Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...

«Варианты герпетических кератитов, острых и хронических. Кератит Тайджесона». Вебинар компании«Senju».


    

    В рамках проекта «Медицинское онлайн-образование» Дмитрий Юрьевич Майчук, врач-офтальмолог, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Минздрава России, представил доклад на тему «Варианты герпетических кератитов, острых и хронических. Кератит Тайджесона». Доклад был посвящен очень актуальному вопросу диагностики, особенностям течения и терапии герпетических поражений глаз, а также редкому кератиту, который впервые диагностировал в 1950 году доктор P.Thygeson.

    Дмитрий Юрьевич начал свою лекцию с разговора о герпесе. Видов его довольно много и, по крайней мере, 7 штаммов могут атаковать орган зрения. Для чего же нужно уметь различать виды герпеса? В зависимости от варианта возбудителя различаются: клиническая картина, характер и длительность течения, терапия. Например, если у пациента HVS-1 или HVS-2 (вирус простого герпеса тип 1 или 2), которые можно предварительно установить, собрав анамнез, то и лечение их достаточно несложное, а прогноз течения благоприятный. Как правило, клиническая картина довольно предсказуема, а на роговице при окрашивании нередко обнаруживается древовидный кератит (рис. 1).

    Гораздо сложнее распознать как проявление герпетической инфекции поверхностный кератит с поражением сегмента роговицы без васкуляризации и деэпителизации пораженного участка (рис. 2). Как правило, это субэпителиальные включения, которые могут разрывать эпителий, но чаще это – бессосудистое помутнение, напоминающее по конфигурации горы. Данный вид кератита лечится довольно быстро симптоматически, однако, помутнение может существовать долго. Основная задача лечащего офтальмолога – назначение глюкокортикостероидов (ГКС) во избежание повторных атак, чтобы не допустить роста сосудов и деэпителизации.

    Еще одно проявление герпетического помутнения на роговице – дисковидный кератит (также возбудители HVS-1, HVS-2) (рис. 3). Он представляет собой округлое помутнение стромы роговицы с каемкой по верхней границе и полупрозрачной зоной «разряжения» в центре. При данном герпетическом поражении роговицы практически не страдает эпителий, однако, лечится он довольно долго и назначения должны быть не на 7–10 дней, а на несколько недель и даже месяцев. В том числе присутствует длительный болевой синдром, который купируется назначением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) пролонгированно.

    Картообразный герпес – это фактически «сорванная» зона эпителия, которая хорошо прокрашивается и имеет географические контуры.

    Вирус герпеса 3-го типа – это вирус ветряной оспы или опоясывающего герпеса (Varicella-zoster – VZV), поражающий нервные клетки, поэтому и локализация, как правило, по ходу нервных сплетений чаще на лице (рис. 4). В самом начале заболевания нередко отсутствует поражение глаза, однако, уже через несколько дней или недель после поражения кожного покрова задействуется орган зрения. Поэтому противогерпетическое лечение офтальмологом должно назначаться сразу, даже при отсутствии клинических проявлений, во избежание формирования герпетического помутнения роговицы.

    Герпес 4-го типа – это вирус Эпштейн – Барра (ВЭБ) – инфекционный мононуклеоз. При данном поражении на роговице появляются инфильтраты, которые трансформируются в помутнения, вокруг которых нередко накапливается гемосидерин с последующей васкуляризацией. Каждая новая атака герпеса, вызванного ВЭБ, вызывает образование нового инфильтрата, захватывая новые зоны и визуализируются, как бусины на нитке. Лечение, как правило, длительное.

    Герпес 5-го типа – Цитомегаловирус (ЦМВ, HHV-5) характеризуется больше системными проявлениями: поражением органа слуха, кожи, органов дыхания и пищеварения. Глазные проявления характеризуются инфильтратами на роговице, но они неорганизованные, без точной локализации, имеющие четкие границы и отложения гемосидерина на позднем этапе, что есть хороший признак, что в этом месте герпес уже не активизируется.

    Дмитрий Юрьевич отметил, что не нашел в литературе фотографий, визуализирующих поражения глаз при следующих видах герпеса (6, 7 и 8-го типах), однако все же нельзя исключать заинтересованность органа зрения при данных типах.

    Основным методом диагностики герпес-вирусных инфекций является серологический анализ – иммуноферментный анализ (ИФА) крови в количественном измерении. Важным моментом является и исключение других инфекционных агентов, которые могли быть причиной возникновения кератита у пациента, например, туберкулеза, микоплазмы и многих других.
    Переходя к вопросам лечения, Дмитрий Юрьевич сразу решил начать с основных ошибок, которые допускают при ведении пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами.

    Во-первых, принято считать, что герпесвирусная инфекция вызывается в основном ВПГ 1 и 2-го типа, иногда VZV, часто забывая о Цитомеаловирусе и ВЭБ. При этом лечение у всех типов разное, в том числе по времени. Например, ацикловир, который прекрасно работает при Zoster, плохо работает при ЦМВ и ВЭБ.

    Во-вторых, назначение противовирусных местных препаратов (например, мазь ацикловир) 2–3 раза в день в течение нескольких дней, а для достижения максимального противовирусного эффекта следует его назначать как минимум 5 раз в день.

    В-третьих, часто после выписки не назначается профилактическое противовирусное лечение. Несмотря на адекватно проведенное лечение в стационаре, нередко пациент возвращается через 2 месяца с рецидивом.

    В-четвертых, после эпителизации не назначается противовоспалительная терапия. Существует мнение, что ГКС нельзя категорически использовать при вирусной инфекции и это отчасти правда. Действительно, нельзя применять его в острой фазе, но в ремиссии ГКС необходимы для того, чтобы резорбировать помутнения и снизить иммунную активность глаза.

    И последняя ошибка: в ремиссии не назначается слезозаместитель, который защищает глазную поверхность от местных факторов, способствующих рецидиву герпетической инфекции органа зрения.

    Терапия герпетической инфекции не претерпела существенных изменений и основным местным противовирусным лечением остается Ацикловир (или Зовиракс) 5 раз в день 5–7 дней (вызывает аллергию); Офтальмоферон 6 раз в день 7 дней; Вирган (Валцикловир, в России более не доступен) 4 раза в день в течение 21 дня. Внутрь рекомендованы Валцикловир или Ацикловир (редко) от 2000 мг/сутки 10–20 дней, можно пролонгировать до 1 месяца. В тяжелых случаях рекомендовано продолжать профилактическое лечение: Валцикловир 2 месяца 500 мг в день, далее Ацикловир 200 мг/сут в течение 1 года.

    Дополнительное лечение на первые 7–10 дней включает в себя инстилляции НПВС (Накван® 2 раза в день), Корнерегель 4 раза в день длительно, антибиотики (фторхинолоны) 4 раза в день, антисептики (Пикторид – пиклоксидин), мидриатики (Мидримакс) 1–2 раза в день и антигистаминные внутрь.

    Дмитрий Юрьевич отдельно перечислил преимущества препарата Накван® (Бромфенак) производителя Сэндзю, Япония: кратность применения всего 2 раза в день; низкое содержание консерванта – Бензалкония хлорида; высокая эффективность при лечении воспалительных заболеваний глаз (рис. 5). Также Накван® сравним с легкими стероидами (флюорометалоном и бетаметазоном) при лучшей переносимости и меньших побочных явлениях. В инструкции появились новые изменения после клинических исследований о безопасности и эффективности применения: «курс лечения определяется лечащим врачом в зависимости от тяжести заболевания», что облегчает назначение пациентам, тщательно читающим инструкцию. Следует помнить, что в России из НПВС детям разрешен только Диклофенак, однако, в стране-производителе Наквана® – Японии – данный препарат можно использовать с раннего детства.

    В исследовании моделирования изменения концентрации разных НПВС в сосудистой оболочке и сетчатке глаза при многократном введении было показано, что только Бромфенак способен удерживать необходимую концентрацию при минимальном количестве закапываний (2 раза).

    Было установлено, что атом брома в составе Бромфенака усиливает липофильность молекулы, усиливая проникающую способность, и увеличивает скорость и глубину проникновения препарата в ткани глаза. Продлевает анальгезирующее и противовоспалительное действие до 12–24 часов и оказывает подавляющее действие избирательно на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2). Бромфенак проявляет ингибирующую активность в отношении ЦОГ-2 в 32 раза больше, чем для ЦОГ-1.

    В рамках постмаркентингового исследования по оценке безопасности и эффективности применения Наквана® с общим количеством пациентов 3560 человек препарат применялся для симптоматического лечения воспалительных заболеваний придаточного аппарата переднего отрезка глаза: блефарит, конъюнктивит, склерит (эписклерит), послеоперационное воспаление. Препарат применялся по 1–2 капли 2 раза в день в течение 14 дней.

    Процент эффективности применения в каждой из нозологий составил не менее 88 %. Наиболее высокий процент эффективности – 92 % – наблюдался в группе лечения послеоперационного воспаления. Процент случаев с проявлением нежелательных явлений составил всего 1,64 % (66 / 3420 человек).

    Применение Наквана® у 1032 пациентов в течение длительного времени (более 28 дней) показало, что у пожилых людей (старше 65 лет) коэффициент эффективности составил 89,72 %, что не имеет существенного отличия с соответствующими показателями у взрослых (от 15 до 65 лет) – 88,69 %. Коэффициент безопасности сохранялся на низком уровне вне зависимости от периода применения Наквана®.

    Следующий пункт дополнительной терапии: назначение репаративных препаратов. Корнерегель 4 раза в день – это минимальная кратность, которая должны быть выписана пациенту.

    При герпетическом поражении глаза обязательно нужно назначать антибиотики (АБ) во избежание активизации вторичной инфекции, что может усугубить течение заболевания. Поэтому целесообразны инстилляции АБ группы фторхинолонов 4 раза в день в течение первых 7 дней.

    Параллельно с антибиотикотерапией или после завершения курса необходимо назначение антисепиков 3–4 раза в день до полной эпителизации.

    Также следует помнить о назначении мидриатиков при кератите, а также антигистаминных препаратов внутрь.

    Последующая терапия с 7–10-го дня направлена на репарацию роговицы, в том числе рассасывающую терапию для уменьшения площади помутнения. Данная терапия включает применение ГКС (по схеме до 4 недель с осторожностью); репарантов до 1–2 месяцев (Баларпан, Корнерегель, Хилозар-комод и другие); противоотечной терапии при необходимости (Окусалин); рассасывающее (Виксипин) и слезозаместительное лечение (например, Гилан ультракомфорт 4 раза в день на постоянной основе).

    Терапия хронических герпетических поражений глаз включает в себя постоянное закапывание репарантов (Корнерегель, Стиллавит, Баларпан), в том числе на ночь (Гилан ультракомфорт, Парин-ПОС, курсами – Виксипин). Каждые три месяца мазь Ацикловир 5 раз в день 5 дней, Накван® 2 раза в день до 1 месяца, Ацикловир или Валцикловир таблетки 1000 мг/сутки 10–20 дней (пролонгировать до 1 месяца с понижением дозы до 500 мг/сутки).

    Вторую часть своего доклада Дмитрий Юрьевич посвятил кератиту Тайджесона, который впервые был описан в 1950 году P. Thygeson. Данный кератит поражает представителей обоего пола, но более высокая частота встречаемости у женщин. Чаще – двухстороннее поражение, но может быть и асимметричное. Характеризуется малыми овальными суб- и интраэпителиальными инфильтратами, которые имеют тенденцию к центральному расположению (рис. 5). Этиология заболевания до сих пор точно неизвестна, как и нет доказанной связи с системными заболеваниями. В 1974 году Lemp M.A. удалось выделить вирус V.Zoster в соскобе с роговицы у пациента с кератитом Тайджесона.

    Важным диагностическим критерием является то, что при кератите Тайджесона не «работают» АБ, и есть положительный эффект только при применении ГКС.

    При проведении конфокальной микроскопии роговицы в базальных слоях эпителиальных клеток обнаруживаются агрегаты с высокой светоотражающей способностью, а в Боуменовой мембране – похожие отражающие агрегаты по типу «сетки» (рис. 6). Также наблюдается характерная для воспаления неспецифичная инвазия клеток Лангерганса в базальном эпителиальном слое. В строме визуализируются участки «игольчатой» формы с высокой отражающей способностью.

    В терапии, как уже ранее упоминал доктор Майчук, существует высокий положительный эффект от применения ГКС (0,1 % Дексаметазон), в том числе от «легких» ГКС (0,1 % Флюорометалон). Также эффективно применение бандажных контактных линз (КЛ), Циклоспорина А и Римексолона 1 %.

    Следует помнить, что лечение может быть длительным, иногда до 6–12 месяцев. Классическая схема терапии выглядит следующим образом: Дексаметазон 0,1 % при эпителизации, при ее нарушении необходим 0,02 % раствор и назначается по убывающей схеме на 1 месяц; Накван® 2 раза в день в течение 2 месяцев, Циклоспорин А 0,0 5% 2 раза в день на 6 месяцев; репаративная терапия (Аргентсепт и Баларпан 6 раз в день на 1 месяц) и слезозаместительная терапия на 1–2 месяца.

    Таким образом, резюмировал Дмитрий Юрьевич, кератит Тайджесона является крайне редким заболеванием, периодические обострения которого, зависящие от применения ГКС и наличие клеток Лангерганса косвенно указывают на иммунный характер заболевания. Единственной терапией (на сегодняшний день) является применение ГКС, НПВС и цитостатиков в комбинации.

    

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56256
Материал относится к следующим темам: Лекции, доклады

Просмотров: 2988




Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek