Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.713-089

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-4-26-35

Фемтолазерная интрастромальная имплантация роговичных сегментов с использованием цифрового разметочного устройства в хирургическом лечении кератоконуса


    

    Актуальность

    Кератоконус – прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, в результате которого роговая оболочка истончается и принимает коническую форму, приводя к снижению остроты зрения. Процесс чаще всего проявляется в пубертатном периоде, прогрессирует до 3–4 декад жизни. Как правило, поражаются оба глаза [1].

    Говоря о малоинвазивных методах хирургического лечения кератоконуса, необходимо особое внимание уделить технологии интрастромальной кератопластики (ИСКП). Впервые для лечения кератоконуса данную операцию применил J. Colin в 2000 г. [2, 3]. Имплантация сегментов в глубокие слои роговицы приводит к уплощению ее центральной эктазированной части, что клинически проявляется снижением сферического и цилиндрического компонентов рефракции, а сами сегменты выполняют «каркасную» роль «второго лимба» [4–7]. Помимо этого, имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) приводит к регуляризации передней и задней поверхности роговицы и снижению показателей асимметричных аберраций: кома и подобные аберрации [8].

    Технология ИСКП непрерывно развивается и совершенствуется. С 2009 г. для формирования интрастромальных тоннелей применяются фемтосекундные лазеры, которые в значительной степени упростили хирургическую процедуру, обеспечив высокую точность геометрии интрастромальных каналов и глубины их расположения [9, 10].

    Однако на практике у некоторых пациентов отмечаются неудовлетворительные функциональные результаты. Ряд авторов сообщает, что пациенты с исходной корригированной остротой зрения (КОЗ), равной 0,6 и выше, после имплантации ИРС в 36,29% случаев теряют 1 строчку в КОЗ, а 25,8% теряют 2 строчки и только в 37,9% отмечалось повышение зрения на 1 и более строк. У пациентов с исходной КОЗ 0,4 и ниже острота зрения повысилась в 82,85% случаев, потеря 1 строчки отмечалась в 10% случаев, а потеря 2 и более строчек – лишь в 4,28% случаев. Кроме того, отмечено, что имплантация ИРС в ряде случаев приводит к увеличению показателей аберраций высокого порядка, приводящих к нарушениям зрительных функций [11–13]. Одной из возможных причин неудовлетворительных рефракционных результатов имплантации ИРС может являться некорректная топографическая ориентация интрастромальных сегментов внутри роговицы.

    Согласно технологии проведения ИСКП сильная ось роговицы является важнейшим ориентиром. Вход в интрастромальный канал или каналы выполняется по сильной оси, интрастромальный сегмент или сегменты позиционируются вдоль сильной оси роговицы [14, 15]. При этом анализ литературных источников показывает, что разметка сильной оси роговицы при мануальной технологии ИСКП, как правило, проводится при помощи градуированного разметчика «Мендеса» непосредственно в операционной, без учета циклоторсии глаза [16, 17], а при использовании фемтосекундного лазера для его центрации рекомендуется проводить разметку только геометрического центра роговицы по рефлексу Пуркинье – Сансона без учета циклоторсии глаза [18].

    Известно, что циклоторсионное движение может иметь важное клиническое значение, когда пациент подвергается рефракционной хирургии, потому что происходит смещение оси во время операции, что является причиной недостаточной коррекции или индукции астигматизма [19]. На сегодняшний день наиболее инновационным и точным методом маркировки роговицы является цифровой с применением цифровых разметочных систем, таких как Verion Image Guided System (Alcon, США).

    Анализ отечественной и зарубежной литературы выявил отсутствие данных по применению цифровых разметочных устройств в технологии разметки роговицы при ИСКП, а также отсутствуют работы, описывающие в сравнительном аспекте клинико-функциональные результаты после проведения ИСКП с учетом циклоторсии и без учета циклоторсии глаза. Применительно к интрастромальной кератопластике у пациентов с кератоконусом вопрос прецизионного позиционирования роговичных сегментов остается открытым.

    В целом, несмотря на то, что ИСКП доказывает свою эффективность, недостаточная прогнозируемость и предсказуемость функционального результата операции, а также отсутствие алгоритма прецизионного интраоперационного позиционирования сегментов в точном соответствии с предоперационным расчетом требуют ее дальнейшего совершенствования. Эти нерешенные вопросы и обусловили актуальность проведения данного исследования.

    Цель

    Разработать технологию топографически ориентированного позиционирования интрастромальных сегментов при проведении фемтолазерной интрастромальной кератопластики у пациентов с кератоконусом с применением цифрового разметочного устройства и оценить ее клиническую эффективность.

    Материал и методы

    Клинико-функциональные результаты проанализированы на основе хирургического лечения 102 пациентов (102 глаз) с кератоконусом II стадии по классификации Amsler – Krumeich.

    По виду проведенной операции пациенты были разделены на группы. В основную группу были включены 53 пациента (53 глаза), которым фемтолазерная ИСКП с имплантацией сегментов из полиметилметакрилата (ПММА) была проведена с применением цифрового разметочного устройства Verion™ Image Guided System (Alcon, США) и c учетом угла циклоторсии. В контрольную группу сравнения вошли 49 пациентов (49 глаз), которым фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов из ПММА была проведена стандартным способом (разметка геометрического центра роговицы по рефлексу Пуркенье – Сансона без учета циклоторсии). Основные клинико-демографические характеристики обеих групп были сходными.

    Всем пациентам до и после операции проводили стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия) и специальные методы исследования (компьютерная кератотопография роговицы, анализ элевационных карт и анализ роговичных аберраций – на сканирующем проекционном топографе Pentacam HR (Oculus Optikgerate GmbH, Германия), оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и пахиметрия роговицы выполнялась на томографе Avanti RTVue – XR (Optovue Inc., США), эндотелиальная микроскопия роговицы – на приборе Topcon (Япония). Регистрация «опорных» структур глазного яблока с целью получения цветного «опорного» изображения высокого разрешения с отображением роговицы, сосудов склеры, границы лимба и радужной оболочки осуществлялась на офтальмологической диагностической навигационной системе Verion Image Guided System (Alcon, США) в положении сидя. По завершении фоторегистрации на операционном модуле определяли наличие циклоторсии и ее величину.

    Технология прецизионного топографически ориентированного позиционирования интрастромальных сегментов с учетом циклоторсии с применением цифрового разметочного устройства (основная группа)

    После завершения фоторегистрации на операционном модуле хирургическим маркером отмечали на роговице пациента ось вреза, ориентируясь на проекционные метки в окулярах микроскопа LuxOR® LX3 (Alcon, США). Далее проводили аппланацию головки фемтосекундного лазера на роговицу пациента. По изображению на мониторе фемтосекундного лазера оценивали соответствие метки оси вреза на роговице пациента и оси вреза ФС лазера, проецируемой ФС лазером на реальное изображение роговицы пациента. В случае несовпадения в ручном режиме производили ротацию шаблона интрастромальных каналов ФС лазера по или против часовой стрелки таким образом, чтобы метки на роговице пациента, соответствующие реальному местоположению планируемой оси вреза, совпали с осью вреза на шаблоне интрастромального канала ФС лазера (рис. 1).

    Формирование интрастромального роговичного тоннеля проводили с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Имплантация сегмента в сформированный канал осуществлялась при помощи пинцета Brown и крючка Sinskey. Позиционирование осуществлялось с ориентацией на проекционную метку согласно предоперационному расчету (рис. 2).

    Операцию завершали закапыванием 0,3% раствора ципромеда в конъюнктивальную полость.

    Стандартный метод ИСКП в контрольной группе включал следующие этапы: мануальная разметка хирургическим маркером геометрического центра роговицы по рефлексу Пуркинье – Сансона, формирование интрастромального канала с использованием ФСЛ Femto LDV Z8, имплантация отечественных интрастромальных сегментов из ПММА. По завершении операции в конъюнктивальную полость закапывали 0,3% раствор ципромеда.

    Динамику основных показателей в 2-х исследуемых группах оценивали в 3, 6 и 12 месяцев.

    Для оценки качества коррекции роговичного астигматизма применяли векторный анализ астигматической коррекции по N. Alpins (VECTrAK).

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 13.3 («StatSoft», США). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция между данными при р<0,05.

    Результаты

    На дооперационном этапе было выявлено, что в основной группе НКОЗ была статистически значимо ниже, чем в группе контроля (р<0,05), и составляла 0,23±0,05 и 0,38±0,04 соответственно, показатели КОЗ не имели статистически значимой разницы между группами. Сферический эквивалент рефракции составлял 5,21±0,07 дптр в основной группе и 5,20±0,07 дптр в контрольной группе; цилиндрический компонент рефракции – 5,81±1,12 дптр в основной группе и 5,21±1,24 дптр в контрольной. Средняя величина кератометрии (К1, K2) до операции значимо не отличалась в двух исследуемых группах: в основной группе: К1 – 47,5±3,2 дптр, К2 – 53,1±4,4 дптр; в контрольной: К1 47,2±3,7 дптр, К2 – 53,6±4,2 дптр. Показатель центральной пахиметрии, по данным Avanti RTVue – XR, в среднем в группах исследования до операции составил: в основной – 452±27 мкм, в контрольной – 453±17 мкм. Результаты предоперационной диагностики соответствовали кератоконусу 2-й стадии.

    Наличие статической циклоторсии было выявлено у всех пациентов обеих групп. В основной группе в 23% случаев отмечалась эксциклоторсия и 77% случаев была зафиксирована инциклоторсия. В контрольной группе эксциклоторсия была определена в 21% случаев, а инциклоторсия – в 79% случаев соответственно. Значения статической циклоторсии для основной группы варьировали от 1° до 12° и в среднем составили 6,16°±1,31°, в группе контроля статическая циклоторсия варьировала от 2° до +11° и в среднем составила 6,30°±1,36°. Данные по статической циклотросии были сопоставимы между группами и не имели статистически значимой разницы.

    Интраоперационных осложнений в обеих группах исследования не наблюдали.

    При аппланации ФС лазера на коническую роговицу было выявлено наличие динамической циклоторсии в обеих группах.

    В основной группе динамическая циклоторсия оценивалась в ходе оперативного вмешательства и компенсировалась путем ротации проекции шаблона интрастромального канала в программе ФС лазера. При этом ротация верхнего полюса глаза в 89% случаев происходила в височную сторону и 11% случаев – в сторону носа. Выраженность индуцированного аппланацией ФС лазера ротационного смещения глазного яблока варьировала от 2° до 18° и в среднем составила 8,7±2,64°.

    В группе контроля динамическая циклоторсия оценивалась в послеоперационном периоде с использованием навигационного модуля Verion непосредственно после определения статической циклоторсии на операционном модуле цифрового разметочного устройства. Проекционная метка сильной оси устанавливалась на зону входа в интрастромальный канал. Разница между фактической осью местоположения зоны вреза в интрастромальный канал и расчетным значением оси зоны вреза отражала суммарную ошибку, связанную с наличием статической и динамической циклоторсии. Суммарная ошибка местоположения зоны вреза варьировала от 1° до 27° и в среднем составила 8,2°±3,88°. При равнонаправленном характере статической циклоторсии и суммарного отклонения зоны вреза динамическая циклоторсия определялась как разница между суммарным отклонением и статической циклоторсией, при разнонаправленном характере статической циклоторсии и суммарного отклонения зоны вреза динамическая циклоторсия определялась как сумма между суммарным отклонением и статической циклоторсией. Было определено, что динамическая циклоторсия в группе контроля варьировала от 1° до 17°, при этом в 4 (11,4%) случаях было определено отклонение местоположения сегмента на 15° и более градусов.

    В основной группе позиционирование сегментов производилось с использованием проекционной разметки роговицы с прецизионной точностью с учетом статической циклоторсии и индуцированного аппланацией ФС лазера ротационного смещения глазного яблока. В послеоперационном периоде положение сегментов было стабильным и соответствовало предоперационному расчету.

    В группе контроля сегменты также находились в стабильном положении, но топографическая ориентация в 71% случаев не соответствовала предоперационным расчетам. Отклонение оси местоположения сегмента от предоперационного расчета варьировало от 1° до 26° и в среднем составило 9,1°±3,53°.

    В послеоперационном периоде средние значения НКОЗ и КОЗ были статистически достоверно выше, чем до операции в каждой группе (р<0,05). Средние значения НКОЗ и КОЗ через 12 месяцев после операции в основной группе составили 0,58±0,05 и 0,80±0,04 соответственно, а в группе контроля НКОЗ и КОЗ через 12 месяцев после операции были на уровне 0,49±0,06 и 0,68±0,05 соответственно, при этом статистически значимая разница в результатах между группами отсутствовала (p<0,05).

    Динамика КОЗ до и после операции в основной и контрольной группах представлена в таблицах 1и 2.

    Анализ динамики КОЗ в послеоперационном периоде показал, что в основной группе не было отмечено потери строчек в послеоперационном периоде, тогда как в группе контроля в 28,7% случаев отмечалась потеря 1 строчки, в 7,1% случаев – потеря 2 строчек и в 7,1% случаев – потеря 3 строчек. Повышение КОЗ после операции на 0,5 было отмечено в 18,2% случаев в основной группе против 7,1% случаев в группе контроля.

    Во всех случаях снижения НКОЗ и КОЗ в послеоперационном периоде в группе контроля отклонение местоположения интрастромального сегмента превышало 15°.

    Величина астигматизма в основной группе варьировала от -1,0 до -6,5 дптр и составляла в среднем – 5,81±1,12 до операции. Величина астигматизма в контрольной группе до операции составляла в среднем 5,21±1,24 (р<0,05). После операции у пациентов основной группы отмечалось статистически значимое снижение средних значений астигматизма через 3 месяца до -1,8±0,15 дптр (р<0,05), через 6 месяцев – еще на 1,7±0,20 дптр (р<0,05) и далее не менялась до конца периода наблюдения. После операции у пациентов контрольной группы отмечалось статистически значимое снижение средних значений астигматизма через 3 месяца до -2,43±0,17 дптр (р<0,05), через 6 месяцев – еще на 2,42±0,17 дптр и далее не менялась до конца периода наблюдения, что достоверно больше, чем в основной группе (р<0,05).

    При кератотометрии были выявлены следующие величины: средняя дооперационная величина К1 в основной группе составляла 47,5±3,2 дптр, К2 – 53,1±4,4 дптр. Аналогичные значения были в группе контроля (р<0,05). Отмечали уменьшение кератометрических показателей со стабилизацией в сроки от 3-х до 6-ти месяцев. Однако в основной группе отмечено статистически значимое (р<0,05) по сравнению с группой контроля снижение показателя К1 к сроку 3 месяца.

    Анализ интегральных показателей коррекции астигматизма с применением векторного анализа по N.Alpins у пациентов основной и контрольной группы показал наличие отрицательных показателей величины ошибки до -0,41 и индекс коррекции меньше 1,0 (0,33) в группе контроля, что свидетельствовало о явной гипокоррекции астигматизма, а средний индекс «успеха» по группе был равен 0,76, в отличие от основной группы, где среднее значение индекса «успеха» составило 0,44 (табл. 3, 4).

    Полученные данные достоверно свидетельствовали о значительно более высокой точности ИСКП с применением цифрового разметочного устройства по сравнению со стандартной ИСКП, что подтверждалось достигнутыми показателями индекса «успеха», расчетного вектора астигматизма, приближенного к фактическому послеоперационному, меньшей величиной вектора разницы оси астигматизма.

    Обсуждение

    Влияние торсионных движений глаз на результаты рефракционной хирургии изучается с середины XX века [20]. В связи с тем, что лазерная рефракционная хирургия базируется на точности проведенных дооперационных измерений, циклоторсионное движение может иметь важное клиническое значение, потому что смещение оси во время операции может стать причиной недостаточной коррекции или индукции астигматизма [19].

    Необходимость точной разметки осей и меридианов на роговице стала очевидна с внедрением в клиническую практику хирургии катаракты торических интраокулярных линз (ИОЛ), а затем лимбальных послабляющих разрезов для устранения роговичного астигматизма. На сегодняшний день наиболее точным методом маркировки роговицы является цифровой с применением цифровых разметочных систем, таких как Verion Image Guided System (Alcon, США). И многочисленные мировые исследования подтверждают это заключение. Так, A. Elhofi, H. Helaly в 2015 г. сравнили клинические результаты цифровой и мануальной маркировки при имплантации торической ИОЛ [21]. Проведенное ими проспективное клиническое исследование включало 60 глаз (60 пациентов) с сопутствующим роговичным астигматизмом более 1 D. Глаза были случайным образом распределены в две группы: цифровая маркировка посредством системы Verion и мануальная разметка под щелевой лампой с помощью прикрепленного к маятнику маркера. В результате проведенной работы был сделан вывод о том, что система Verion имеет преимущество в предоперационном планировании и интраоперационной цифровой разметке, поскольку демонстрировала меньшее послеоперационное отклонение от TIA и меньшую послеоперационную ошибку положения торических ИОЛ.

    Группа авторов из нескольких офтальмологических центров Китая, Тайваня и США (2017) провели ретроспективное сравнительное исследование с целью анализа циклоторсии при использовании трех методов маркировки роговицы: цифрового с применением системы Verion, маркировки посредством горизонтального луча щелевой лампы и субъективной прямой визуальной маркировки на операционном столе (с использованием наконечника конического ножа) [22].

    В указанное исследование был включен 61 пациент (81 глаз) (средний возраст составил 65,70±13,14 лет), перенесший плановую операцию по удалению катаракты. В результате было установлено, что метод субъективной маркировки демонстрировал большую среднюю относительную циклоторсию (-3,46°±7,32°, диапазон от -18° до 13°) по сравнению с маркировкой под щелевой лампой (0,41°±4,92°, диапазон от -10° до 10°). Кроме того, среднее смещение оси по вертикали было значительно меньше в группе, где выполняли маркировку под щелевой лампой, по сравнению с группой, где проводили субъективную маркировку (t=4,179, P<0,001). Авторы пришли к заключению, что и маркировка роговицы под щелевой лампой, и, тем более, субъективная маркировка, уступают в точности Verion-ассистированной, исключающей погрешности в разметке при имплантации торической ИОЛ.

    T. Cornut с соавт. (2018) провели проспективное исследование с целью сравнить точность позиционирования торической ИОЛ и рефракционные результаты рефракции при маркировке посредством интраоперационной автоматизированной цифровой системы и стандартной маркировки чернилами [23]. Средний дооперационный астигматизм составил 1,71±0,53 D. В течение одного месяца наблюдалась достоверно более низкая средняя ошибка по оси торической ИОЛ в группе с цифровой маркировкой по сравнению со стандартной (2,6±2,3° и 6,4±2,8° соответственно, Р=0,009). Частота отклонения положения оси менее или равной 5° составила 86% (n=25) при цифровой разметке и 63% (n=20) при стандартной (P=0,05). Авторы заключили, что интраоперационная цифровая маркировка обеспечивает более точное положение торической ИОЛ и лучшую воспроизводимость.

    H. Lin с соавт. (2019) изучали возможности системы Verion для предотвращения циклоторсии в ходе фемтосекундной лазерной хирургии катаракты [24]. В исследование были включены 24 пациента, перенесших операцию по удалению катаракты. Было показано, что использование системы Verion позволяет эффективно нейтрализовать циклоторсию в среднем на 8,08° по часовой стрелке и 2,66° против часовой стрелки. Авторы пришли к выводу, что предлагаемый ими метод позволяет повысить точность выполнения аркуатных разрезов и позиционирования торических ИОЛ для коррекции астигматизма.

    В подавляющем большинстве литературных источников, посвященных исследованию циклоторсии и её негативного влияния на результаты рефракционной хирургии, рассматриваются вопросы коррекции астигматизма путем имплантации торических интраокулярных линз, а также путем проведения эксимерлазерной и фемтолазерной коррекции зрения (LASIK, SMILE), в то время как вопросы компенсации циклоторсии и иных ротационных движений глаза в ходе фемтолазерной интрастромальной кератопластики освещены недостаточно.

    В рамках данной работы клинико-функциональные результаты, полученные в группе контроля, где фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов из ПММА была проведена стандартным способом (разметка геометрического центра роговицы по рефлексу Пуркенье – Сансона без учета циклоторсии), соответствовали данным отечественных и зарубежных авторов [2, 8, 9, 25–27]. Тогда как данные, полученные в группе, где фемтолазерная ИСКП с имплантацией сегментов из ПММА была проведена с применением цифрового разметочного устройства Verion™ Image Guided System (Alcon, США) и учетом угла циклоторсии, достоверно свидетельствовали о значительно более высокой точности ИСКП с применением цифрового разметочного устройства по сравнению со стандартной ИСКП, что подтверждалось достигнутыми показателями индекса «успеха», расчетного вектора астигматизма, приближенного к фактическому послеоперационному, меньшей величиной вектора разницы оси астигматизма [28, 29]. Этот факт доказывает высокую эффективность разработанной технологии с применением цифрового разметочного устройства в лечении кератоконуса при проведении фемтолазерной интрастромальной кератопластики.

    Заключение

    Таким образом, предложенная оптимизированная методика ИСКП с использованием цифрового разметочного устройства обеспечивает прецизионное позиционирование сегментов в хирургическом лечении кератоконуса за счет того, что:

    • производится определение величины циклоторсии глаза пациента, которая учитывается при интраоперационной разметке входа в интрастромальный канал;

    • после докинга фемтосекундного лазера производится сопоставление между запланированной в предоперационном расчете и фактической, полученной после центрации фемтолазера, осью вреза, что компенсирует общую циклоторсию и исключает ошибку в положении оси вреза, а следовательно, исключает возможность ошибочного позиционирования сегмента;

    • позиционирование интрастромального сегмента производится с учетом циклоторсии по проекционной метке, соответствующей положению края сегмента согласно предоперационному расчету и проксимального края сегмента;

    • проведение вмешательства с использованием проекционной разметки роговицы в режиме реального времени позволяет имплантировать ИРС в точном соответствии с предоперационным расчетом и осуществлять объективный контроль на всех этапах операции.

    Предложенная оптимизированная методика ИСКП с использованием цифрового разметочного устройства обеспечила более высокие показатели некорригированной и корригированной остроты зрения, а также позволила корригировать роговичный астигматизм эффективнее, чем при применении стандартной методики.

    

    Информация об авторах:

    Александр Владимирович Терещенко, д.м.н., klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Сергей Константинович Демьянченко, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории, demyan.78@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0839-2876

    Екатерина Николаевна Вишнякова, врач-офтальмолог, ven050982@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3629-5077

    Information about the authors

    Alexander V. Tereshchenko, MD, klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Sergey К. Dem'yanchenko, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the highest category, demyan.78@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0839-2876

    Ekaterina N. Vishnyakova, Ophthalmologist, ven050982@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-3629-5077

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Терещенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    С.К. Демьянченко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Н. Вишнякова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Authors'contribution:

    A.V. Tereshchenko: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    S.К. Dem'yanchenko: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing, final approval of the version to be published.

    E.N. Vishnyakova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Получено.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: Accepted.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 24.04.2022

    Переработана: 25.06.2022

    Принята к печати: 11.10.2022

    Originally received: 24.04.2022

    Final revision: 25.06.2022

    Accepted: 11.10.2022

    


Страница источника: 26

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56805
Просмотров: 868



Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek