Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-2-15-19

Брахитерапия в лечении вазопролиферативной опухоли сетчатки


    

    Актуальность

     Вазопролиферативная опухоль (ВПО) относится к группе сосудистых новообразований сетчатки и является редкой патологией. Достоверных данных по распространенности этого заболевания нет, как и единых рекомендаций по лечению. Термин «вазопролиферативная опухоль сетчатки» был предложен C.L. Shields в 1995 г. [1] для описания сосудистых объемных образований на глазном дне, не связанных с болезнью Гиппеля– Линдау. Помимо объединяющего термина, C.L. Shields и соавт. предложили классификацию ВПО на первичные – идиопатические (74%) и вторичные – связанные с другими поражениями органа зрения (26%). Наиболее частыми причинами развития вторичных ВПО являются пигментный ретинит [2, 3], болезнь Коатса [3], токсоплазмоз, токсокароз, туберкулез, увеиты, травмы, отслойка сетчатки, ретинопатия недоношенных [4–8]. Наиболее часто пациентов беспокоят жалобы на снижение остроты зрения, появление «пелены» перед взором, наличие искажений и иных метаморфопсий [4]. Клиническую картину ВПО характеризуют такие признаки, как наличие округлого или неправильной формы желто-розово-красноватого очага на периферии сетчатки, окруженного зоной отложения твердых экссудатов, наиболее частая локализация поражения – нижне-наружный квадрант глазного дна [9]. Среди осложнений следует отметить развитие отслойки сетчатки, макулярного отека, эпиретинального фиброза, а также гемофтальм.

    Выраженность описанных осложнений, а также степень изменения зрительных функций наряду с размерами, расположением и внешними особенностями очага определяют выбор тактики лечения ВПО. В качестве лечения ВПО в разное время были предложены различные терапевтические методики, такие как лазерная ограничительная коагуляция сетчатки [10], фотодинамическая терапия [11, 12], лазерная транспупиллярная термотерапия [13], криодеструкция, брахитерапия [14]. Помимо вышеперечисленных методов, существуют хирургические варианты, включающие в себя эндовитреальное вмешательство с резекцией очага ВПО, а также без его удаления в комбинации с другими терапевтическими методами [15]. При этом эндовитреальное вмешательство считается методом выбора при наличии выраженных витреоретинальных осложнений, сниженных зрительных функциях, а также при отсутствии визуального контроля за очагом [16]. В литературе встречаются данные о применении интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза, однако авторами не было отмечено существенных положительных изменений состояния при данной монотерапии [17]. Эффект использования лазерных методов носит локальный характер и достигается при лечении очагов малых размеров, расположенных на средней периферии глазного дна. При этом воздействие производится на поверхность ВПО, в то время как основной объем опухоли сохраняется и возможна ее дальнейшая активность [10, 13, 18]. В отличие от этих методов, криотерапевтическое воздействие применимо при расположении очагов ВПО на крайней периферии, а также при их бoльших (до 2,5 мм) размерах. Однако возможности данного метода ограниченны в связи с формированием витреоретинальных осложнений при многократном использовании, а также в случаях высоких и обширных образований [19]. Из всех терапевтических методик лечения наиболее распространена брахитерапия, для которой используются офтальмоаппликаторы с Ru106 и I125 . Брахитерапия используется, в отличие от других нехирургических методов, при очагах толщиной выше 2,5 мм и большой протяженностью [20]. Эффективность этого метода не вполне определена, по данным разных авторов, она может достигать 88% при использовании Ru106 и до 97% при брахитерапии I125 [1, 21, 22]. При этом среди исследователей нет единого мнения относительно достаточных доз поглощенного излучения для очагов ВПО: данные в литературе варьируются от 50 до 229 Гр на вершину и 190–770 Гр на склеру для Ru106 . Таким образом, изучение брахитерапии при лечении ВПО сетчатки является актуальной и перспективной темой в настоящее время.

    Цель

    Проанализировать эффективность брахитерапии в лечении ВПО.

    Материал и методы

    В нашей клинике в период с 2014 по 2020 г. наблюдаются 100 пациентов (108 глаз) с установленным диагнозом ВПО. Брахитерапия с Ru106 проведена 17 пациентам (17 глаз), среди которых были 9 мужчин (53%) и 8 женщин (47%) в возрасте от 2 до 75 лет (в среднем 42,6 года). Среди всех случаев, включенных в наблюдение, у 53% (n=9) были вовлечены правые глаза, в 47% (n=8) – левые. В 5 случаях пациентам по месту жительства был выставлен диагноз «новообразование хориоидеи», в 3 случаях – «ретинит Коатса», по одному пациенту было направлено с диагнозами «увеит», «ангиоматоз», «вазопролиферативная опухоль», «ретинобластома», «отслойка сетчатки», «макулярный отек», «гемофтальм». В 2 случаях пациенты обратились в клинику без предварительного диагноза. При первичном обследовании 14 пациентов предъявляли жалобы на снижение зрительных функций, у 4 больных периодически в поле зрения появлялись фотопсии в виде «вспышек», такое же число пациентов (n=4) беспокоила возникшая «пелена» перед глазами, у 3 пациентов отмечалось наличие искажений и иных метаморфопсий, 2 пациента жаловались на наличие «пятна» перед взором. В среднем длительность всех жалоб составила 18,5 месяца. По результатам исследований максимальная корригированная острота зрения до лечения варьировала от 0,01 до 1 (в среднем 0,3), уровень внутриглазного давления во всех случаях был в пределах референсных значений и в среднем составлял 15 мм рт.ст.

    При офтальмоскопии на периферии глазного дна у 7 пациентов в нижне-наружном отделе визуализировалось от одного (88%) до нескольких (12%) проминирующих очагов красновато-желтого цвета, окруженных бугристыми желто-белыми массами, представляющими собой субретинальные отложения твердых экссудатов. На поверхности отмечалось наличие густой сосудистой сети, представленной разнокалиберными полнокровными сосудами, в некоторых случаях с локальными кровоизлияниями и точечными геморрагиями, что расценивалось нами как активность процесса (рис. 1). Среди осложнений заболевания основную долю занимала отслойка сетчатки – 65% (n=11), в 29% (n=5) был выявлен эпиретинальный фиброз, у 53% (n=9) пациентов обнаружен кистозный макулярный отек. Из сопутствующей патологии в 35% случаев (n=6) была обнаружена катаракта разной степени выраженности. Брахитерапия в лечении вазопролиферативной опухоли сетчатки

    Точные размеры вазопролиферативного очага определялись при проведении В-сканирования. Фиксировались полученные значения при первичном обследовании и после лечения: высота и протяженность очага, а также наличие отслойки сетчатки, ее высота и локализация. Для проведения выбранного нами метода лечения были отобраны пациенты со следующими данными: максимальная высота очага ВПО составляла 6,8 мм, минимальная – 1,7 мм, в среднем – 3,34 мм. По протяженности размеры очагов варьировались от 4 до 12,1 мм, в среднем – 8,2 мм. Высота отслойки сетчатки в среднем составляла 1,5 мм при максимальных значениях 3 мм и минимальных – 0,8 мм. В качестве лечения пациентам данной группы проводилась брахитерапия с подшиванием β-аппликатора с Ru106 . Расчет поглощенной дозы излучения проводился с учетом размеров ВПО. Таким образом, максимальная поглощенная доза на вершину очага составила 132 Гр, минимальная – 70 Гр (в среднем 108 Гр), на склеру – 754 Гр и 206 Гр (в среднем 453 Гр) соответственно.

    При предоперационном осмотре проводилась повторная непрямая офтальмоскопия глазного дна для уточнения локализации очага. Предоперационная подготовка включала в себя акинезию и ретробульбарную анестезию. Интраоперационно осуществлялись разрез и отсепаровка конъюнктивы в секторе, соответствующем расположению очага ВПО. Далее проводилась диафаноскопия с разметкой центра очага для точного позиционирования β-аппликатора с Ru106по запатентованной методике, суть которой заключается в поиске центра очага при помощи изогнутого эндоосветителя с отметкой на поверхности склеры искомого места компрессией наконечником (патент RU2734137С1). Фиксация аппликатора к склере осуществлялась подшиванием по стандартной методике. Максимальный срок наблюдения пациентов в группе пациентов составил 61,7 месяца, минимальный – 2,5 месяца (в среднем 15 месяцев).

    Результаты

    На начальных этапах применения брахитерапии при лечении ВПО двум пациентам была рассчитана минимальная поглощенная доза на вершину очага 70–90 Гр. Однако при динамическом наблюдении после проведения лечения с указанными дозами было зафиксировано усиление активности ВПО, что проявлялось в виде разлитой воспалительной реакции с развитием увеального процесса. В одном случае это привело к усилению макулярного отека, рецидиву отслойки сетчатки и потребовало витреоретинального вмешательства с эндорезекцией очага ВПО. После повторного лечения у данного пациента удалось достигнуть анатомического прилегания сетчатки, однако отмечалось существенное снижение зрительных функций в послеоперационном периоде, что может быть связано со сформированными постлучевыми ишемическими изменениями сетчатки в центральной зоне. Во втором случае удалось достигнуть купирования воспалительной реакции за счет активного противовоспалительного лечения, включающего усиленный режим инстилляций глюкокортикостероидов. Помимо развития нежелательных воспалительных реакций, нами не было отмечено положительной динамики в зоне очага ВПО, что свидетельствовало о недостаточном эффекте и послужило основанием для пересмотра и увеличения значений поглощенных доз до 100 Гр и более.

    У всех пациентов на глазном дне определялся очаг ВПО, в 41% случаев он располагался в нижне-наружном квадранте, что соответствует данным C. Shields и соавт. [1], которые сообщали о данной локализации ВПО в 42% случаев. В нижнем отделе очаги ВПО были нами обнаружены в 29% случаев, что оказалось несколько больше, чем указано в литературных источниках. По наличию сопутствующей патологии данные соответствуют предыдущим зарубежным исследованиям, однако частота встречаемости эпиретинального фиброза (29%) и макулярного отека (53%) в нашей группе пациентов превышает данные других исследователей [1, 3, 23–25].

    Динамическое наблюдение пациентов включало осмотры через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. В среднем острота зрения составила 0,2 при исходной величине 0,3 вследствие увеличения макулярной экссудации, формирования и усиления существующего макулярного отека, однако в 53% случаев острота зрения осталась стабильной, основном у пациентов с исходно высокими зрительными функциями, что соотносится с данными подобных исследований, где сохранение исходной остроты зрения отмечалось в 57–73% случаев [20, 22, 26, 27]. Средний уровень внутриглазного давления после лечения не выходил за пределы нормальных значений и составил 17 мм рт.ст. При офтальмоскопическом исследовании на всем протяжении периода наблюдения оценивалось изменение «активности» по состоянию сосудистой сети очага, а именно: ее наличию, кровенаполнению и распространенности сосудов по поверхности образования, а также по изменению экстравазальной субретинальной экссудации (периферической и макулярной). В 94% случаев (n=16) нами была выявлена облитерация сосудистой сети, что выражалось в визуальном отсутствии сосудов на поверхности вазопролиферативного очага, замещении сосудистой пролиферации в этой зоне фиброзными элементами(рис. 2).

    Обсуждение

    Полученные данные о регрессе процесса превосходят ранее опубликованные результаты зарубежных исследований, так С. Brockmann и соавт. фиксировали «инактивацию» опухоли в 72% случаев [26], а N. Abolfathzadeh и соавт. – в 80% [27]. В то же время G. Anastassiou и соавт. отмечали положительный эффект после брахитерапии с Ru106 в 89% случаев [20], а V. Cohen и соавт. описали стабильный эффект в 65% случаев после брахитерапии с I125 [22]. Согласно описанным в литературе данным по применению брахитерапии как метода лечения ВПО при очагах высотой свыше 2,5 мм [20], нами были отобраны пациенты со средней выстой очага 3,34 мм. По данным В-сканирования у 82% (n=14) пациентов отмечалось уменьшение размеров очага ВПО в среднем на 1,4 мм, что соотносится с опубликованными ранее данными о 80–97% регрессии [1, 22, 23, 27]. В 12% случаев (n=2) высота очагов не изменилась, в одном случае при проведении ультразвуковой диагностики отмечалось увеличение высоты, что, на наш взгляд, явилось следствием развившегося увеального процесса с перифокальным отеком через 3 месяца после проведения брахитерапии. В 94% случаев (n=16) через 6 месяцев после проведения лечения на глазном дне сформировалась картина постлучевой хориоретинальной атрофии в проекции положения офтальмоаппликатора. Поглощенная доза излучения рассчитывалась исходя из данных В-сканирования и составляла в среднем 108 Гр на вершину очага, 453 Гр на склеру. Таким образом, показатели очаговой поглощенной дозы в нашем исследовании сопоставимы с опубликованными в литературе: в среднем 90 Гр на вершину и 320 Гр на склеру в исследовании С. Brockmann и соавт. [26]; средняя апикальная доза 108 Гр (50–229 Гр) и средняя склеральная 416 Гр (189– 770 Гр) описаны G. Anastassiou и соавт. [20]. В аналогичном исследовании N. Abolfathzadeh и соавт. рассчитывали среднюю поглощенную дозу на вершину 101,56±6,51 Гр и на склеру 412,26±113,66 Гр [27]. Описанный в литературе опыт применения брахитерапии при ВПО указывает на эффективность не только Ru106, но и аппликаторов с I125. При этом, учитывая меньший пробег в тканях β-частиц Ru106 в сравнении с γ-излучением I125, рассчитанные апикальные и склеральные дозы для I125 существенно меньше (в среднем 40 Гр на вершину и 110 Гр на склеру), чем для Ru106, на что обращали внимание в своем исследовании V. Cohen и соавт. [22].

    Заключение

    ВПО сетчатки – новообразование, этиология и патогенез которого остаются до конца не изученными. Однако клиническая картина данных образований получила подробное описание в литературе. В связи с малой распространенностью данной патологии до сих пор не удается выработать и стандартизировать показания к лечению, а также выбрать оптимальный метод, позволяющий эффективно и безопасно добиться регрессии очага при сохранении зрительных функций. На сегодняшний день существует несколько исследований, посвященным терапевтическому лечению ВПО, а именно брахитерапии, по данным которых этот метод доказал свою эффективность и безопасность при применении на очагах высотой более 2,5 мм. На основании полученных данных в настоящем исследовании мы также можем сделать вывод об эффективности применения брахитерапии с Ru106 для лечения ВПО. При этом изменение размеров очага не является абсолютным критерием эффективности лечения. Снижение активности ВПО, а именно облитерация сосудистой сети и уменьшение экссудации, играет бoльшую роль в оценке прогноза для пациента. В то же время следует учитывать вероятность развития послеоперационных осложнений, в частности развитие постлучевой нейроретинопатии, воспаления (вплоть до увеита), прогрессирование макулярного отека, отслойки сетчатки, требующих хирургического эндовитреального лечения. Не следует исключать возможность продолженного роста и усиления активности очага ВПО с развитием и усугублением осложнений, ведущих к стойкому снижению зрения, что наблюдалось нами при недостаточных значениях поглощенной апикальной дозы. Таким образом, пациенты с данным заболеванием требуют тщательной первичной диагностики, индивидуального подхода на момент планирования лечения и активного динамического наблюдения на всех этапах.

    

    Информация об авторах

    Андрей Александрович Яровой, д.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7075-0734

    Илья Михайлович Горшков, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, ilyagorshkov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2231-6017

    Юлия Борисовна Городецкая, аспирант, kiota@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9203-5731

    Роман Александрович Логинов, аспирант, loginov990@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5440-4209

    

    Information about the authors

    Andrey A. Yarovoy, MD, PhD, ophthalmologist of the highest category, yarovoyaa@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7075-0734

    Il'ya M. Gorshkov, MD, PhD, ophthalmologist of the highest category, ilyagorshkov@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2231-6017

    Yuliya B. Gorodetskaya, postgraduate doctor, kiota@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9203-5731

    Roman A. Loginov, postgraduate doctor, loginov990@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5440-4209

    

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    И.М. Горшков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ю.Б. Городецкая: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Р.А. Логинов: сбор, анализ и обработка материала.

    

    Authors' contribution:

    A.A. Yarovoy: significant contribution to the concept and design of the work, editing, writing the text, final approval of the version to be published.

    I.M. Gorshkov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, writing the text, final approval of the version to be published.

    Yu.B. Gorodetskaya: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text, final approval of the version to be published.

    R.A. Loginov: collection, analysis and processing of material.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    

    Поступила: 06.12.2021

    Переработана: 25.02.2022

    Принята к печати: 15.03.2022

    

    Originally received: 06.12.2021

    Final revision: 25.02.2022

    Accepted: 15.03.2022

    


Страница источника: 15-19

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article47765
Просмотров: 285



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek