Актуальность
Рис. Зависимость толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем (СГКВП) от длины передне-задней оси глаза у лиц основной группы (сплошная линия). Коэффициент наклона линии регрессии – (–)1,0892. Пунктирная линия – средняя толщина СГКВП у лиц с эмметропией
Fig. Plot of the average ganglion cell-inner plexiform layer (GCIPL) thickness vs. axial length in the main group (solid line). The slope of the regression line is (–)1.0892. The dotted line is the average GCIPL thickness in people with emmetropia
Таблица 1 Демографические данные и параметры оптической системы глаза испытуемых в сравниваемых группах, М±σ (min; max)
Table 1 Demographic data and parameters of the eye optical system of the eye of subjects in the compared groups, М±±σ (min; max)
Аномалии рефракции, особенно высокой степени, оказывают существенное влияние на измерения оптической когерентной томографии (ОКТ), в том числе слоя ГКС [4–7], что требует разработки адекватных способов коррекции. В работах А.А. Шпака и М.В. Коробковой было изучено влияние длины передне-задней оси (ПЗО) миопического глаза на толщину слоя ганглиозных клеток с внутренним плексиформным слоем (СГКВП) и разработаны способы коррекции указанного влияния у пациентов с близорукостью применительно к прибору Cirrus HD-OCT [4]. Однако вопрос оценки и коррекции влияния длины оси коротких гиперметропических глаз на толщину СГКВП остается открытым.
Цель
Изучить влияние длины ПЗО гиперметропического глаза на среднюю толщину СГКВП и разработать способы коррекции указанного влияния.
Материал и методы
Сплошным методом были обследованы 187 испытуемых в возрасте старше 40 лет (187 глаз), в том числе 48 пациентов с гиперметропией (ПЗО<22 мм) и 139 испытуемых аналогичного пола и возраста с ПЗО 22,5– 24,5 мм (контрольная группа). Только у 3 пациентов ПЗО была менее 20 мм, поэтому они были рассмотрены отдельно. Остальные 45 пациентов с гиперметропией составили основную группу.
У всех испытуемых оценивали только один глаз: с меньшей длиной оси либо, при одинаковой длине, избранный случайным методом. Критериями включения были: длина ПЗО<22 мм, астигматизм менее 3 дптр, острота зрения с коррекцией не ниже 0,6, сферический эквивалент более 0,0 дптр. Из исследования были исключены пациенты с неустойчивой фиксацией, серьезными сопутствующими глазными и соматическими заболеваниями.
Спектральную ОКТ выполняли по общепринятой методике без расширения зрачка на приборе Cirrus HDOCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, США). Сканирование макулярной области осуществляли не менее 2 раз по протоколу «Macular Cube 512×128» с анализом «Ganglion Cell Analysis». За окончательные принимали данные сканирования с наибольшей силой сигнала и отсутствием или минимальным влиянием артефактов движений глаза. Включали результаты исследований с силой сигнала не менее 6 (из возможных 10). Оценивали только показатель средней толщины СГКВП (average GCIPL thickness). Во избежание смешения названия данного показателя с термином «средняя» в значении «средняя арифметическая», здесь и далее рассматриваемый показатель обозначали как «толщина СГКВП».
Пациентов отбирали сплошным методом. Часть контрольной группы составили 80 здоровых испытуемых, обследованных ранее и включенных в материал статьи [4]. Остальные 59 человек контрольной группы и пациенты с гиперметропией обследованы одним оператором в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». ПЗО глаза измеряли методом эхобиометрии на приборе AL-3000 (Tomey, Япония), а также методом оптической биометрии на приборах IOLmaster 500 или IOLmaster 700 (Carl Zeiss Meditec). В расчетах использовали данные эхобиометрии, при их отсутствии – результаты оптической биометрии, уменьшенные на 0,14 мм [4].
Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel 2016 (Microsoft) и Statistica 13.0 (TIBCO Software Inc.). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Все показатели имели нормальное распределение и приведены в формате М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднеквадратическое отклонение. Количественные показатели сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок, качественные – с помощью критерия Фишера. Взаимосвязь между показателями оценивали методами корреляционного и регрессионного анализа. Статистически значимым считали уровень p<0,05.
Результаты
Общая характеристика пациентов, включенных в основную и контрольную группы, представлена в таблице 1.
Как следует из представленных данных, группы не отличались по полу и возрасту. У 8 пациентов основной группы рефракция по сфероэквиваленту была менее 2,0 дптр, что объяснялось наличием роговицы с высокой оптической силой (до 47,75 D). В целом, как видно из таблицы 2, у пациентов основной группы средняя оптическая сила роговицы была достоверно выше. Вместе с тем корреляция толщины СГКВП и оптической силы роговицы практически отсутствовала: коэффициент корреляции Пирсона составлял в основной группе 0,09 (p=0,55), в контрольной группе – 0,025 (p=0,77), что позволило проводить сравнение групп без учета различий по данному параметру.
Средняя толщина СГКВП в основной группе достигала 83,42±6,50 (от 71 до 99) мкм и была выше, чем в контрольной группе, где она составляла 80,39±5,91 (от 68 до 98) мкм (p=0,004). Зависимость толщины СГКВП от длины ПЗО у пациентов с гиперметропией представлена на рисунке.
Как видно из рисунка, толщина СГКВП у гиперметропов увеличивалась по мере уменьшения длины ПЗО в диапазоне 20–22 мм. Была разработана методика оценки средней толщины СГКВП у испытуемых старше 40 лет с гиперметропией. С помощью метода линейного регрессионного анализа были рассчитаны величины поправки для расчета эквивалентной величины толщины СГКВП в глазу с эмметропией (аксиальная длина глаза 23,5 мм). Точные значения поправки представлены в таблице 2. В упрощенном виде среднее значение, полученное на приборе, следует уменьшить примерно на 2–3 мкм при аксиальной длине глаза 22–21 мм и на 4 мкм при аксиальной длине глаза 20,5–20 мм. Для меньшей аксиальной длины глаза значения не представлены, так как данных для анализа было недостаточно. Поскольку отсутствует возможность сравнения откорректированных (эквивалентных для эмметропии) значений с «закрытой» нормативной базой прибора, в качестве собственной нормативной базы были взяты здоровые испытуемые, составившие контрольную группу. Для контрольной группы были рассчитаны границы выраженного (наблюдающегося в норме не более чем в 1% случаев и маркируемого красным цветом) и умеренного (встречающегося в норме у 4% здоровых лиц и обозначаемого желтым цветом) снижения толщины СГКВП ≤68 и ≤70 мкм соответственно. В контрольной группе 7 человек (5,0%) демонстрировали умеренное или выраженное истончение СГКВП в сравнении с нормативной базой прибора.
У пациентов с гиперметропией до коррекции с учетом аксиальной длины глаза при сравнении с собственной нормативной базой прибора не выявлено изменений толщины СГКВП. После коррекции у 2 пациентов (4,4%) определялись выраженные или умеренные изменения. Признаков глаукомной оптической нейропатии выявлено не было.
У 3 исключенных пациентов с аксиальной длиной глаза менее 20 мм (18,81, 19,53, 19,77 мм) средняя толщина СГКВП составила 75, 75 и 74 мкм соответственно. При уменьшении аксиальной длины глаза в диапазоне от 22 до 20 мм толщина СГКВП увеличивается, однако представленные значения не соответствуют этому правилу. Ввиду малого числа наблюдений необходим дальнейший набор материала.
Обсуждение
Авторами настоящей статьи ранее было показано, что в миопическом глазу истончение СГКВП в большей степени объясняется растяжением заднего отрезка глазного яблока, а не эффектом оптического увеличения [4]. В этой работе была предложена оригинальная методика оценки толщины СГКВП при близорукости и определена расчетная величина поправки для определения эквивалентного значения толщины СГКВП в эмметропическом глазу.
Настоящая статья является продолжением указанной работы. В ней впервые продемонстрирована зависимость толщины СГКВП от длины ПЗО глаза у испытуемых старше 40 лет с гиперметропией и рассчитана величина поправки для определения эквивалентного значения толщины СГКВП в эмметропическом глазу.
Ранее зависимость толщины слоя ГКС от длины ПЗО в коротких глазах изучалась в основном у детей и только в комплексе для всех видов рефракции от миопических до гиперметропических [5–9], что приводило к существенному завышению зависимости в области гиперметропии [10]. Отдельных исследований, посвященных влиянию аксиальной длины гиперметропического глаза на толщину СГКВП, ранее не проводилось. В нашей работе впервые выполнена оценка толщины СГК-ВП у испытуемых старше 40 лет с гиперметропией с длиной ПЗО 20–22 мм. Из графика (рисунок)видно, что линия регрессии в диапазоне аксиальной длины глаза 20– 22 мм имеет нисходящий ход с коэффициентом наклона –1,0892. При проведении оценки толщины СГКВП с включением миопической рефракции данная линия приобретает более крутой наклон (до –1,62) [5]. Таким образом, согласно полученным данным, оценка зависимости СГКВП от длины ПЗО одновременно для всех видов рефракции искажает реальный вклад гиперметропической рефракции в наклон линии регрессии.
У пациентов с гиперметропией оптическая сила роговицы была достоверно выше, чем в группе испытуемых с эмметропией. Это соответствует данным об отрицательной корреляции оптической силы роговицы с длиной ПЗО [11–13]. Предположительно, такая закономерность связана с компенсаторными процессами в период роста и развития глаз с короткой ПЗО. Стоит отметить, что даже значительное изменение оптической силы роговицы путем кераторефракционных вмешательств оказывает лишь крайне малое влияние на измерения СГКВП [14]. Это также позволило проводить сравнение основной и контрольной групп без учета различий оптической силы роговицы.
Существенное увеличение объема нормативной базы здоровых лиц с эмметропией в возрасте 41–80 лет позволило уточнить границы выраженного и умеренного снижения толщины СГКВП. В работе Y.C. Tham и соавт., выполненной также на приборе Cirrus HD-OCT, показано, что данные границы этнически обусловлены [15]. Тем не менее значения, полученные в настоящем исследовании и в исследовании Y.C. Tham и соавт., в определенной мере сопоставимы.
Исходно изменений СГКВП, как выраженных (красного цвета), так и умеренных (желтой окраски), в гиперметрических глазах при сравнении с собственной нормативной базой (контрольной группой) выявлено не было. После коррекции с учетом аксиальной длины глаза у 2 пациентов (4,4%) определялись умеренные или выраженные изменения толщины СГКВП. В миопических глазах, наоборот, произошло уменьшение частоты изменений с 30,2 до 3,8% [4]. Таким образом, в обоих случаях после коррекции истинная частота изменений у здоровых лиц с аметропиями приближалась к ожидаемым 5%, что указывает на обоснованность предложенных поправок.
Настоящая работа имеет ряд ограничений. Не удалось включить в исследование достаточное число глаз с ПЗО <20 мм. Полученные заключения касаются только прибора Cirrus HD-OCT, для других приборов требуются набор собственных нормативных баз и проведение сравнения с ними. Поскольку все исследуемые лица являлись представителями европеоидной расы, для других этнических групп также требуются собственные нормативные базы и разработка соответствующих поправок.
Заключение
Таким образом, в настоящем исследовании была разработана оригинальная методика оценки толщины СГКВП при гиперметропии с длиной ПЗО 20–22 мм, адаптированная к прибору Cirrus HD-OCT. Для указанного прибора дополнена собственная нормативная база здоровых лиц с эмметропией в возрасте 41–80 лет и уточнены границы выраженного и умеренного снижения толщины СГКВП.
Информация об авторах
Александр Анатольевич Шпак, д.м.н., профессор, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307
Мария Валерьевна Коробкова, к.м.н., хирург-офтальмолог, korobkova1@inbox. ru, https://orcid.org/0000-0002-6564-8743
Наталья Александровна Морина, аспирант, MorinaN@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-4232-1622
Information about the authors
Alexander A. Shpak, Doctor of Science (Medicine), Professor, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307
Mariya A. Korobkova, PhD in Medical Science, ophthalmic surgeon, korobkova1@ inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-6564-8743
Natal'ya A. Morina, PhD student, MorinaN@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-4232-1622
Вклад авторов в работу:
А.А. Шпак: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
М.А. Коробкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Н.А. Морина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Authors' contribution:
A.A. Shpak: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.
M.A. Korobkova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.
N.A. Morina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 17.11.2021
Переработана: 30.01.2022
Принята к печати: 15.03.2022
Originally received: 17.11.2021
Final revision: 30.01.2022
Accepted: 15.03.2022
