Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.713-007.64:79-053.2

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-2-78-83

Хирургическое лечение начальных стадий прогрессирующего кератоконуса у детей


    

    Введение

    Кератоконус – это двустороннее невоспалительное заболевание роговицы, отличительной чертой которого является прогрессивное истончение роговицы, что приводит к нерегулярному астигматизму и снижению некорригированной (НКОЗ) и максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) [1, 2]. Нерегулярный астигматизм может прогрессировать до уровня, который значительно повлияет на повседневную деятельность и качество жизни в общем [3, 4]. Кератоконус имеет достаточно хорошо изученные клинические проявления, однако ранние стадии могут остаться незамеченными без детального изучения всех данных многоуровневого обследования, а именно остроты зрения без и с коррекцией, скиаскопии, рефрактометрии, офтальмометрии, кератотопографии, аберрометрии, пахиметрии, оптической когерентной томографии (ОКТ), компьютерной томографии роговицы (анализ элевационных карт), конфокальной сканирующей микроскопии, сканирующей проекционной топографии [5–8]. Дифференциальный диагноз проводится с кератоглобусом, пеллюцидной маргинальной дегенерацией, дегенерацией Терриена и астигматизмом. Прогрессия кератоконуса наиболее часто начинается во втором и продолжается до третьего или четвертого десятилетия жизни [9]. Некоторые авторы считают, что распространенность кератоконуса варьирует в зависимости от географических, региональных и климатических факторов [10–13]. С совершенствованием методов диагностики частота обнаружения этой патологии возросла до 1 случая на 100 человек [14, 15]. Гендерное преобладание отсутствует, однако, по некоторым данным, в детском возрасте страдают чаще представители мужского пола [16].

    Растущий интерес к лечению начальных стадий кератоконуса у молодых с помощью высокотехнологичных операций объясняется внедрением инновационных методов исследования в педиатрическую офтальмологию и обновлением алгоритмов диагностики глазных болезней у детей [17]. Начало заболевания у детей обычно связывают с периодом полового созревания, а максимальную скорость прогрессирования отмечают в подростковом и раннем взрослом возрасте [18]. Течение кератоконуса в детском возрасте отличается большей агрессивностью и высокой скоростью течения [19]. Без лечения спонтанная стабилизация процесса может случиться на третьем или четвертом десятилетии жизни, когда происходит уплотнение стромы роговицы за счет увеличения количества связей между коллагеновыми волокнами [20, 21]. Однако тяжесть расстройства в момент остановки прогрессирования может варьировать от очень легкого неправильного астигматизма до сильного истончения [22]. К сожалению, прогрессирование кератоконуса в течение многих лет может привести к тяжелым последствиям, таким как рубцы роговицы и высокие показатели аметропии.

    В течение длительного времени единственным возможным методом лечения кератоконуса являлась сквозная кератопластика [23]. При выявлении начальных стадий кератоконуса пациентам предлагалось пользоваться очками либо жесткими контактными линзами для коррекции аметропии, что, однако, не влияло на стабилизацию процесса [24]. Начиная с 90-х гг. прошлого века в арсенале офтальмохирургов появились новые возможности лечения кератоконуса с помощью различных методов хирургических вмешательств соответственно стадиям развития патологического процесса [25]. На начальных стадия методом выбора являются ультрафиолетовый (УФ) кросслинкинг и имплантация внутрироговичных сегментов, а на далеко зашедших стадиях – передняя послойная или сквозная кератопластика. Кератопластика является серьезной процедурой, связанной со значительными рисками и сложностями, такими как отторжение трансплантата, инфекционные процессы, непредсказуемость конечного результата, длительный период восстановления, недостаток донорского материала, длительность операции, пожизненные ограничения, а также проблемы, связанные со швами и расхождением раны [26]. В то же время вопрос лечения начальных стадий кератоконуса у детей в настоящее время остается до конца не изученным. В отличие от лечения кератэктатического процесса у взрослых, кератоконус у детей характеризуется быстрым прогрессированием и молниеносным течением в молодом возрасте, особенностями вязкоэластических свойств роговицы, которые меняются в зависимости от периода роста ребенка и часто маскируют развитие кератэктатического процесса, трудностью работы с детским контингентом, боязнью родителей оперировать своего ребенка и т.д. [27]. Так как в детском возрасте происходит формирование органа зрения, необходимо учитывать значимость этого органа чувств как пути между сознанием ребенка и внешним миром. Поэтому вопрос адекватного ведения детей, учитывая современные методы диагностики и лечения с достижением максимальных клинико-функциональных результатов, является безусловно актуальным на сегодняшний день.

    Одним из основных методов стабилизации прогрессирования кератоконуса у детей является УФ-кросслинкинг [28]. Проведение его по стандартной методике поазывает сопоставимые со взрослыми результаты по эффективности и безопасности в период наблюдения до 3 лет [29]. Данные же об использовании трансэпителиальных и ускоренные методик кросслинкинга до 2015 г. были очень скудны. Это объяснялось тем, что изучение интервенционных процедур более уместно для группы пациентов более взрослого возраста, чтобы легче было понять характер лечения и получить информированное согласие. Нам понятен интерес авторов к трансэпителиальным и ускоренным методикам из-за упрощения работы с пациентами молодого возраста. Тем не менее исследования были проведены и показали хорошие результаты при наблюдении более 3 лет [3]. Большинство данных литературы, изученных нами, приводит в пример УФ-кросслинкинг как вариант борьбы с детским кератоконусом, однако данный метод лечения не оказывает существенного влияния на МКОЗ и НКОЗ в послеоперационном периоде, влияя при этом на комфорт жизни каждого ребенка. Главной задачей данного вида лечения является стабилизация процесса. Однако в литературе нет достоверных данных о том, что УФ-кросслинкинг будет достаточно эффективен при лечении быстро прогрессирующего кератоконуса у детей.

    Цель

    Представить современные данные литературы о хирургическом лечении начальных стадий прогрессирующего кератоконуса у детей.

    Материал и методы

    В этом обзоре обсуждаются основные аспекты хирургического лечения детского кератоконуса на основе современных данных, с целью предложить наиболее эффективный метод диагностики и лечения.

    Методикой выбора для более тяжелых стадий кератоконуса, а именно 2–3-й стадии по классификации С.Б. Измайловой, является имплантация интрастромальных колец (ICRS). Это достаточно молодая методика хирургического лечения, которая влияет не только на остроту зрения, но и на вязкоэластические свойства роговицы путем создания интракорнеального каркаса за счет образования так называемого «вторичного лимба» Она используется для замедления прогрессирования кератоконуса, восстановления высокой остроты зрения и отсрочки операции по пересадке роговицы. Однако эта методика лечения детского кератоконуса все еще малоизучена. Имплантация ICRS – это минимально инвазивное и обратимое хирургическое лечение, которое уменьшает аномалии рефракции за счет изменения биомеханических свойств роговицы. В настоящее время для лечения кератоконуса используется несколько типов ICRS включая Ferrara Ring (Ferrara Ophthalmics), KeraRing (Mediphacos), Intacs, Intacs SK (Addition technology США), DaxerRing (DIOPTEX GmbH, Австрия) и НЭП МНТК (Россия) и др. Они отличаются формой поперечного сечения, внутренним и внешним диаметром, длиной и высотой. Малая распространенность этого вида лечения в педиатрии может быть объяснена тем, что в общемировую практику лишь недавно был введен такой метод, как фемтосопровождение хирургии роговицы, что упрощает технически проведение операции в детском возрасте, а также позволяет индивидуально рассчитывать параметр каждого хирургического вмешательства. Введение данной технологии ставит перед нами вопрос расчета параметров операции, основанных на изменении вязкоэластических свойств роговицы соответственно каждому этапу взросления. Подготовка, периоперационное лечение, особенности послеоперационного периода также вызывают множество вопросов, связанных с возрастом пациента. Актуальным остается вопрос о целесообразности этапного лечения, включающего имплантацию интрастромальных сегментов и УФ-кросслинкинг, а также их очередность.

    К сожалению, нами были найдены лишь единичные работы, посвященные этой теме в педиатрии. Все ICRS в этих работах устанавливались под местной анестезией после создания роговичного тоннеля с помощью фемтосекундного лазера. Стоит заметить, что во всех из них описываются хорошие результаты после данного хирургического вмешательства. Первые публикации датируются 2008 г. [19]. Абсолютное большинство пациентов хорошо переносили операцию, интраоперационные и послеоперационные осложнения единичны [30]. Насколько нам известно, нет никаких сообщений о имплантации ICRS детям. Для оценки применения ICRS у детей необходимы дальнейшие исследования с большим количеством случаев и более длительным наблюдением [31]. Есть лишь одно долгосрочное ретроспективное исследование результатов имплантации ICRS для лечения кератоконуса у 14 детей со средним возрастом 15,36 года (диапазон 10–18 лет). У всех был зарегистрирован прогрессирующий кератоконус за 6 месяцев или более до операции. В послеоперационном периоде наблюдали повышение НКОЗ и МКОЗ, улучшение кератометрических значений после имплантации. Kmaxи Kmin снизилось в среднем на 3,59 и 3,18 дптр соответственно, что соответствует значениям, наблюдавшимся в предыдущих исследованиях [32]. Хотелось бы указать, что в данной работе не были изучены различия между имплантацией одного и двух сегментов. Некоторые авторы утверждают, что имплантация одного сегмента дает лучшие результаты [33]. В то время как другие считают, что результаты варьируют в зависимости от топографического паттерна кератоконуса [34–36] или от сферического эквивалента роговицы [37, 38]. Однако работа коллектива других авторов, проводивших ретроспективное исследование на 33 глазах с кератоконусом, которым была проведена операция по имплантации ICRS, сообщает данные о том, что номоргаммы производителей интрастромальных колец могут быть применимы и в детском возрасте [39]. Основываясь на опыте имплантаций во взрослом возрасте, можно сделать выводы, что стабильность имплантации ICRS в отдаленных сроках наблюдения зависит от модели прогрессирования кератоконуса. Предполагается, что в случаях стабилизации процесса результаты наблюдений лучше, чем в случаях с прогрессией, где результаты могут меняться в зависимости от длительности наблюдения [27, 38, 40]. Однако эти различия не были статистически значимыми. Таким образом, можно сделать вывод о различном влиянии имплантации ICRS в детском и взрослом возрасте. Исследование сочетанных методик имплантации ICRS и кросслинкинга не было достаточно изучено ни в одной стране мира. Однако имеются данные о единичных клинических случаях [30–32, 39, 41].

    Соединительная ткань является строительным каркасом всех органов и тканей. Как известно, образование соединительной ткани происходит из мезенхимы. Кроме того, в ходе развития происходит ее дифференцировка, во время которой снаружи образуются такие непохожие ткани, как: кожа, кость, кровь, лимфа, гладкие мышцы, хрящи. Наряду с дифференцированными заболеваниями соединительной ткани (синдром Морфана, синдром Элерса–Данло), имеющими фенотипические признаки, которые вызваны первичными генными нарушениями, существуют ее аномалии в виде неполных, стертых, недифференцированных форм. Эти аномалии объединяют в дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [42]. Симптомы нарушений образования соединительной ткани настолько распространены, что обычному врачу становится очень сложно связать их с системной патологией. Частые нарушения в развитии тканей с высоким содержанием коллагена позволяют предположить, что поражение осуществляется на системном уровне [43]. Вопросы значения ДСТ в формировании патологического развития органа зрения у детей до сих пор до конца не изучены [44]. Вопрос причины возникновения и прогрессирования кератоконуса досконально не изучен, но, согласно современным представлениям, в происхождении и прогрессировании кератоконуса ключевую роль играют нарушения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (Иомдина и др., 2014). При этом происходит прогрессирование дегенерации роговицы, которая вызвана нарушением структуры и организации коллагенового матрикса роговой оболочки глаза, изменением ее физических свойств, истончением, выпячиванием и, как следствие, извращением рефракционных свойств [2].

    Результаты

    Изучение патогенеза нарушений рефракции показало, что аномалии склеры и роговицы (соединительнотканных оболочек глаза) возникают из-за снижения структурной целостности коллагеновых фибрилл и часто являются проявлением синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Как и при лечении миопии, борьба с прогрессированием кератоконуса направлена на исправление уже сформированной соединительной ткани и включает в себя УФ-кросслинкинг, интрастромальную кератопластику с имплантацией сегментов роговицы, а также, на более поздних стадиях, более радикальные методы, например, различные виды трансплантации роговицы [35]. Наиболее популярные и доступные в настоящее время варианты лечения и профилактики направлены на борьбу с последствиями нарушения основ образования соединительной ткани и, в частности, на синтез множества различных белков, отвечающих за ее физические свойства: прочность на разрыв, гибкость, растяжимость [45]. Коллаген – ключевой структурный белок. Все физические проявления кератоконуса зависят от закономерности расположения и ориентации коллагеновых волокон и внеклеточного матрикса, которые, в свою очередь, имеют прямую связь со структурными биохимическими и биомеханическими свойствами [46]. Многие авторы рассматривают некоторые глазные заболевания (миопия, астигматизм, гиперметропия, подвывих и вывих хрусталика, отслойка сетчатки) как глазные проявления НДСТ [47–49]. Однако причинно-следственные связи между кератоконусом и системной патологией соединительной ткани до настоящего времени не исследовались и кератоконус с этой точки зрения не рассматривался. Между тем известно, что у 60–67% больных с кератоконусом обнаруживаются сопутствующие заболевания соединительной ткани [50, 51].

    Заключение

    Исходя из вышеперечисленных источников нами был сделан вывод, что, наряду с традиционными методами лечения, пациенты с кератоконусом могут нуждаться в проведении дополнительной комплексной диагностики по поводу проявлений НДСТ в других органах и тканях у профильных специалистов. А также, наоборот, пациенты, с выявленными нарушениями в развитии соединительной ткани должны быть как можно раньше направлены на более детальное обследование в многопрофильный центр с целью выявления серьезных нарушений строения зрительного аппарата и, если такая необходимость имеется, прооперированы.

    Выполненный анализ литературы позволяет утверждать, что имплантация роговичных сегментов в детском возрасте обеспечивает улучшение анатомо-функциональных результатов лечения и снижает необходимость повторного хирургического вмешательства. Задача последующих исследований состоит в том, чтобы изучить влияние имплантации роговичных колец в детском возрасте и исследовать резистентные свойства роговицы путем более тщательной диагностики, основанной на взаимодействии с глубинными механизмами синтеза соединительной ткани.

    

    Информация об авторах

    Алла Валентиновна Сидорова, врач-офтальмолог высшей категории, sidorova@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0001-9384-6117

    Анна Владимировна Старостина, к.м.н., anna.mntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4496-0703

    Ксения Алексеевна Стефанкова, врач-офтальмолог, kstiefankova@bk.ru, https://orcid.org/0000-0003-3180-109X

    Екатерина Сергеевна Мустафаева, клинический ординатор, Zyukina_katya@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3961-5155

    Мержен Сердаровна Джерештиева, клинический ординатор, merjen.bagyeva@ gmail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2551-4721

    Анна Артемовна Айдинян, клинический ординатор, Anna-davidyanc@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2437-0802

    

    Information about the authors

    Alla V. Sidorova, ophthalmologist of the highest category, sidorova@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0002-4496-0703

    Anna V. Starostina, PhD in Medical Science, anna.mntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4496-0703

    Kseniya A. Stefankova, ophthalmologist, kstiefankova@bk.ru, https://orcid.org/0000-0003-3180-109X

    Ekaterina S. Mustafaeva, clinical resident, Zyukina_katya@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3961-5155

    Merjen S. Jereshtieva, clinical resident, merjen.bagyeva@gmail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2551-4721

    Anna A. Aydinyan, clinical resident, Anna-davidyanc@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2437-0802

    

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Сидорова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.В. Старостина: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    К.А. Стефанкова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Е.С. Мустафаева: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    М.С. Джерештиева: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.А. Айдинян: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    

    Authors' contribution:

    A.V. Sidorova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    A.V. Starostina: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text.

    K.A. Stefankova: collection, analysis and processing of material, writing the text.

    E.S. Mustafaeva: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    M.S. Jereshtieva: collection, analysis and processing of material, writing the text.

    A.A. Aydinyan: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    

    Поступила: 12.04.2022

    Переработана: 25.04.2022

    Принята к печати: 03.05.2022

    

    Originally received: 12.04.2022

    Final revision: 25.04.2022

    Accepted: 03.05.2022

    


Страница источника: 78-83

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article47774
Просмотров: 2376



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek