Двухпортовая витрэктомия в лечении пациентов с макулярными разрывами

    

    Актуальность

    С каждым годом пациенты предъявляют все больше требований к быстрому восстановлению после операции, укорочению сроков реабилитации и временной нетрудоспособности. Совершенствование методик хирургического лечения, хирургия «малых разрезов» уменьшает степень послеоперационной травмы, время восстановления после операций и повышает комфорт пациента. Благодаря низкой степени травматизации тканей, быстрому функциональному восстановлению «макулярную» хирургию все чаще проводят амбулаторно. В мире офтальмохирургии малые доступы имеют большое значение. Открытие малоинвазивного доступа через плоскую часть цилиарного тела изменило подходы, показания к лечению и снизило количество осложнений после витреоретинальной хирургии [1].

    Важным этапом становления витреоретинальной хирургии в 1970-е гг. стало открытие закрытой витрэктомии через доступ pars plana и применением однопортовой системы 17 Ga [1]. Эта разработка стала настоящим открытием после привычной в те годы методики Дэвида Каснера – витрэктомии «открытое небо», которая требовала ушивания роговичного разреза практически на протяжении 300 градусов [2]. Современные очертания методика приобрела в 1974 г., после введения в хирургическую практику Конором О'Мейли и Ральфом Хайнцем трехпортовой витрэктомии со специальными портами 20 Ga для удаления стекловидного тела с помощью витрэктора, инфузионной подачей для поддержания ВГД и системой освещения заднего отрезка [3]. На современном этапе использование системы троакар-канюля калибром 25–27 Ga сделало возможной бесшовную витреоретинальную хирургию, что дополнительно повышает комфорт пациента в послеоперационном периоде [4, 5, 6].

    Системы для витрэктомии также претерпели существенные изменения. В конце 90-х гг. прошлого столетия использовали витреотом с пневматическим режущим механизмом с пружинным приводом и частотой до 2500 резов в минуту. На современном этапе широко используют витреотомы со средней частотой резов 5000– 7500/мин, а также дополнительные ножи двойного реза с частотой до 15000/мин, что позволяет значительно сокращать время операции и практически нивелировать нежелательные интраоперационные явления [7].

    Помимо всего, релевантным вопросом витреоретинальной хирургии является снижение рисков фототоксического эффекта для сетчатки. Фототоксическое повреждение сетчатки связано с мощностью, продолжительностью воздействия и близостью действующего источника света. Особенно интенсивное повреждение вызывает действие коротких волн (400–500 нм) и ультрафиолетовых лучей (<400 нм) [8]. Повреждение сетчатки, вызванное светом, обусловлено несколькими механизмами: фотомеханическим, фототермическим и фотохимическим.

    Фотомеханическое повреждение при воздействии интенсивного импульсного лазерного излучения вызывает испарение, фрагментацию и разрушение ткани сетчатки. Термическое повреждение возникает, когда температура ткани повышается более чем на 10 °C, что приводит к денатурации белка, потере третичной структуры макромолекул и разжижению клеточных мембран. Фотохимический эффект возникает, когда фотоны высокой энергии разрывают химические связи молекул, вызывая образование свободных радикалов и повышая тем самым уровень окислительного стресса [9].

    Развитие и степень ретинальной фототоксичности зависит от времени использования и яркости освещения и расстояния между источником света и сетчаткой [10]. Поэтому обоснованным является применение осветителей-шандельеров. В настоящее время используют одно- и двухволоконные системы освещения, предоставляющие стационарную, широкоугольную и равномерную эндоиллюминацию для визуализации заднего отрезка глаза. В некоторых моделях наконечник осветителя помещен в инфузионную канюлю, что уменьшает количество используемых склеральных портов [11, 12]. Также использование шандельера облегчает задачу хирургу при пролиферативной ретинопатии ввиду удобства и возможности перехода на бимануальную технику, например, при разделении и удалении многослойных и интимноспаянных ретинальных пролифераций [13].

    Хромовитрэктомия заняла прочное место в хирургии витреомакулярного интерфейса. Использование витальных красителей позволяет визуализировать полупрозрачные мембраны, благодаря чему мембранопилинг становится более контролируемой и безопасной процедурой [14]. К красителям предъявляются отдельные требования. Он должен быть безопасным и не оказывать токсический эффект, легко наноситься и удаляться, достаточно окрашивать необходимые ткани. В настоящее время этим критериям отвечают триамцинолона ацетонид, трипановый синий, бриллиантовый синий, индоцианин-зеленый [15, 16].

    Альтернативным методом визуализации ретинальных структур является интраоперационный оптический когерентный томограф. Интраоперационный ОСТ, интегрированный в микроскоп, дополняет клиническую картину в режиме реального времени, благодаря этому учитываются все патоморфологические изменения структур заднего отрезка [17]. Популярность данные системы визуализации получили при операциях на витреомакулярном интерфейсе: при макулярных разрывах и эпиретинальных мембранах они позволяют контролируемо удалять ЭРМ и ВПМ без ятрогенных повреждений [18].

    Достижениями современного этапа развития витреоретинальной хирургии можно считать усовершенствование инструментов и приборов для витрэктомии, разработку новых иллюминационных систем, уменьшение калибра разрезов и инструментов, применение средств, улучшающих идентификацию полупрозрачных структур витреума и сетчатки, сопровождение хирургии системами морфологической визуализации [19]. Несмотря на многообразие существующих и разрабатываемых дополнительных технологий для витреоретинальной хирургии, «золотым» стандартом по настоящее время является трехпортовая витрэктомия с мембранопилингом. Для достижения принципа микроинвазивности в хирургии мы предлагаем методику двухпортовой витрэктомии для лечения пациентов с макулярными разрывами [20].

    Цель

    Целью исследования стал анализ клинико-функциональных результатов лечения пациентов с макулярным разрывом методом двухпортовой витрэктомии.

    Материал и методы

    В Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова разработана технология двухпортовой витрэктомии для лечения патологии витреомакулярного интерфейса. Техника операции включала установку двух портов (один для ирригационной канюли, совмещенной с осветителем, второй – для витреотома), проведение витрэктомии с мембранопилингом, введение в область дефекта PRP и воздушную тампонаду витреальной полости.

    Техника операции

    В области плоской части цилиарного тела в 3,5–4 мм от лимба устанавливали два порта – в верхне-наружном или верхне-внутреннем квадранте для работы витректором и пинцетом и нижне-наружном или нижне-внутреннем квадранте для ирригационной канюли с встроенным ртутным или ксенон-ртутным осветителем (шандельером). Непосредственно перед установкой порта конъюнктиву собирали в складку, порт устанавливали под углом, формируя в слоях склеры тоннель для возможности бесшовной герметизации. Проводили витрэктомию с отделением задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки и диска зрительного нерва. Далее вводили в витреальную полость витальный краситель (0,15% раствор трипанового синего) для прокрашивания ЭРМ и ВПМ (экспозиция красителя 20–30 секунд). Остатки красителя удаляли витреотомом.

    Далее с помощью пинцета подцепляли эпиретинальную мембрану над малокалиберным сосудом и удаляли с макулярной области. Проводили повторное прокрашивание для контроля удаления ЭРМ и окрашивание ВПМ. ВПМ удаляли на протяжении 3–4 диаметров диска зрительного нерва. В конце операции проводили замену раствора BSS на воздух, остатки жидкости удаляли с помощью канюли. В область ретинального дефекта наносили 0,05мл PRP, экспозиция составляла 5 минут для оседания тромбоцитов и формирования «пленки» [20]. Склеральные порты удаляли без шовной герметизации. Операцию завершали обработкой 5% раствором повидон-йода и субконъюнктивальной инъекцией дексаметазона и антибиотика. Все операции выполнял один хирург.

    По разработанной хирургической технологии были пролечены пациенты с диагнозом сенильный (идиопатический) макулярный разрыв. Хирургическое лечение получили 15 пациентов, из них 9 женщин и 6 мужчин.

    Средний возраст составил 63±6,4 года. Всем пациентам до операции проводилось диагностическое обследование, включающее визометрию, офтальмотонометрию, оптическую когерентную томографию и лазерную тиндалеметрию (Flace Cell Meter). Средняя максимально коррегированная острота зрения (МКОЗ) до операции составила 0,11±0,07. Внутриглазное давление было измерено с помощью тонометрии по Маклакову и в среднем составляло 20±1,8 мм рт.ст.

    Оптическая когерентная томография (ОСТ) выполнялась на томографе Cirrus HD-OCT 5000 (Сarl Zeiss Meditec, США). Для определения вида дефекта в фовеа, степени изменения витреомакулярного интерфейса и вовлеченности в процесс задней гиалоидной мембраны был использован линейный режим сканирования Radial Lines. По данным ОСТ 7 пациентов имели макулярный разрыв 3-й стадии, у 8 пациентов макулярный дефект соответствовал 4-й стадии по I.D. Gass. Средний размер дефекта составил 436±208 мкм.

    Помимо стандартного диагностического обследования для контроля воспалительной реакции была выполнена лазерная тиндалеметрия (FCM) с определением потока белка. Обследование проведено на приборе FC-2000 (Kowa, Япония). Дооперационные данные потока белка в передней камере и составили 6,02±4 ф/мс.

    Интраоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей. В послеоперационном периоде серьезных незапланированных явлений не обнаружено. У одного пациента на 1-е сутки после операции была небольшая гипотония (16 мм.рт.ст.), компенсированная медикаментозно.

    На следующие сутки после операции все пациенты получали инстилляции антибиотика, глюкокортикостероида и нестероидного противовоспалительного препарата, субконъюнктивально инъекцию цефтазидима 0,1% 0,2 мл с дексаметазоном 0,4% 0,3 мл. Инстилляции противовоспалительных препаратов продолжали в течение 1 месяца, антибактериального препарата – 2 недели.

    Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 10. Ввиду малой выборки использованы непараметрические методы статистики (медиана, критерий Уилкоксона).

    Результаты

    Наблюдение пациентов проводили в сроки 1, 3 месяца после проведенного хирургического лечения. Все пациенты проходили диагностическое обследование, включавшее визометрию, офтальмотонометрию, тиндалеметрию, ОСТ, биомикроскопию и офтальмоскопию.

    При первом визите через 1 месяц после проведенного лечения пациенты отмечали субъективно уменьшение искажений предметов. Все пациенты отмечали улучшение остроты зрения и уменьшение «пятна» в центральной зоне поля зрения. Во всех случаях удалось достигнуть полного закрытия макулярного разрыва по данным ОСТ. По данным визометрии определено статистически значимое улучшение зрительных функций (p=0,04). Средние результаты МКОЗ через 1 месяца после лечения составили 0,18±0,07. Внутриглазное давление находилось в пределах нормальных значений 19,9±1,6 мм.рт.ст. и не отличалось от дооперационных значений (p=0,06). Поток белка в передней камере был несколько повышен 7,6±2,5ф/мс. Однако статистической разницы с дооперационными данными не было (p=0,08), что характеризует полное восстановление гематоофтальмического барьера.

    После 3 месяцев пациенты отмечали улучшение остроты зрения. Средние результаты МКОЗ через 3 месяца после операции составили 0,32±0,08 (p=0,035). Показатели внутриглазного давления соответствовали нормотензии – 18,1±1,3 мм.рт.ст. По данным оптической когерентной томографии картина макулярного интерфейса была стабильна – отсутствие дефекта центральной зоны. Поток белка в передней камере был близок к дооперационным значениям и составлял 6±1,5 ф/мс (р=0,88).

    Обсуждение

    На современном этапе развития витреоретинальной хирургии благодаря современным достижениям хирург может уменьшить сроки реабилитации пациента. К этому располагает использование значительного спектра различных хирургических технологий и методов: двух- или трехпортовое витреоретинальное вмешательство (27G), использование современных эндоиллюминационных систем, техника частичной витрэктомии с удалением мембран или мембранопилинг с сохранением стекловидного тела; применение витальных красителей, закрытие макулярного отверстия с использованием PRP и ACP [14, 17, 18, 19].

    Преимуществом разработанной хирургической технологии является уменьшение количества проколов склеры и уменьшение фототоксического эффекта осветителя на сетчатку за счет использования ртутного и ксенон-ртутного осветителя с максимальным отдалением его от макулярной области.

    Подтверждением быстрого восстановления сетчатки после двухпортовой микроинвазивной витрэктомии являются полученные функциональные данные, однако в связи с небольшим количеством наблюдений требуются дальнейшие исследования и наблюдения.

    Заключение

    Метод двухпортовой витрэктомии в лечении макулярных разрывов позволяет добиться хороших анатомических и функциональных результатов, минимизировав при этом хирургическую травму. Данная технология может найти свое дальнейшее применение в лечении пациентов с сочетанной патологией витреомакулярного интерфейса и возрастной макулярной дегенерации, дегенерациях сетчатки при высокой миопии, наследственных ретинальных патологиях.

    

    Информация об авторах

    Иван Александрович Фролычев, к.м.н., ivan-f@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2876-1755

    Надежда Александровна Поздеева, д.м.н., npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Дарья Владимировна Борисова, врач-офтальмолог, darya.sychyova.94@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7335-5633

    Information about the authors

    Ivan A. Frolychev, PhD in Medicine, ivan-f@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2876-1755

    Nadezhda A. Pozdeeva, Doctor of Sciences in Medicine, npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Dar'ya V. Borisova, Ophthalmologist, darya.sychyova.94@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7335-5633

    Вклад авторов в работу:

    И.А. Фролычев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Н.А. Поздеева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Д.В. Борисова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors'contribution:

    I.A. Frolychev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    N.A. Pozdeyeva: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    D.V. Borisova: collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 22.01.2022

    Переработана: 25.04.2022

    Принята к печати: 15.11.2022

    Originally received: 22.01.2022

    Final revision: 25.04.2022

    Accepted: 15.11.2022