТ) для послеоперационного периода.

    Цель

    Сравнить анатомические и функциональные результаты хирургических методов лечения сквозных МР с применением и без применения послеоперационной газовой тампонады витреальной полости.

    Материал и методы

     В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» с 2018 по 2020 г. под наблюдением находились 60 пациентов (50 женщин и 10 мужчин). Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 6 мужчин (20%) и 24 женщины (80%) в возрасте от 19 до 84 лет (66,41±2,21 года). МР 1-й стадии наблюдался в 1 случае (3,4%), 3-й – в 2 (6,6%), 4-й – в 27 (90%). Средний размер МР в его узкой части составил от 194 до 755 (446,43±32,37) мкм, базовый диаметр – от 431 до 1700 (951,27±102,95) мкм, толщина сетчатки в центре – от 324 до 491 (404,14±21,88) мкм, макулярный объем – от 6,93 до 8,28 (7,76±0,17) мм 3 . Длина передне-задней оси глазного яблока составила от 21,96 до 26,02 (23,7±0,24) мм. Артифакия наблюдалась в 8 случаях (26,6%), факия – в 22 (73,4%), из них у 4 – начальные помутнения в передних и задних кортикальных слоях хрусталика. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составила от 0,04 до 0,4 (0,16±0,02) (рис. 3), внутриглазное давление (ВГД) до операции – от 4 до 20 мм рт.ст. (13,73±0,72) (табл. 4), длительность МР от 1 до 72 (14,1±3,0) месяцев.

    Во 2-ю группу вошли 4 мужчин (13,3%) и 26 женщин (86,7%) в возрасте от 57 до 84 лет (69,92±1,23 года). МР 1-й стадии наблюдался в 2 случаях (6,6%), 2-й – в 1 (3,4%), 3-й – в 1 (3,4%), 4-й – в 26 (86,6%). Средний размер МР в узкой части составил от 100 до 932 (558,5±50,9) мкм, базовый диаметр – от 599 до 1710 (989,04±57,24) мкм, толщина сетчатки в центре – от 300 до 520 (403,67±28,91) мкм, макулярный объем – от 7,12 до 8,36 (7,66±0,23) мм³ . Длина передне-задней оси глазного яблока составила от 21,27 до 25,06 (23,11±0,15) мм. Артифакия наблюдалась в 5 случаях (16,6%), факия – в 25 (83,4%), из них у 3 – начальные помутнения в передних и задних кортикальных слоях хрусталика. МКОЗ до операции составила от 0,02 до 0,25 (0,11±0,02), ВГД до операции – от 8 до 22 (15,76±0,64) мм рт.ст., длительность МР от 2 до 72 (15,5±2,8) месяцев (выявлено из анамнеза) (табл. 1).

    Достоверных различий предоперационного статуса обеих групп выявлено не было (p>0,05).

    Техника операции

    Оперативное лечение пациентов 1-й и 2-й групп включало следующие этапы: сначала выполнялась стандартная 3-портовая витрэктомия 25–27G, передние слои СТ сохранялись, производились выделение задней гиалоидной мембраны, прокрашивание и удаление ВПМ вокруг МР. Затем производились замена инфузионного раствора на воздух и пассивное сведение краев разрыва в центральном направлении с помощью экструзионной канюли и подачи воздуха в витреальную полость под давлением 20–25 мм рт.ст. и без касания канюлей сетчатки. Края разрыва сводились настолько, насколько позволяла пассивная аспирация. Механическое воздействие на сетчатку инструментом не допускалось. Далее поверхность сетчатки однократно высушивалась той же экструзионной канюлей, и на область МР производилась аппликация БоТП в количестве 0,05–0,1 мл. Операция в 1-й группе на этом этапе сразу завершалась заменой воздуха на газ сульфургексафторид – SF6 20%. Во 2-й груп-пе капля БоТП сначала выдерживалась в течение 2 мин – до образования пленки фибрина, на который затем выполнялась инъекция 0,5–1,0 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) с 3-минутной экспозицией, в течение которой фибрин прижимался к сетчатке. По истечении этого срока ПФОС пассивно удалялось, и операция завершалась заменой воздуха в витреальной полости на сбалансированный солевой раствор (BSS).

    Длительность операции в 1-й группе составила от 15 до 22 (18,2±0,44) мин, во 2-й – от 20 до 27 (24,24±0,33) мин (p<0,001).

    Срок диспансерного наблюдения составил от 1 до 20 (8,9±0,8) месяцев. Контрольный осмотр пациентов в обеих группах проводился через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

    Статистический анализ выполнялся при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2019 для операционной системы Windows. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего.

    Результаты

     В обеих группах лечение прошло без интраоперационных осложнений. Длительность операции во 2-й группе по сравнению с 1-й увеличилась на 5 мин (на 25–30%), что было связано с дополнительными этапами: экспозицией БоТП в зоне МР и аппликацией ПФОС.

    Полное закрытие макулярного разрыва в 1-й группе было достигнуто в 29 из 30 случаев (96,6%). Несмыкание разрыва было выявлено после рассасывания газа через 1 месяц после операции, пациент от повторного оперативного лечения отказался. Во 2-й группе МР после операции был сомкнут у всех 30 пациентов (p>0,05).

    Среди пациентов 1-й группы были выявлены ранние послеоперационные осложнения: в 1 случае офтальмогипертензия до 41 мм рт.ст. (3,4%), в 1 – десцеметит (3,4%) в 1-е сутки после операции. В 8 случаях сформировалась катаракта (26,7%), сроки развития которой составили от 2 до 11 (5,7±2,7) месяцев(табл. 2). Трем пациентам (из 8) была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы через 10, 13 месяцев и через 2 года после витрэктомии соответственно с последующим улучшением остроты зрения. Время полной абсорбции газа SF6в 1-й группе составило от 20 до 26 (23,1±0,3) суток, срок реабилитации центрального зрения (из анамнеза) – от 7 до 12 (9,2±0,3) суток. Пациенты отмечали затруднения и дискомфорт при соблюдении вынужденного положения «головой вниз», крайне низкую остроту зрения в раннем послеоперационном периоде, снижение остроты зрения в позднем послеоперационном периоде было связано с развитием катаракты.

    У пациентов 2-й группы ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствовали, субъективно пациенты дискомфорта не ощущали, вели привычный образ жизни. Пациентам, которым необходим был авиаперелет для возвращения домой, улетели на следующий день после операции. У 2 пациентов (6,6%) операции выполнялись на лучше видящем глазу; отсутствие газовой тампонады в раннем послеоперационном периоде у них практически никак не сказалось на привычном образе жизни. Развитие катаракты за время диспансерного наблюдения, в отличие от 1-й группы, не наблюдалось ни в одном случае (р<0,01).

    Острота зрения пациентов 1-й группы (с газовой тампонадой) на 1-е сутки после операции была значительно ниже, чем у пациентов 2-й группы (p<0,001) (рис. 1, 2).

    В отдаленном периоде наблюдения показатели остроты зрения не имели существенных различий (p>0,05) (табл. 3).

    Обсуждение

     В литературе имеются сообщения о методах хирургического лечения МР без послеоперационной тампонады витреальной полости. Эти сообщения очень редки, что, возможно, связано с их низкой эффективностью и редким использованием в повседневной практике. В 2017 г. M. Chakrabarti и соавт. впервые представили способ хирургии МР без послеоперационной тампонады, при этом ими использовалась техника перевернутого широкого лоскута ВПМ с последующей аппликацией аутосыворотки. Способ показал хорошие анатомические и функциональные результаты, однако можно предположить, что он являлся трудоемким и технически сложным, поскольку все манипуляции с лоскутом выполнялись в солевом растворе, что обычно сопровождается его нестабильностью и избыточной подвижностью. Z. Dongqing и соавт. (2020) также отметили хорошую эффективность лечения МР без послеоперационной тампонады. Эта группа авторов предложила в среде солевого раствора наносить на область МР венозную аутокровь. При такой методике возникает вопрос, насколько плотно апплицированная аутокровь примыкает к «неподсушенной» сетчатке, поскольку водная среда препятствует их прочному взаимодействию и адгезии. Как следствие, должна сформироваться подвижная пленка фибрина, способная смещаться с зоны МР во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, предлагаемый широкий пилинг ВПМ (2 ДДЗН) может приводить к травматизации слоев сетчатки и развитию атрофических изменений [19, 20].

    Что касается газовой тампонады, то данная методика при хирургии МР остается общепринятой, поскольку за долгие годы применения она доказала свою состоятельность, является удобной и предсказуемой. Но в то же время газовая тампонада существенно ограничивает мобильность пациентов в раннем послеоперационном периоде, особенно при монокулярном зрении, провоцирует развитие катаракты, повышение ВГД, требует вынужденного положения пациента «лицом вниз». Полное восстановление зрительных функций после операции составляет от 5 до 20 дней (меньшие сроки отмечаются при использовании в качестве тампонирующего средства воздуха).

    Предлагаемая в настоящем исследовании бестампонадная методика лечения МР доказала свою анатомическую эффективность на протяжении всего периода наблюдения и существенно сократила период реабилитации – сразу после операции (уже в первые часы) пациенты имели остроту зрения не хуже предоперационной, а в 1-е сутки она в большинстве случаев ее превышала (в 73,3%)(рис. 1). Ни в одном случае пациентам не потребовалось вынужденное положение головы – все они были мобильны в первые часы после операции, могли пользоваться авиасообщением и подниматься на высоту, что было особенно актуально для больных, у которых операция выполнялась на лучше видящем или единственном глазу. Кроме того, у всех пациентов прозрачные хрусталики оставались сохранными в течение всего периода наблюдения (до 20 мес.), а при уже существующей катаракте нарастание помутнений отсутствовало. Сбережение прозрачности собственного хрусталика особенно немаловажно для пациентов моложе 40 лет – для сохранения аккомодации.

    Недостатком представленной методики можно считать увеличение количества манипуляций на сетчатке и увеличение времени операции на 5–7 мин. Увеличение существенно, если говорить о его кратности (на 1/4).

    Заключение

    Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения сквозных МР без использования послеоперационной тампонады витреальной полости с традиционным методом на основе газовой тампонады не выявил значимых клинико-функциональных различий в отдаленном периоде наблюдения.

    При использовании предложенной бестампонадной методики наблюдалось существенное сокращение сроков реабилитации – за счет высокой остроты зрения сразу после операции и отсутствия ограничений, свойственных для традиционных методов с применением послеоперационной тампонады.

    Предлагаемую методику лечения МР без использования послеоперационной тампонады можно рекомендовать в повседневной практике пациентам с единственно видящим глазом, при необходимости авиаперелетов в раннем послеоперационном периоде, неспособности соблюдать ограничения в режиме «лицом вниз» и пациентам моложе 40 лет с прозрачным хрусталиком.

    

    Информация об авторах

    Андрей Юрьевич Клейменов, врач-офтальмохирург, kley_82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1848-1207

    Виктор Николаевич Казайкин, д.м.н., ведущий научный сотрудник, victorru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Мария Анатольевна Липина, врач-офтальмолог, bluebritish@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    

    Information about the authors

    Andrey Yu. Kleymenov, ophthalmosurgeon, vitreoretinal surgery department kley_82@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1848-1207

    Viktor N. Kazaykin, PhD, MD, leading researcher, victor-ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Maria A. Lipina, ophthalmologist, bluebritish@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    

    Вклад авторов в работу:

    А.Ю. Клейменов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.Н. Казайкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.А. Липина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    

    Authors' contribution:

    A.Yu. Kleymenov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, writing the text, final approval of the version to be published.

    V.N. Kazaykin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    M.A. Lipina: collection, analysis and processing of material, writing the text.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    

    Поступила: 10.02.2022

    Переработана: 18.03.2022

    Принята к печати: 05.03.2022

    

    Originally received: 10.02.2022

    Final revision: 18.03.2022

    Accepted: 05.03.2022

    


Страница источника: 6-14

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article47764
Просмотров: 311



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek