Опыт применения антиглаукомного импланта (дренажа) Репер А1

    Хирургия глауком, берущая свое начало от иридэктомии по A. Graefe, постепенно эволюционировала от травматичных операций, выполняемых без увеличительной оптики и микрохирургического инструментария, до высокотехнологичных микроскопических патогенетически ориентированных вмешательств. В последние десятилетия «золотым стандартом» являются модификации трабекулэктомии, предложенной J. Cairns в 1968 г. Однако, несмотря на ее высокий и продолжительный гипотензивный эффект, такие распространенные осложнения, как отслойка сосудистой оболочки и гифема, стимулировали развитие так называемых нефистулизирующих операций. Наиболее широкое распространение получило направление непроникающих вмешательств, включающих глубокую склерэктомию и вискоканалостомию. Их высокий профиль безопасности тем не менее сопровождался непродолжительным гипотензивным эффектом. Как фистулизирующие трабекулэктомии, так и непроникающие вмешательства захватывают зону лимба и конъюнктивы, что существенно снижает возможность проведения повторных операций. Данный факт в совокупности с недостатками вышеописанных вмешательств, а также развитие современных высокоточных технологий создали предпосылки для появления нового направления — минимально инвазивной глаукомной хирургии (МИГХ).

    В ходе классической хирургии фистулизирующего типа (трабекулэктомии или применения дренажных систем) создается так называемый нефизиологический путь оттока ВГЖ, отводящий водянистую влагу в субконъюнктивальное пространство, в результате чего формируется фильтрационная подушка. В последние годы появились устройства для МИГХ, воспроизводящие действие фистулизирующих вмешательств при низком уровне осложнений [3].

    Актуальность проблемы

    Основная цель лечения глаукомы – сохранение зрительных функций. Это может быть достигнуто главным образом достижением стойкой нормализации внутриглазного давления в пределах индивидуальной нормы.

    Цели и задачи

    Цель - изучение эффективности и безопасности дренажа Репер А1.

    Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

    - разработать показания и противопоказания для применения дренажа при первичном и повторном хирургическом вмешательстве.

    - изучить гипотензивную эффективность дренажа при первичных и повторных вмешательствах, учитывающих некоторые клинические разновидности первичной открытоугольной глаукомы.

    - изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений при использовании дренажа.

     Характеристики дренажа

    Дренаж А-1 представляет собой прямоугольную пластину с закругленными краями, длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм, с 96 отверстиями размером 0,25 мм.

    Толщина имплантата составляет 100 микрон. За счет своей сетчатой структуры позволяет внутриглазной жидкости свободно перемещаться от зоны фильтрации до сосудов коньюнктивы, хориоидеи и интрасклеральных коллекторов. А-1 легко имплантирует и не требует дополнительной шовной фиксации, позволяет сохранить созданную дополнительную интрасклеральную полость, участвует в регуляции суточных колебаний внутриглазного давления и, за счет своей сетчатки структуры, позволяет внутриглазной жидкости свободно перемещаться от зоны фильтрации до сосудов конъюнктивы, хориоидеи и интрасклеральных коллекторов [2].

    Показания к применению изделий

    Операция с использованием антиглаукомного имплантата может быть рекомендована пациентам с рефрактерными формами глаукомы в различных стадиях с целью стойкой компенсации внутриглазного давления:

    - первичная, ранее оперированная некомпенсированная глаукома;

    - первичная неоперированная глаукома при неуспехе операции на парном глазу;

    - глаукома при афакии, артифакии;

    - посттравматическая глаукома;

    - открытоугольная глаукома в далекозашедшей и терминальной стадиях;

    - глаукома при аниридии, врожденного и посттравматического характера;

    - глаукома юношеская, врожденная;

    - пигментная, псевдоэксфолиативная глаукома;

    - неоваскулярная глаукома в начальной стадии;

    - постувеальная глаукома;

    - другие случаи вторичной глаукомы [6].

    Противопоказания в применении изделий:

    - воспалительные заболевания глаз в стадии обострения;

    - острый приступ глаукомы, закрытоугольная глаукома;

    - неоваскулярная глаукома в стадии выраженного рубеоза угла передней камеры;

    - посттравматическая глаукома в ранние сроки после травмы;

    - эндокринная офтальмогипертензия;

    - общие соматические заболевания в стадии декомпенсации [2].

    Возможные побочные эффекты при использовании изделий

    Осложнения могут быть связаны с неправильным определением показаний к операции, погрешностями хирургической техники, воздействием факторов риска: индивидуальная повышенная чувствительность к материалу, аллергическая реакция на используемые во время операции и в послеоперационном периоде медикаментозные препараты; иногда (<1/100) гифема, ЦХО, офтальмогипертензия, гипотония, связанная с гиперфильтрацией и обмельчанием передней камеры. С целью профилактики послеоперационной дислокации имплантата необходимо тщательное формирование интрасклеральной полости, чтобы имплантат располагался «свободно», не подвергаясь деформациям при движении глазного яблока [3].

    Материал и методы исследования

    Исследование проводилось с января 2019 г. В исследовании участвовало 87 пациентов с глаукомой. Среди них мужчин – 57 (66%), женщин – 30 (34%). Средний возраст всех исследуемых 61,3 года.

    Все пациенты с ПОУГ, в зависимости от способа оперативного вмешательства, были разделены на 2 группы:

    I группа. 41-му пациенту проведена СТЭ с антиглаукомным имплантом А1.

    II группа. 46-ти пациентам проведена СТЭ без применения дренажа.

     Установка антиглаукомного имплантата А1

    Методика имплантации

    Имплантат антиглаукомный А-1. В интактной зоне, отступая от лимба на 6-7 мм, выкраивают лоскут конъюнктивы длиной 5-6 мм. Производят гемостаз. Треугольным разметчиком для антиглаукоматозных операций с длиной сторон 4 мм производят маркировку предполагаемого разреза склеры. Разметчик располагают основанием к лимбу. Дозированным алмазным ножом по нанесенным разметчиком отпечаткам производят разрез склеры в виде треугольника с усеченной вершиной на глубину 350 мкм. Лоскут отсепаровывают от вершины до роговичной части лимба, заходя в слои роговицы на 1-2 мм. Расслаивателем с длиной лезвия 5 мм расслаивают склеру по сторонам от разреза размером 6 на 8 мм, таким образом формируя дополнительную интрасклеральную полость, служащую «карманом» для бесшовной фиксации имплантата, а также одновременно регулятором суточных колебаний ВГД. Из глубоких слоев склеры выкраивают лоскут треугольной формы размером 3,5 на 3,5 мм до сосудистой оболочки, оставляя тонкие склеральные перемычки. Глубокий склеральный лоскут удаляют непосредственно у основания верхнего лоскута. Затем при ГСЭ шпателем разрушают трабекулу, вскрывают переднюю камеру глаза и производят базальную иридэктомию. Имплантируют А-1 в ранее сформированное интрасклеральное ложе. Далее верхний склеральный лоскут возвращают на прежнее место, покрывая имплантат, и фиксируют узловыми швами 9-0. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и инъекцией кортикостероида с антибиотиком [5].

    Результаты клинических исследований

     У пациентов I группы в первую неделю после операции была контролируемая гипотония в пределах 8-10 мм.рт.ст., к 7-му дню после операции уровень офтальмотонуса составил в среднем 10,9 ± 5,64 мм.рт.ст. В дальнейшие сроки наблюдения (от 1 до 12 мес.) ВГД повышалось, особенно в первый месяц, и на исходе 30 дней наблюдения его уровень составил 14,27 ± 4,55 мм.рт.ст. В более отдаленные сроки наблюдения повышение ВГД не было столь существенным, его прирост не превышал 2,5 мм.рт.ст. Со 2-3 месяца уровень офтальмотонуса был практически стабильным, и к окончанию срока наблюдения составил в среднем 16,89 ± 2,85 мм.рт.ст.

    У пациентов II группы к седьмому дню после операции уровень офтальмотонуса составил в среднем 12,5 ± 4,6 мм.рт.ст. В более поздние сроки наблюдения ВГД постепенно повышалось, и через 30 дней после операции уровень офтальмотонуса составил 17,1 ± 4,9 мм.рт.ст. Более резкое повышение ВГД было отмечено у пациентов с далеко зашедшими стадиями глаукомы, в связи с чем была назначена дополнительная терапия, которая оказалась эффективной у 10 пациентов (31,3%). Таким образом, относительный успех (нормализация ВГД без применения дополнительной гипотензивной терапии + нормализация ВГД с применением дополнительной гипотензивной терапии 1-2 препаратов) получен у 19 пациентов.

    Сравнительный анализ показывает, что имплантация дренажа позволяет получить высокие цифры абсолютной гипотензивной эффективности (табл. 1). При этом процент таких осложнений, как гифема, ЦХО, гипертензия был ниже по сравнению с контрольной группой.

    Выводы

    Данный дренаж имеет серьезные преимущества и высокую эффективность, что показали клинические исследования и опыт применения в нашей клинике. Эффективность гипотензивного вмешательства с применением данного дренажа не уступает результатам трабекулоэктомии при меньшем количестве осложнений.