Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.713

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-3-82-97

Диагностика синдрома лимбальной недостаточности


    

    Актуальность

    Согласно международному консенсусу относительно синдрома лимбальной недостаточности (СЛН) (Global Consensus on Definition Classification, Diagnosis, and Staging of Limbal Stem Cell Deficiency), опубликованному в 2019 г., СЛН определяется как заболевание глазной поверхности, вызванное уменьшением популяции и/или функции эпителиального слоя роговицы/клеток-предшественников; что приводит к неспособности поддерживать нормальный гомеостаз эпителия роговицы [1]. Такое нарушение способности стволовых клеток к самообновлению может развиваться вследствие травмы, ожога, аутоиммунных, воспалительных и генетически опосредованных заболеваний [2].

    Клинические проявления СЛН связаны с возникновением признаков эпителиальной дисфункции, таких как персистирующие и рецидивирующие дефекты эпителия роговицы, конъюнктивализация, неоваскуляризация, хроническое воспаление глазной поверхности и образование рубцовой ткани. В связи с полным или частичным отсутствием источника регенерации роговичного эпителия происходит миграция ткани конъюнктивы и бокаловидных клеток (БК) на поверхность роговицы, что сопровождается образованием фиброваскулярного паннуса и в тяжелых случаях – тотальным помутнением роговицы [3, 4]. В результате происходит значительное снижение зрительных функций пораженного глаза, появляется светобоязнь, возникает хронический болевой синдром [5].

    Точная диагностика СЛН имеет решающее значение, поскольку соответствующее лечение может предотвратить прогрессирование заболевания и дальнейшее повреждение глазной поверхности. Известно, что проведение сквозной кератопластики (СКП) при СЛН относится к категории «высокого риска», так как приводит к рецидиву конъюнктивализации и васкуляризации донорского трансплантата по причине отсутствия источника для регенерации нормального роговичного эпителия [6–9].

    Именно поэтому необходима точная диагностика СЛН на дохирургическом этапе. На сегодняшний день описано большое количество методов диагностики СЛН, но далеко не многие из них дают точное представление о фенотипе клеток, покрывающих роговицу, а именно о наличии БК и других клеток конъюнктивального происхождения [10], а также об экспрессии специфических кератинов [11] и муцинов [12].

    Цель

    Системный анализ отечественной и иностранной литературы, посвященной методам диагностики СЛН. В обзоре кратко излагаются все существующие методы, используемые в настоящее время, и сообщается об их возможных модификациях и усовершенствованиях. В конце обзора приведена таблица, описывающая каждый метод, его возможности и ограничения.

    Материал и методы

    Произведен системный анализ научных публикаций отечественных и зарубежных авторов на ресурсах PubMed, Medline, eLibrary, а также диссертационных работ и учебников c 1992 до 2021 г., посвященных существующим на настоящий момент методам диагностики СЛН.

    Клиническая картина СЛН

    Симптомы и жалобы

    У пациентов с СЛН довольно часто наблюдается широкий спектр симптомов, связанных с плохим заживлением роговицы из-за наличия эпителиальных дефектов и рецидивирующих эрозий. По этой причине они нередко испытывают внезапную глазную боль. Также частыми жалобами являются: хроническое покраснение (гиперемия) конъюнктивы, снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела [13]. Наряду со слезотечением еще одной распространенной жалобой является сухость глаз, которая объясняется развитием синдрома «сухого глаза» (ССГ), степень которого варьируется от средней до тяжелой. Чаще всего ССГ наблюдается при обширной конъюнктивализации и при ожогах давностью более одного года. Однако большинство из этих симптомов неспецифичны и их наличия недостаточно для правильной постановки диагноза СЛН

    Биомикроскопия и окрашивание глазной поверхности при осмотре на щелевой лампе

    Биомикроскопия при помощи щелевой лампы является «золотым стандартом» осмотра пациентов с подозрением на СЛН [79, 96 ]. Так, на легкой стадии визуализируются неровная поверхность роговицы с потерей нормального светового рефлекса, непрозрачность или стушеванность эпителия, отсутствие палисад Фогта и/ или уплощение лимба в этой области. Непрозрачность эпителия при СЛН обусловлена наличием аномальных метапластических эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы при отсутствии неоваскуляризации [4, 14]. На средней стадии эпителий значительно истончен, неравномерной толщины, присутствует поверхностная неоваскуляризация, происходит формирование фиброваскулярного паннуса по периферии роговицы. Для тяжелой стадии характерны: рубцевание стромы с диффузным или тотальным помутнением вплоть до глубоких слоев роговицы, поверхностная и глубокая неоваскуляризация роговицы и в ряде случаев образование стойкого или рецидивирующего эпителиального дефекта [13].

    Стадии СЛН классифицируются по степени вовлеченности центральной (5 мм) зоны роговицы. На I стадии поражается только периферия роговицы, имеется нормальный эпителий в пределах 5 мм оптической части роговицы. Ее подразделяют на 3 подстадии по проценту вовлеченности лимбальной области (более или менее 50%). Для II стадии характерно поражение как периферии, так и центральной зоны роговицы (5 мм). Она подразделяется на 2 подстадии также по проценту вовлеченности лимбальной области (более или менее 50%). На III стадии поражается вся поверхность роговицы и вовлеченность лимба составляет 100% [1].

    Однако стандартное обследование с помощью щелевой лампы дает ограниченную информацию о состоянии эпителиального слоя роговицы. Исходя из этого, оно всегда дополняется окрашиванием низкомолекулярным флюоресцеином и осмотром при освещении кобальтово-синим светом, что позволяет оценить эпителиальный слой более детально. Так как склера рассеивает падающий синий свет и обесцвечивает флюоресцеин, для создания максимального контраста между окрашенными и неокрашенными участками конъюнктивы и роговицы необходимо использование дополнительного желтого «барьерного» фильтра.

    Как известно, в норме роговичный эпителий не окрашивается флюоресцеином. Однако при ССГ и эпителиопатиях различной этиологии, при ношении контактных линз, кератитах и некоторых видах дистрофий роговицы может выявляться паттерн в виде точечного окрашивания («punctate staining» – англ.). На ранних стадиях СЛН такой вид окрашивания может также присутствовать, что затрудняет постановку диагноза [15–17].

    При аппликации флюоресцеина на конъюнктиву в норме краситель скапливается в естественных складках и гребнях конъюнктивы, попадая в межэпителиальные пространства. При этом наблюдается характерное окрашивание в виде бороздок («furrow staining» – англ.) [18, 19].

    При СЛН аномальный слой конъюнктивального/метапластического эпителия, как правило, тоньше и имеет меньше плотных межклеточных соединений [20]. Поэтому он может окрашиваться в виде завитка или вихря («vortex pattern staining» – англ.). При данном виде окрашивания аномальный эпителий имеет вид распространяющегося спирально от зоны лимба до зрительной оси [13].

    При СЛН можно наблюдать окрашивание аномального эпителия по типу «воронкообразной эпителиопатии», («whorl-like epitheliopathy» – англ.), которая присутствует чаще на средней стадии СЛН [14, 16, 21].

    При оценке глазной поверхности нередко используют окрашивание лиссаминовым зеленым для выявления нежизнеспособных эпителиальных клеток. Окрашенные области имеют ярко-зеленый цвет [22].

    Гистологическое исследование

    Когда в ходе операции иссекается паннус, он может быть направлен на гистологическое исследование для подтверждения либо опровержения диагноза СЛН. В ходе этого исследования также определяют наличие воспаления и его характер, наличие новообразованных сосудов, БК, состояние эпителия и стромы роговицы.

    В работе Fatima и соавт. были исследованы гистологически фиброваскулярные паннусы от 29 пациентов с диагнозом СЛН. Было обнаружено, что в 62% присутствует гиперплазия эпителия, 66% – активный фиброз, 21% – воспаление, 28% – гигантоклеточная реакция и в 14% случаях – наличие кальцификатов в строме. Бокаловидные клетки при этом наблюдали лишь в 64%, а их отсутствие авторы объяснили плоскоклеточной метаплазией конъюнктивы вследствие длительной ишемии. Также было обнаружено, что амниотическая мембрана, используемая для реконструкции поверхности глаза, может сохраняться в паннусе роговицы в течение длительного времени (42% случаев), а наиболее тяжелая степень СЛН наблюдается у пациентов, получивших ожог щелочью [23].

    Теми же авторами в 2015 г. было сделано сообщение о влиянии гистологических особенностей паннуса роговицы после ожога на результат трансплантации культивированного лимбального эпителия (CLET). Ученые обнаружили, что пациенты с гиперплазией эпителия или кальцификатами в иссеченном паннусе демонстрируют неблагоприятный исход трансплантации по сравнению с пациентами без гиперплазии (р=0,003) или кальцификатов (р=0,018) [24].

    Импрессионная цитология

    Предоперационной неинвазивной диагностикой, дающей более полную картину наличия или отсутствия специфических цитокератинов (ЦК) и муцинов, по мнению ряда авторов, является метод импрессионной цитологии (ИЦ) [25, 26].

    Впервые ИЦ была описана Egbert и соавт. в 1977 г. Тогда эта методика была использована как способ получения клеточных мазков-отпечатков конъюнктивы при помощи целлюлозно-ацетатных дисков с последующим окрашиванием гематоксилином и красителем Шиффа (Periodic acid-Schiff – PAS). В результате исследователи описали муцин-продуцирующие БК наряду с эпителиальными [27, 28].

    Tseng модифицировал методику Egbert и окрашивал образцы комбинацией PAS и окраски по Папаниколау. На основе изменений плотности БК, морфологических изменений ядра и цитоплазмы им была предложена классификация плоскоклеточной метаплазии эпителия конъюнктивы [28, 29].

    S. Maskin (1986) описал специальную технику, с помощью которой эпителиальные клетки конъюнктивы, полученные методом импрессионной цитологии, могут быть изучены при помощи электронной микроскопии [28, 30].

    В исследовании Puangsricharern и Tseng ИЦ была выполнена у 137 пациентов с клиническим диагнозом СЛН. Результаты исследования выявили признаки конъюнктивализации (на основании наличия БК) в 94 (70%) случаях; в остальных 40 (30%) БК не были обнаружены. Исследователи предположили, что отсутствие БК у этой подгруппы пациентов может представлять собой субклиническую стадию СЛН или может быть связано с нечувствительностью метода ИЦ к ранним стадиям заболевания. Тем не менее присутствие БК в роговице является признаком конъюнктивализации и, следовательно, подтверждает диагноз дефицита лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК) [3].

    Чуть позднее те же исследователи обнаружили на поверхности ранее пришитой амниотической мембраны (АМ) фенотип эпителия конъюнктивы с БК у всех пациентов с СЛН. Был сделан вывод, что отсутствие фенотипа эпителия роговицы на аваскулярной строме подтверждает предположение об отсутствии трансдифференцировки конъюнктивы in vivoи указывает на необходимость дополнительной трансплантации ЛЭСК для эффективной реконструкции поверхности роговицы [31].

    Японские ученые J. Shimazaki, H. Yang, K. Tsubota также занимались изучением реконструкции роговичного эпителия после трансплантации АМ у пациентов с химическими и термическими ожогами. До операции трем пациентам была проведена ИЦ бульбарной конъюнктивы и роговицы, а также гистологическое исследование фиброваскулярного паннуса. По результатам ИЦ у всех трех пациентов до операции были выявлены БК на поверхности роговицы. Гистологический анализ также показал наличие БК, массивный коллагеноз с умеренной клеточной инфильтрацией. Несмотря на успешные исходы проведенного лечения, незначительная конъюнктивализация авторами наблюдалась во всех трех случаях, однако она не затрагивала оптическую зону [32].

    В 2001 г. вышла статья о классификации ожогов роговицы (Dua H. и соавт.) в которой указывается на то, что наличие БК действительно подтверждает диагноз СЛН, но их отсутствие не исключает диагноза, особенно в случаях тяжелого течения СЛН, когда повреждена вся поверхность глаза [33].

    Отечественными авторами была предложена усовершенствованная методика ИЦ с проведением морфологического и визуально-количественного анализа, которая позволила разделить пациентов с васкуляризацией и помутнением роговицы на 2 группы по показаниям: подходящих для СКП или для лимбальной трансплантации. В ходе исследования 40 глаз роговичный фенотип был выявлен в 28 (70%), а конъюнктивальный – в 12 (30%). В последующем пациентам было проведено соответствующее оперативное лечение, которое подтвердило правильность выделения этих групп. У 22 (55%) пациентов 1-йгруппы и 6 (15%) пациентов 2-йгруппы отмечались быстрая эпителизация и преимущественно прозрачное бессосудистое приживление роговичных трансплантатов [10].

    Т.К. Волкович и соавт. изучали вопрос диагностических возможностей ИЦ при целом ряде заболеваний, в том числе СЛН. Исследователи сочли данную методику эффективной в диагностике патологического рубцевания при формировании бельм различной этиологии, симблефарона, рубцового пемфигоида. В работе указывается, что множественные фибробласты (в стадии эпителизации) обусловливают формирование грубого помутнения, а морфофункциональные изменения эпителия могут наблюдаться в визуально здоровой зоне [25].

    В 2004 г. перед итальянскими исследователями встала задача оценить и соотнести клинические и цитологические особенности дефицита ЛЭСК по наличию в образцах БК, ЦК-3 и ЦК-19 позитивных клеток. Из 29 пациентов (44 глаза) с клиническим диагнозом СЛН ИЦ не подтвердила диагноз в 18 случаях (62%). У данных пациентов было выявлено отсутствие БК, при этом наблюдалось наличие ЦК-3 и ЦК-19 позитивных клеток. Это исследование позволяет предположить, что окрашивание на ЦК-19 следует проводить в качестве дополнительного теста в тех глазах, где клиническая картина СЛН присутствует, но БК по результатам ИЦ отсутствуют. Наличие врастания конъюнктивального эпителия без БК на поверхности роговицы может объясняется недостаточной точностью окрашивания PAS. Также отсутствие БК может быть связано с изменением микроокружения глазной поверхности вследствие собственно СЛН или основного заболевания. Интересен факт, что порядка 90% образцов с положительным окрашиванием на ЦК-19 и отсутствием БК также были положительными на ЦК-3, что указывает на то, что СЛН ассоциируется с различной степенью конъюнктивализации – от легкой до тяжелой либо полной [4].

    В 2010 г. (Barbaro V. и соавт.) вышла статья по оценке нарушения глазной поверхности, основанной на ИЦ и конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. В ходе исследования проводился анализ экспрессии ЦК-3, ЦК-12, ЦК-19, муцина MUC1, включая конъюнктиву, лимб и роговицу от 12 здоровых субъектов и 12 пациентов предположительно с СЛН. Полученные результаты свидетельствовали о том, что в роговицах с конъюнктивализацией присутствовал только MUC1 и отсутствовал ЦК-12. В образцах здоровых роговиц паттерн экспрессии был обратным: присутствовал только ЦК-12, а MUC1 не детектировался. Маркеры ЦK-3/ЦK-19 показали отсутствие специфичности. Исходя из результатов был сделан вывод о способности ЦK-12 и MUC1 четко различать лимб/роговицу и конъюнктиву в образцах отпечатков для цитологии, что может стать ценным диагностическим инструментом для оценки изменений глазной поверхности и классификации СЛН [12].

    Высокая специфичность роговицы для ЦК-12 и высокая специфичность конъюнктивы для ЦK-7, ЦK-13 и MUC5AC описана и в других исследованиях [34–36].

    Аналогичное исследование было проведено французскими учеными, изучавшими методы диагностики СЛН методом ИЦ. Среди пациентов с дефицитом ЛЭСК в 9 из 10 образцах была выявлена экспрессия ЦК-13 и ЦК-19 и отсутствие ЦК-12, который наблюдался лишь в одном случае, клинически самом легком. В таком контексте ученые пришли к выводу, что ЦК-3 не специфичен для роговицы, а ЦК-13 и ЦК-19 являются маркерами дифференцировки конъюнктивального эпителия, в то время как появление ЦК-12 может давать оценку тяжести дефицита ЛЭСК [37].

    В связи с вышеописанным исследованием те же авторы поставили перед собой цель сравнить биомаркеры для верификации СЛН для определения тяжести заболевания. Оценивали биомаркеры, характерные для роговицы (ЦК-12) и конъюнктивы (ЦK-7/ЦK-13/ЦК-19/ MUC5AC). Эпителиальные клетки изучали с помощью ИЦ, наличие клеток конъюнктивы в центральной зоне роговицы было диагностическим доказательством СЛН, в то время как обнаружение остаточных клеток роговицы определяло степень СЛН. В результате ученые пришли к выводу о том, что только ЦK-7/ЦK-13 являются высокоспецифичными для дифференцировки конъюнктивы и подтверждают диагноз СЛН, так как высокоспецифичные и способны преодолевать изменчивость плотности БК. В то время как ЦK-19 и12, а также MUC5AC не могут быть рекомендованы, так как не показали должные чувствительность и специфичность. В связи с этим оценка тяжести СЛН не может быть оценена данным методом [38], об ИЦ говорится как о методе, обладающем слабой чувствительностью для диагностики начальной стадии СЛН, при которой БК могут отсутствовать [39, 40].

    Для диагностики СЛН I. Garcia и соавт. проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с обратной транскрипцией. Данный метод использовали для выявления специфической мРНК, которая экспрессируется в клетках конъюнктив. ПЦР обладает высокой чувствительностью к маркерам конъюнктивы, в особенности для обнаружения MUC5AC, и представляется более чувствительным, чем использование иммуногистохимического метода [41].

    Несмотря на множество исследований, протокол обнаружения биомаркеров эпителиоцитов конъюнктивы в диагностике СЛН различается во многих исследовательских центрах, а стандартизированный протокол отсутствует. Кроме того, процедура занимает много времени и требует дорогостоящей лабораторной поддержки. Для того чтобы сделать проведение этого метода широко применимым в практике, требуется дополнительная работа [42].

    Тем не менее в ряде публикаций указываются факторы, влияющие на чувствительность ИЦ в диагностике СЛН, а именно:

    1) материал, используемый для отбора проб, влияет на результат [13, 43];

    2) давление, оказываемое фильтром на поверхность глаза, также влияет на результаты отбора проб;

    3) расположение и размер выборки важны, особенно в случаях секторального СЛН;

    4) получение клеток конъюнктивы более эффективно, чем эпителиальных клеток роговицы [1].

    Поэтому авторы подчеркивают, что отсутствие эпителиальных клеток роговицы на фильтровальной бумаге не обязательно указывает на отсутствие эпителиальных клеток роговицы на поверхности глаза, как это часто бывает у пациентов с нормальной роговицей.

    В данном аспекте интересным является применение лазерной сканирующей микроскопии, которая, по мнению авторов ряда работ, может быть использована для выявления остаточных клеток лимбального и роговичного эпителия после взятия мазков-отпечатков [44, 45].

    Конфокальная микроскопия

    Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (ЛСКМ) роговицы in vivo – это не инвазивный диагностический инструмент для получения прижизненных изображений с высоким разрешением и возможностью получать серию снимков на различных глубинах внутри образца [46–51].

    В настоящее время существуют две коммерчески доступные системы для выполнения ЛСКМ роговицы in vivo. Обе пригодны для клинического применения. Confoscan 4 (Nidek Technologies, Япония) представляет собой конфокальный микроскоп с щелевым сканированием белого света, в то время как Гейдельбергский томограф сетчатки 3 с роговичным модулем (HRT3-RCM) от Heidelberg Engineering представляет собой конфокальный микроскоп с точечным сканированием красным лазером [52].

    В России для морфологических исследований роговицы in vivo применяют конфокальные микроскопы: щелевой – Confoscan 4 и лазерный – HRT II с Rostock Cornea Module (Heidelberg Engineering GmbH, Германия). У каждого прибора есть свои преимущества и недостатки. HRT II RCM в отличие от Confoscan 4 позволяет получать высококачественные снимки не только роговицы, но и конъюнктивы, зоны лимба, радужки и капсулы хрусталика. Для получения записи оба прибора работают в ручном, автоматическом и z-скан режимах. Приборы отличаются по размеру исследуемой зоны, при использовании в контактном режиме Confoscan 4 – 460 х 345 мкм, HRT II RCM – от 300×300 до 400×400 мкм, при работе в бесконтактном режиме Confoscan 4 – 460×690 мкм, HRT II с RCM – от 470×470 до 2000×2000 мкм. Кроме того, они отличаются скоростью получения изображений, при проведении исследований Confoscan 4–25 кадров/с HRT II RCM – 30 кадров/с [57].

    Для диагностики СЛН при оценке состояния зоны лимба и непрозрачной роговицы используют только HRT с Rostoсk Cornea Module. Например, клетки эпителия роговицы, конъюнктивы и лимба можно различать на основе их различной клеточной морфологии [16]. Значительные изменения в микроструктуре лимба роговицы были зарегистрированы у пациентов с СЛН, они включали уменьшение плотности базальных эпителиальных клеток, толщины эпителия и плотности суббазальных нервов (SND), а также морфологические изменения (отсутствие четкой границы клеток, увеличение размера базальных клеток, ядер, метаплазия эпителиальных клеток) в зависимости от стадии [16, 53, 54]. С помощью ЛСКМ исследователям удалось проанализировать плотность и извитость суббазальных нервов у пациентов с СЛН. В результате было выявлено, что степень извитости нервов была значительно выше у пациентов с СЛН, чем у здоровых лиц, и различалась между ранними, промежуточными и поздними стадиями СЛН. Снижение общей суббазальной плотности нервов и плотности длинных нервов положительно коррелировало с тяжестью СЛН. Также авторы указали на необходимость дальнейших долгосрочных исследований для выяснения обратимости изменений нервов после лечения СЛН [39].

    Ряд научных работ предлагает использование ЛСКМ in vivoдля визуализации микроструктур тканей поверхности глаза на клеточном уровне. Указываются такие преимущества данного метода перед ИЦ, как получение результата в реальном времени и хорошая повторяемость, возможность более точного исследования наличия бокаловидных клеток или конъюнктивоподобных эпителиоцитов на роговице, изменения клеточной морфологии, плотности базального эпителия, толщины эпителия и суббазального нервного сплетения [18, 25–30]

    Обнаружение ниши ЛЭСК с помощью ЛСКМ позволило выявить структурные различия лимба здоровых субъектов, и в случаях дефицита ЛЭСК, где палисады могут быть разрушены или отсутствовать вовсе, или быть покрытыми новообразованными сосудами, с большим количеством воспалительных клеток, которые имеют тенденцию к рассеивающейся при выполнении снимка. Также авторы указывают на факт пигментации кожи пациента, который является дополнительным фактором, влияющим на оценку морфологии палисад [52, 55, 56].

    Оптическая когерентная томография роговицы

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента (AS-OCT) появилась в качестве альтернативного, неинвазивного метода визуализации пациентов с СЛН [58–62].

    Хотя AS-OCT не обеспечивает такой степени разрешения на клеточном уровне, как IVCM, она может оказаться полезной для измерения толщин эпителия и фиброваскурного паннуса, оценки паллисад Фогта и лимбальных крипт, визуализации перехода между гипорефлективным эпителием роговицы и гиперрефлективным эпителием конъюнктивы в зоне лимба [63–64].

    По этому поводу А.А. Воскресенской, Н.А. Поздеевой и соавт. (2017) было проведено исследование по оценке информативности визуализации лимбальных палисад Фогта при помощи ОКТ. Авторы сравнивали участки при помощи ЛСКМ лимбальной зоны у пациентов с СЛН и у здоровых добровольцев. В ходе исследования оценивали степень визуализации, деформации и рефлективность крипт, сосудистые аркады, суббазальные нервные сплетения. В результате авторы отметили, что визуализация лимбальных крипт в верхнем лимбе по данным ЛСКМ их контуры на снимках ОКТ либо четко не визуализировались, либо были трудноотличимы от тени поверхностных кровеносных сосудов или глубжележащих волокон склеры в месте их корнеосклерального перехода. В отличие от палисад верхней половины роговицы, крипты нижнего лимба визуализировались лучше обоими методами исследования. Также были отмечены ограничения метода, связанные с контактностью и длительностью процедуры, необходимостью использования местных анестетиков, невозможностью его проведения у пациентов младшего возраста, особенно при наличии нистагма и отсутствии хорошей фиксации у пациентов [65].

    В 2020 г. Liang и соавт., используя AS-OCT, проводили одно- и 3-точечное измерение центральной толщины эпителия роговицы (ЦТЭР) и максимальную толщину лимбального эпителия (МТЛЭ) в верхнем, нижнем, назальном и височных сегментах здорового глаза и глаза с СЛН. Полученные изображения ЦТЭР-1 и ЦТЭР-3 сравнивали с IVCM. В результате были описали более низкие значения ЦТЭР и МЛТЭ у пациентов c СЛН в сравнении со здоровым глазом. Авторы отметили, что использование таких параметров по ОСТ может быть использовано для подтверждения диагноза СЛН. При этом параметры ЦТЭР и МТЛЭ зависят от стадии и давности, следовательно, могут быть полезны только для количественной оценки [66].

    Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в режиме ангиографии

    Оптическая когерентная томография-ангиография (OCTA) имеет большую диагностическую ценность для визуализации глазного кровотока в сосудах без использования красителей, таких как флюоресцеин или индоцианиновый зеленый [67].

    M. Ang и соавт (2015) были первыми, кто применил и оценил OCTA для визуализации сосудистой сети переднего сегмента [68].

    В 2017 г. Yoshinori Oie и соавт. использовали AS-OCTA для визуализации неоваскуляризации роговицы у пациентов с СЛН и сравнивали их со снимками фотощелевой лампы. По результатам исследования AS-OCTA имело два преимущества. Во-первых, AS-OCTA может четко показывать неоваскуляризацию в случаях с тяжелым помутнением роговицы. Во-вторых, AS-OCTA может обнаруживать не только крупные, но и мелкие сосуды. Тем не менее, при биомикроскопии более или менее прозрачной роговицы, мелкие сосуды визуализируются с трудом. Причиной этому, вероятно, является схожесть в оптической плотности прозрачной роговицы и плотности мелкого сосуда. Благодаря OCTA возможна четкая визуализация даже самых мелких капилляров. По мнению авторов, эти два преимущества позволяют использовать ASOCTA для будущих исследований, для объективной и неинвазиавной оценки неоваскуляризации роговицы при различных патологиях [69].

    В исследовании Nanji и соавт. (2019) использовали ASOCTA для оценки глубины залегания сосудов при различной патологии, сочетанной с неоваскуляризацией роговицы, в том числе в двух случаях СЛН. В первом случае СЛН развился после неудачной СКП и сочетался с поверхностной неоваскуляризацией на глубине 156 мкм. Во втором случае СЛН развился на фоне синдрома Стивена–Джонсона, при этом сосуды располагались на глубине 200–250 мкм. По мнению авторов, ОCТА роговицы обеспечивает точную количественную оценку глубины сосуда in vivo, является неинвазивным методом, позволяет изучить только функционально активные сосуды и легко воспроизводима в идентичных участках с течением времени [70].

    Ретроспективное исследование William W. Binottia и соавт. (2020) демонстрирует возможности AS-OCTA при СЛН для изучения не только глубины залегания сосудов, но и площади неоваскуляризации. Авторы разделили группы пациентов по клиническим стадиям и изучали различия в сосудистой системе лимба в ранние сроки. Так, авторы выяснили, что показатель глубины залегания сосудов полезен для дифференциации II и III стадии заболевания и может служить потенциальным прогностическим фактором тяжести СЛН. Они также продемонстрировали, что площадь поверхностной неоваскуляризации значительно увеличивается на ранних стадиях заболевания, в то время как толщина сосудов значительно увеличивается на III стадии. Таким образом, данные параметры в сочетании с клинической оценкой могут быть полезными инструментами для определения стадии заболевания и мониторинга ее тяжести. В исследовании также выявили ограничения метода, связанные с необходимостью выполнения серии снимков в связи с ограниченным рабочим полем размером 6х6 мм. Аналогичным образом было показано, что современная технология AS-OCTA обеспечивает худшую визуализацию сосудов меньшего размера за счет более низкого качества изображения по сравнению с ангиографией с использованием флюоресцеина. Тем не менее AS-OCTA была способна обнаруживать значительные сосудистые изменения между группами без введения красителей [71].

    В 2021 г. Shobhit Varma и соавт. исследовали особенности AS-ОСТ с высоким разрешением (HR-OCT) и ангиографии HR-OCT (HR-OCTA) у пациентов с подтвержденным СЛН по результатам ИЦ и конфокальной микроскопии, здоровых добровольцев и пациентов с другими заболеваниями глазной поверхности. В каждой группе проводился анализ средней отражательной способности эпителия и стромы, а также средней плотности сосудов. По результатам HRT-OCT на глазах с СЛН были выявлены высокая отражательная способность эпителия и низкая рефлективность стромы, в отличие от глаз с другими заболеваниями роговицы, схожими с СЛН. HR-OCTA показал повышенную плотность сосудов и потерю петлистого рисунка строения лимбальных сосудов у пациентов с СЛН, в отличие от других групп. По мнению авторов, ангиографические изображения требуют сложных технологий для анализа; тем не менее они помогают в диагностике и могут стать методом анализа в будущем [72].

    Синдром лимбальной недостаточности и кератопластика

    Случаи реакции отторжения трансплантата роговицы, по данным литературы, колеблются от 2,3 до 65% в зависимости от факторов риска, имеющих место у реципиента [73, 74]. Наличие СЛН является таким фактором и относится к категории кератопластик высокого риска [75, 76]. Другими причинами возникновения СЛН помимо ожоговой травмы являются перенесенные кератиты, опухоли конъюнктивы, обширная хирургия в области лимба, синдром Стивенса–Джонсона, глазной пимфигоид а также предшествующие неудачные кератопластики [1, 77–82].

    Повышенный риск отторжения в случае повторной кератопластики обусловлен избыточной сенсибилизацией реципиента, что может служить стимулом для васкуляризации роговичного ложа, что, в свою очередь, дополнительно повышает риски [83].

    Как известно, трансплантация лимбальных клеток несущественно влияет на инверсию новообразованных сосудов, особенно глубоко расположенных, в этой связи даже после успешного восстановления эпителиального слоя роговицы таким пациентам в большинстве случаев необходима сквозная или послойная пересадка роговицы [84–90].

    В то же время неоваскуляризация ложа реципиента в двух и более квадрантах с глубоко расположенными сосудами, заходящими, по крайней мере, на 2 мм в строму, является фактором риска, связанным с высокой вероятностью развития реакции тканевой несовместимости [91]. Более того, наличие сосудов в четырех квадрантах удваивает риск отторжения, увеличивая тяжесть иммунной реакции [92].

    По данным литературы, характер приживления кератотрансплантата в 70–80% наблюдений находится в прямой зависимости от предоперационной активации иммунитета и послеоперационной динамики его показателей: от соотношения пулов отдельных популяций иммунокомпетентных клеток, количества циркулирующих иммунных комплексов, уровней антител и цитокинов, в первую очередь интерлейкина-1β(IL-1β) и фактора некроза опухолей-α(TNF-α) в сыворотке крови и в слезе, а также от наличия сенсибилизации иммунокомпетентных клеток к антигенам роговицы [93–95].

    Таким образом, немаловажное значение имеют грамотный предоперационный мониторинг состояния иммунной системы реципиента и послеоперационная диагностика, которые представляются возможными посредством изучения цитокинов, косвенно демонстрирующих развитие эффекторных реакций на трансплантат [96, 97].

    На наш взгляд, такое направление в предоперационной диагностике и лечении пациентов с СЛН кажется весьма перспективным.

    Результаты

    Исходя из данных научной литературы можно сделать вывод о том, что СЛН – это полиэтиологическое заболевание глазной поверхности, диагностика которого не может быть ограничена только биомикроскопией или биомикроскопией в сочетании с окрашиванием различными красителями. Использование низкомолекулярного флюоресцеина дает возможность быстрого скрининга на наличие или отсутствия паттернов: здорового роговичного или аномального. Углубляясь в диагностику СЛН, что гистологическое исследование не является малоинвазивным дооперационным вариантом диагностики, поэтому оно не является основополагающим, и может быть использовано только в качестве подтверждения поставленного диагноза post factumпроведенного хирургического лечения.

    Метод выполнения мазков-отпечатков является доступным, не инвазивным, однако зависит от от материала и формы используемого диска, методики забора клеток, способа хранения и типа красителей, более того, требует специальных навыков окрашивания, дополнительного лабораторного оборудования и обученного персонала. Тем не менее данная методика ценна, так как может показать прижизненную экспрессию белков эпителиального или конъюнктивального происхождения. Однако, исходя из анализа большого количества работ БК, конъюнктивы могут полностью отсутствовать у пациентов с другими заболеваниями глаз, такими, как например кератинизация [98, 99]. Следовательно, обнаружение БК конъюнктивы подтверждает диагноз СЛН, но их отрицательный результат не исключает СЛН.

    Иммуногистохимическое исследование позволяет более точно обнаруживать внутриклеточные и секретируемые белки, которые экспрессируются в эпителиальных клетках роговицы и бокаловидных клетках конъюнктивы [59].

    Тем не менее существуют противоречивые данные относительно специфичности ЦК-19 [12, 35, 100, 101, 102]. При этом ЦК-12, экспрессирующийся на роговичном эпителии [12, 34-36], и ЦК-7 – маркер конъюнктивального происхождения выявляют наибольшую специфичность в отношении диагностики СЛН [34-36, 38].

    Диагностика при помощи AS-ОСТ и AS-OCTA является перспективной методикой в отношении оценки динамики васкуляризации, предоперационной оценки толщины роговицы, количественной и качественной оценки эпителия и т.д. Однако эти методики носят лишь вспомогательный характер и имеют большее существенное значение в выборе кератопластики, а также в определении степени её риска.

    Конфокальная микроскопия как прижизненный метод исследования может быть использована для выявления плотности и извитости суббазальных нервов и

    их обратимости в ходе лечения [39]. Она также позволяет проанализировать морфологические изменения эпителиальных, клеток роговицы и БК конъюнктивы. Однако пациентам с сильными рубцовыми изменениями или отсутствием возможности фиксации взгляда проведение такого исследования является затруднительным. Более того, требуется дорогостоящее оборудование.

    Заключение

    У пациентов с конъюнктивализацией и васкуляризацией роговицы следует проявлять настороженность и проводить дополнительную диагностику на предмет наличия СЛН. Диагностика данного заболевания должна быть комплексной и, помимо сбора анамнеза и биомикроскопии с обязательной прижизненной окраской (флюоресцеин), включать инструментальные исследования, основанные на детальной визуализации переднего отрезка глаза с высоким разрешением (ОКТ, конфокальная микроскопия), а также лабораторной диагностике (цитология, иммуноцитохимия). В таблицесуммирована краткая характеристика всех вышеописанных методов с их недостатками и достоинствами.

    

    Для цитирования: Малюгин Б.Э., Борзенок С.А., Калинникова С.Ю., Герасимов М.Ю. Диагностика синдрома лимбальной недостаточности. Офтальмохирургия. 2022;3: 82–97. https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-3-82-97

    

    Автор, ответственный за переписку: Светлана Юрьевна Калинникова, svkalinnikova@gmail.com

    

    Информация об авторах

    Борис Эдуардович Малюгин, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, boris.malyugin@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493

    Сергей Анатольевич Борзенок, д.м.н., mdborzenok@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9160-6240

    Светлана Юрьевна Калинникова, врач-офтальмолог, аспирант, svkalinnikova@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9109-2400

    Максим Юрьевич Герасимов, врач-офтальмолог, младший научный сотрудник, gerasimovmy@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-3433-8352

    Information about the authors

    Boris E. Malyugin, Corr. Member of RAS, Doctor of Sciences (Medicine), Professor, boris.malyugin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493

    Sergey A. Borzenok, Doctor of Sciences (Medicine), mdborzenok@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9160-6240

    Svetlana Yu. Kalinnikova, ophthalmologist, postgraduate student, svkalinnikova@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9109-2400

    Maksim Yu. Gerasimov, ophthalmologist, junior researcher, gerasimovmy@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-3433-8352

    Вклад авторов в работу:

    Б.Э. Малюгин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    С.А. Борзенок: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    С.Ю. Калинникова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    М.Ю. Герасимов: статистическая обработка данных, редактирование.

    Authors' contribution:

    B.E. Malyugin: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    S.A. Borzenok: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    S.Yu. Kalinnikova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.

    M.Yu. Gerasimov: statistical data processing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 18.03.2022

    Переработана: 30.05.2022

    Принята к печати: 15.08.2022

    Originally received: 18.03.2022

    Final revision: 30.05.2022

    Accepted: 15.08.2022

    


Страница источника: 82

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56287
Просмотров: 3934




Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek