Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.741-004.11

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-4-74-84

Синдром девиации инфузионных потоков: современное состояние вопроса


    

    Актуальность

    Хирургия катаракты – ведущая отрасль офтальмохирургии как по объемам вмешательств, так и по технологичности хирургии. По данным ВОЗ, ежегодно выполняется около 18 млн операций удаления катаракты по всему миру, и эксперты прогнозируют увеличение хирургической активности в данной сфере [1]. За последние десятилетия катарактальная хирургия из операции по восстановлению зрения перешла в разряд рефракционной хирургии. Актуальным остается вопрос коррекции пресбиопии с помощью замены хрусталика, в том числе прозрачного [2, 3]. Высокий функциональный результат и небольшая частота осложнений расширяют показания к хирургии хрусталика у пациентов с исходно высокой остротой зрения. Несмотря на непрерывное совершенствование хирургической техники, в хирургии катаракты остаются нерешенным ряд проблем, одной из которых является патологическое распространение инфузионного раствора в задней камере глаза и витреальной полости, известное как синдром девиации инфузионных потоков.

    Цель

    Систематизировать информацию, касающуюся развития синдрома девиации инфузионных потоков и сопутствующих состояний, являющихся факторами риска для развития данного синдрома; определить пробелы в знаниях и нерешенные проблемы в отношении профилактики данного состояния.

    Материал и методы

    Для поиска источников информации по заданной проблеме использовалась платформа PubMed. Поиск был выполнен по следующим ключевым словам: infusion misdirection syndrome, aqueous misdirection syndrome, intraoperative fluid misdirection syndrome, subcapsular fluid entrapment, acute intraoperative rock-hard eye syndrome – за период с 1992 по 2022 г. Поисковый запрос выдал 167 статей, из которых к настоящей теме относились 10 статей. Из найденных работ были выделены этиологические факторы, патогенетические механизмы, клинические проявления, способы лечения и пути профилактики развития синдрома девиации инфузионных потоков. Дальнейший поиск источников литературы осуществлялся через открытую интернет-библиотеку научной информации Sci-hub.

    Результаты

    Терминология

    Синдром девиации инфузионных потоков (infusion misdirection syndrome) (СДИП) впервые был описан R. Mackool в 1993 г. [4]. Данное состояние характеризовалось критическим прогрессирующим уменьшением глубины передней камеры в ходе факоэмульсификации. Также подобное состояние было описано R.J. Olson при выполнении сквозной кератопластики в сочетании с экстракапсулярной экстракцией катаракты (2 случая) и факоэмульсификации (3 случая) [5]. R.J. Olson использовал термин subcapsular fluid entrapment для описания данного синдрома.

    На сегодняшний день не существует общепринятой терминологии, касающейся развития схожих интраоперационных состояний в ходе хирургии хрусталика. Описывая синдром девиации инфузионных потоков, авторы применяют такие термины, как infusion misdirection syndrome [4], aqueous misdirection syndrome [6], ciliovitreal block, ciliary block, intraoperative fluid misdirection syndrome, subcapsular fluid entrapment [5], acute intraoperative rock-hard eye syndrome [7], positive pressure [8].

    В литературном обзоре, посвященном СДИП, A. Grzybowski выделяет острую и хроническую формыданного синдрома и даёт следующее определение острому состоянию. СДИП – это редкое клиническое состояние, характеризующееся прогрессивным уменьшением глубины передней камеры в ходе вмешательства и резким повышением внутриглазного давления (ВГД), исключающее супрахориоидальную эффузию и кровоизлияние, развивающееся при отсутствии значимой патологии со стороны иридо-хрусталиковой диафрагмы [9]. Как правило, данное состояние развивается в ходе неосложненной хирургии катаракты, преимущественно на глазах с гиперметропической рефракцией, т.е. короткой аксиальной длиной глаза. Чаще всего проявления СДИП возникают на завершающем этапе аспирации кортикальных масс хрусталика при использовании автоматизированных систем иригации-аспирации, в результате чего введение когезивного вискоэластика в переднюю камеру для поддержания её объёма становится малоэффективным, что затрудняет выполнение имплантации ИОЛ. Патогенез остро возникающего синдрома связан со скоплением жидкости в ретролентальном пространстве и витреальной полости, вызывающим повышение давления со стороны стекловидного тела, что в свою очередь приводит к смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы вперёд и критическому уменьшению глубины передней камеры. Для описания данного состояния используется термин синдром «каменного глаза» (acute intraoperative rock-hard eye syndrome) [7]. Хроническая форма СДИП развивается после проведения оперативного вмешательства в сроки от нескольких часов до нескольких лет и представляет собой различные проявления злокачественной глаукомы [9].

    Стоит внести уточнения в терминологию СДИП. Авторами настоящего обзора СДИП рассматривается как более широкое понятие, связанное с патологическим распространением инфузионного раствора в задней камере и ретролентальном пространстве интраоперационно, этиологически обусловленное иридо-зонулярной недостаточностью и структурными нарушениями витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ), крайним проявлением данного состояния является описанный выше синдром «каменного глаза»(рис. 1). Поскольку основными этиологическими факторами СДИП являются иридо-зонулярная недостаточность и нарушения ВЛИ, далее будут рассмотрены патологические состояния связочного аппарата хрусталика и ВЛИ, а также будет оценена роль структурных изменений радужки в патологическом распространении инфузионного раствора в задней камере глаза.

    Проявления СДИП и хирургическая тактика

    Одним из проявлений СДИП является обнаружение мелких хрусталиковых фрагментов за задней капсулой при сохранении целостности капсульного мешка. Как правило, данное явление отмечается после этапа удаления ядра хрусталика. A. Ang отмечает наличие хрусталикового детрита за задней капсулой в 16,6% случаев (исследуемая группа – 506 глаз) при неосложненной хирургии катаракты [10]. Авторы определили взаимосвязь между частотой встречаемости данного явления с более высоким значением EPT (Equivalent Phaco Time) и большей плотностью катаракты. A.W. Kam выявил посторонние включения в ретролентальном пространстве у 46,5% пациентов (исследуемая группа – 767 глаз) при неосложненной хирургии катаракты [11]. В 2 случаях наличие хрусталикового материала в передних отделах стекловидного тела было подтверждено гистологически. Авторы выделяют возраст пациента и степень плотности катаракты как факторы, влияющие на частоту встречаемости хрусталикового детрита. В.В. Потёмкин, анализируя результаты хирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС), отмечает наличие хрусталиковых фрагментов в ретролентальном пространстве при неосложненной хирургии катаракты у 16,9% пациентов с ПЭС и у 6% пациентов без данного сопутствующего патологического состояния [12]. Авторы расценивают наличие хрусталикового детрита ретролентально при сохранности целостности капсульного мешка как маркер слабости связочно-капсульного аппарата хрусталика.

    Распространение ирригационного раствора через волокна Цинновой связки может привести к развитию такого осложнения, как гидратация передних отделов стекловидного тела [13]. Одним из проявлений гидратации передних отделов стекловидного тела является обнаружение хрусталиковых фрагментов в ретролентальном пространстве и витреальной полости при сохранности целостности капсульного мешка [14]. Стоит отметить, что гидратация стекловидного тела является одним из звеньев в патогенезе синдрома «каменного глаза».

    Также наличие хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве в сочетании с симптомом «патологической подвижности» задней капсулы может свидетельствовать о наличии отслойки передней гиалоидной мембраны (ПГМ) и деструкции связки Вигера, что может быть подтверждено интраоперационной оптической когерентной томографией (ОКТ) [15, 16, 17]. Данное состояние увеличивает риск разрыва задней капсулы. Высокая частота встречаемости хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы при неосложненной хирургии катаракты свидетельствует о том, что эта проблема остаётся актуальной. Влияние наличия хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве на функциональные результаты хирургии, степень выраженности воспалительной реакции в послеоперационном периоде и частоту послеоперационных осложнений мало изучено. Методы устранения данного осложнения хирургии катаракты в литературе не представлены. Поэтому разработка технологии эвакуации хрусталикового детрита из ретролентального пространства и методов профилактики развития СДИП являются предметом дальнейших исследований.

    Крайним проявлением СДИП является развитие т.н. синдрома «каменного глаза» (acute intraoperative rockhard eye syndrome) [7, 13]. Клиническая картина данного синдрома описана выше в разделе «Терминология». В обзоре A. Grzybowski представлено описание порядка 20 случаев развития синдрома «каменного глаза», причем большая часть работ опубликована в период с 2010 по 2016 г., т.е. в эру факоэмульсификации [9]. Это может свидетельствовать о влиянии особенностей гидродинамики факоэмульсификации на патологическое распространение ирригационного раствора в задней камере глаза и его накопление в ретролентальном пространстве и витреальной полости. Синдром «каменного глаза» затрудняет завершение оперативного вмешательства, в том числе этап имплантации ИОЛ вследствие критического уменьшения глубины передней камеры, смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы вперед и чрезмерного повышения ВГД. Наибольшее число случаев данного состояния (6 пациентов) представлены O.C. Lau [7]. В 4 случаях данный синдром был ассоциирован с плотными (бурыми) катарактами. Также к факторам риска развития синдрома «каменного глаза» относят глаза с короткой аксиальной длиной, предшествующей хирургией в анамнезе (хирургия глаукомы, витреоретинальная хирургия), наличием признаков нарушения связочного аппарата хрусталика (инволюционный и травматический подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), врожденные нарушения связочно-капсульного аппарата хрусталика (СКАХ), пигментный ретинит) [4, 9, 13].

    Одной из предложенных техник устранения данного осложнения является технология vitreous tap, заключающаяся в аспирации ирригационного раствора и жидкой части стекловидного тела путём введения аспирационной иглы 23–27 Ga через плоскую часть цилиарного тела в 3–3,5 мм от хирургического лимба [7, 18]. Аспирация выполняется пассивно за счёт того, что игла подсоединяется к инсулиновому шприцу без поршня. Аспирируется около 0,2 мл жидкой части стекловидного тела вместе со скопившимся в витреальной полости инфузионным раствором. В результате данной манипуляции в большинстве случаев отмечается нормализация ВГД и углубление передней камеры. Недостатками данной техники являются риск возникновения витреоретинальной тракции, кровоизлияния в полости стекловидного тела, разрыва и отслойки сетчатки. Применение предложенной техники будет эффективно только в случае попадания аспирационной иглы в лакуну витреальной полости [18]. Также следует избегать применения технологии vitreous tap у молодых пациентов, поскольку пассивная аспирация стекловидного тела возможна только в случае его разжижения, что встречается у возрастных пациентов на фоне инволюционных процессов. Представленные O.C. Lau результаты применения данной техники у 6 пациентов с синдромом «каменного глаза» говорят о её эффективности и безопасности. Однако у одного пациента в послеоперационном периоде наблюдался гемофтальм, саморазрешившийся без назначения консервативной терапии [7].

    Для устранения синдрома «каменного глаза» D. Chang и K.V. Chalam предложена техника однопортовой селективной 20–25 Ga витрэктомии без подачи инфузионного раствора с высокой частотой резов и низким уровнем вакуума [19, 20]. Основным преимуществом выполнения дозированной (ограниченной) витрэктомии является устранение витреоретинальных тракций и снижение риска формирования ретинального разрыва. Ограничением применения данной технологии является необходимость использования дополнительного оборудования, которое доступно не всем, а также владение навыком выполнения склеротомии для установки порта. Удаление слишком большого объёма стекловидного тела может привести к противоположной ситуации чрезмерного углубления передней камеры и сопутствующим трудностям выполнения факоэмульсификации, поэтому витрэктомия должна выполняться ограниченно. Ещё одним недостатком данной техники является необходимость наложения шва на склеротомический доступ для профилактики гипотонии и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [18]. Таким образом, выполнение однопортовой селективной витрэктомии для устранения синдрома «каменного глаза» является эффективной и безопасной технологией при наличии необходимого оборудования и мануальных навыков выполнения задней витрэктомии.

    Методов интраоперационной профилактики развития синдрома «каменного глаза» в литературе не описано. Учитывая, что синдром «каменного глаза» является крайней степенью проявления СДИП и требует незамедлительного принятия решения о способе его устранения, разработка мер интраоперационной профилактики развития СДИП остаётся особенно актуальной.

    Несостоятельность СКАХ

    При интактном капсульном мешке ключевым фактором в затекании ирригационных растворов в заднюю камеру и витреальную полость может являться несостоятельность волокон Цинновой связки. Этим объясняется развитие СДИП у пациентов с наличием ПЭС, бурых, перезрелых катаракт, микросферофакии [4]. Несостоятельность СКАХ может быть обусловлена рядом факторов: возраст пациента [21], ПЭС [12], системные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана) [22], пигментный ретинит [23], витреоретинальная хирургия в анамнезе [24], состояние после лазерной иридотомии [25], травма глаза [26]. Одной из наиболее распространенных причин слабости волокон Цинновой связки является ПЭС.

    ПЭС – это системный возраст-ассоциированный эластоз, характеризующийся избыточной продукцией патологического внеклеточного материала, накапливающегося в структурах переднего отрезка глаза и других экстраокулярных тканях [27]. Патологический материал откладывается на капсуле хрусталика, зрачковом крае радужки, цилиарном теле, зонулярных волокнах, роговичном эндотелии и структурах угла передней камеры [28]. Наличие данного синдрома ассоциировано с развитием глаукомы, катаракты, ослабленной реакцией зрачка на мидриатики, слабостью волокон Цинновой связки [29, 30, 31]. Хирургия катаракты на фоне ПЭС имеет повышенные риски как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений [32, 33, 34]. ПЭС, являясь прогрессирующей зонулопатией, приводит к разрушению волокон Цинновой связки, изменению эластичности капсульного мешка, истончению задней капсулы, что повышает риски таких осложнений, как пролапс стекловидного тела в переднюю камеру, зонулодиализ, разрыв задней капсулы и смещение фрагментов хрусталика в витреальную полость [35, 36, 37]. Среди послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются транзиторная офтальмогипертензия, воспалительная реакция, роговичная реакция [38]. Поздние послеоперационные осложнения включают в себя развитие вторичной катаракты, контракционный синдром (фимоз) капсульного мешка, дислокации комплекса ИОЛ-капсульный мешок [39, 40, 41, 42]. Также стоит отметить, что при ПЭС патологические процессы распространяются и на ВЛИ, что приводит к деструкции связки Вигера и нарушению адгезии ПГМ к периферической зоне хрусталика. Данные патологические изменения со стороны ВЛИ могут способствовать миграции частиц хрусталика в ретролентальное пространство в интраоперационном периоде при факоэмульсификации [43].

    Слабость СКАХ может быть определена на предоперационном обследовании для определения корректной хирургической тактики и составления плана хирургического лечения с учётом предотвращения возможных осложнений [35]. Дооперационными признаками СКАХ являются асимметрия глубины передней камеры, иридодонез, факодонез, измененное положение хрусталика [32, 44]. Также степень нарушения СКАХ можно оценить по данным ультразвуковой биомикроскопии [45, 46]. В ряде случаев слабость СКАХ выявляется только интраоперационно. В таком случае может отмечаться чрезмерное углубление передней камеры после введения вискоэластика, флюктуация хрусталика и появление складок передней капсулы при выполнении первичного вскрытия передней капсулы и капсулорексиса [47, 48].

    Роль витреолентикулярного интерфейса в развитии СДИП

    Одним из важных аспектов, связанных с развитием СДИП, является нарушение целостности барьера задняя камера – передняя гиалоидная мембрана, присутствующее до вмешательства вследствие инволюционных процессов, либо происходящее в ходе факоэмульсификации.

    ВЛИ – это соприкосновение и взаимодействие сложноорганизованных структур: СКАХ и ПГМ [49]. ВЛИ, являясь связующим звеном между передним и задним отрезками глаза, представляет собой барьер, отграничивающий витреальную полость и передний отрезок глаза. Согласно классическим представлениям, ВЛИ образован задней капсулой хрусталика спереди и ПГМ сзади, между которыми имеется щелевидное пространство Бергера, ограниченное кольцом гиалоидно-капсулярной адгезии (связкой Вигера). По периферии от пространства Бергера щелевидный Петитов канал разделяет волокна ресничной связки и ПГМ. Наружный край связки Вигера называется линией Эггера и имеет диаметр 8–9 мм. В функциональном плане ВЛИ выполняет роль барьера между полостью стекловидного тела и передним отрезком глаза, обеспечивающего анатомическую и химическую сохранность этих отделов и участвующего в регуляции внутриглазного биохимического баланса. Также нельзя не отметить каркасную функцию ВЛИ. Благодаря наличию тесной связи между ПГМ и СКАХ, ВЛИ осуществляет модуляцию напряжения зонулярных волокон и определяет подвижность передних кортикальных слоев стекловидного тела, что вносит определенный вклад в гидродинамику глаза [50, 51]. Также рядом авторов обсуждается роль ВЛИ в качестве жидкого интерфейса в механизме аккомодации [52, 53].

    Изменения ВЛИ в ходе факоэмульсификации и влияние повышения ВГД на состояние структур ВЛИ in vitro были рассмотрены в работах Sh. Kawasaki, T. Suzuki и соавт. [54, 55]. Применялись различные техники факоэмульсификации с гидродиссекцией и без, с использованием различных параметров (высота бутыли BSS (сбалансированный солевой раствор) на энуклеированных свиных глазах. Визуализация структур выполнялась с использованием техники Miyake-Apple view и модифицированной техники визуализации изменений в задней камере side-view. В бутыль с BSS вводилось контрастное вещество гадопентотиновая кислота (Gd-DTPA) либо флуоресцеин с целью визуализации распространения ирригационного раствора. При введении Gd-DTPA для отслеживания распространения ирригационных потоков использовалась магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием. На основании проведенных экспериментальных исследований были сделаны следующие выводы: повышение и/ или перепады внутриглазного давления (ВГД) в ходе вмешательства, в том числе связанные с введением вискоэластиков с высоким молекулярным весом, могут привести к разрушению структур ВЛИ. Были выявлены следующие типы патологического распространения ирригационного раствора: связанный с разрывом ПГМ и развивающийся вследствие отслойки ПГМ. Причём разрыв ПГМ, как правило, происходил в месте прикрепления связки Вигера к задней капсуле хрусталика. Авторы связывают данные изменения ВЛИ с выполнением гидродиссекции, сопровождающейся значительным повышением ВГД. В то же время авторы связывают возникновение отслойки ПГМ с длительной ирригацией и перепадами ВГД, вызванными коллапсом передней камеры.

    Первым возможность индуцирования отслойки ПГМ in vitro продемонстрировал G. Wieger, описав отделение гиалоидо-капсулярной связки от задней капсулы в эксперименте [56]. Возможность индуцировать отслойку ПГМ путём повышения ВГД известна по ряду работ. T. Ikeda сообщил о случае устранения ретролентикулярного кровоизлияния путём введения инфузионного раствора в переднюю камеру и повышения ВГД, за счёт этого происходила отслойка ПГМ и была удалена кровь из ретролентального пространства [57]. R. Menapace отмечает, что для безопасного выполнения заднего капсулорексиса в мануальном исполнении либо фемтосекундным лазером ключевым моментом является наличие отслойки ПГМ [58]. Это очень важно для сохранения целостности ПГМ и предотвращения пролапса СТ при выполнении прокола (первичного разрыва) задней капсулы. Авторы отмечают, что признаками наличия отслойки ПГМ является обнаружение мелких хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы после выполнения факоэмульсификации. При отсутствии отслойки ПГМ применяется техника трансзонулярной капсуло-гиалоидной гидро-сепарации, заключающаяся в введении инфузионного раствора под радужку через волокна Цинновой связки за хрусталик [16]. Данная манипуляция выполняется после этапов факоэмульсификации. Авторы отмечают появление линии гидросепарации за задней капсулой. Возникающая при этом повышенная подвижность задней капсулы, формирование складок задней капсулы и появление движения микрочастиц вместе с ирригационным раствором за задней капсулой являются признаками отслойки ПГМ. При планировании выполнения фемтосекундной лазерной задней капсулотомии предложенная техника может быть дополнена применением триамцинолона для лучшей визуализации ПГМ при выполнении интраоперационной ОКТ, интегрированной в платформу фемтосекундного лазера.

    Несмотря на первые описания ретролентального пространства, ограниченного циркулярной связкой, относящиеся к XIX в., на сегодняшний день получено не так много данных об анатомических особенностях витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ) и его изменениях при патологических состояниях и после оперативного вмешательства. Сложности визуализации ретролентикулярных структур связаны с анатомическими особенностями расположения и их высокой оптической прозрачностью [59]. К тому же стоит отметить, что G. Wieger и E. Berger описали ретролентальное пространство при диссекции изолированных глаз с увеитом в анамнезе [56, 60]. До сих пор пространство Бергера условно считается «виртуальным», поскольку его визуализация при нативном хрусталике крайне затруднительна. Возникает предположение, что ретролентальное пространство возможно визуализировать только у возрастных пациентов, пациентов с высокой миопией и сопутствующими заболеваниями глаз [61].

    Настоящий прорыв в визуализации ВЛИ произошёл с внедрением интраоперационной ОКТ, позволяющей оценить состояние ретролентикулярных структур после факоэмульсификации, когда капсульный мешок в отсутствии хрусталика становится более мобильным, а задняя капсула смещается вперед. Применение интраоперационной ОКТ позволило M.J. Tassignon исследовать in vivo анатомию ВЛИ и подтвердить классические представления о пространстве Бергера [62]. Также описана возможность применения ОКТ, интегрированной в платформу фемтосекундного лазера, для визуализации структур ВЛИ непосредственно после выполнения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ [63, 64]. Ограничением, связанным с применением интраоперационной ОКТ, является то, что исследование выполняется в положении лежа. К тому же интраоперационная ОКТ фиксирует анатомические взаимоотношения различных структур в динамичном состоянии глаза, т.е. при свободном капсульном мешке без хрусталика и ИОЛ, заполненном определенным объёмом вискоэластика, при негерметичной передней камере, также заполненной вискоэластиком. Всё это вносит определенные поправки в получаемые результаты визуализации структур ВЛИ. Стоит отметить, что анатомические взаимоотношения могут несколько изменяться в положении пациента сидя и статичном положении глаза, т.е. при герметичной передней камере и отсутствии дополнительных растворов (вискоэластика) в передней камере и капсульном мешке.

    В работе Н.С. Анисимовой и соавт., посвященной визуализации передней отслойки стекловидного тела с использованием интраоперационной ОКТ, описаны 16 случаев выявления инородных включений в пространстве Бергера, в 13 случаях авторы дифференцировали данные включения как мелкие хрусталиковые фрагменты, у одного пациента были отмечены включения клеточных элементов крови вследствие кровотечения из радужки при имплантации зрачкового кольца Малюгина, в двух случаях включения являлись частицами суспензии триамцинолона, который ранее был введен в переднюю камеру для визуального контроля пролапса стекловидного тела [15]. Также по данным интраоперационной ОКТ было подтверждено наличие отслойки передней гиалоидной мембраны. Наличие данных включений в пространстве Бергера было подтверждено на 1-е сутки после операции по данным ОКТ переднего отрезка. Авторы считают, что миграция фрагментов хрусталикового вещества и других инородных включений в ходе факоэмульсификации связана с развитием синдрома девиации инфузионных потоков вследствие отслойки передней гиалоидной мембраны, деструкции связки Вигера, скомпрометированных волокон Цинновой связки. Также авторы отмечают, что деструкция связки Вигера может служить фактором, повышающим риск разрыва задней капсулы, поскольку связана с повышенной подвижностью задней капсулы и более высокой вероятностью аспирации задней капсулы на различных этапах факоэмульсификации.

    При оценке состояния ВЛИ после выполнения факоэмульсификации, в том числе на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, в раннем и позднем послеоперационном периоде по данным ОКТ переднего отрезка Е.В. Егоровой были выделены 3 типа ВЛИ [14]. При 3 типе ВЛИ, связанном с выраженными инволюционными изменениями структур ВЛИ, в ряде случаев определялись хрусталиковый детрит в ретролентальном пространстве и гидратация передних отделов стекловидного тела. Авторы объясняют данное явление девиацией ирригационных потоков в ходе факоэмульсификации.

    При использовании Swept-Source ОКТ для оценки состояния ретролентальных структур после выполнения неосложненной факоэмульсификации пространство Бергера удалось визуализировать в 19,7% случаев (44 глаза) [65]. Авторы обращают внимание на неравномерность ретролентального пространства после факоэмульсификации с увеличением его ширины в нижнем секторе. Наибольшая ширина ретролентального пространства отмечалась в секторе, противоположном основному роговичному доступу. Авторы предполагают, что неравномерность пространства Бергера после факоэмульсификации может свидетельствовать о частичном нарушении связки Вигера в этой зоне, а наибольшее расширение ретролентального пространства в секторе, противоположном основному роговичному доступу, связано с избыточными ирригационными потоками от ультразвукового наконечника.

    Таким образом, состояние ВЛИ является одним из определяющих факторов в развитии СДИП. Визуализация структур ВЛИ остаётся затруднительной, несмотря на совершенствование технологий визуализации, а интерпретация получаемых результатов имеет большую степень субъективности и вариабельности. Важность сохранения целостности структур ВЛИ требует уменьшения хирургического стресса на СКАХ путём снижения ирригационной нагрузки на волокна Цинновой связки и выполнения основных этапов факоэмульсификации в условиях, приближенных к нормоофтальмотонусу.

    Структурные изменения радужки

    Волокна Цинновой связки способны пропускать жидкость даже в той ситуации, когда ресничный поясок не поврежден вследствие травматического воздействия или патологического процесса (ПЭС). Одним из барьеров, ограничивающим избыточные ирригационные потоки через волокна Цинновой связки, является радужка в состоянии медикаментозного мидриаза [13]. При структурных изменениях радужки, атонии дилататора зрачка, вызванных инволюционными изменениями, ПЭС, приёмом определенных групп медикаментов, барьерная функция радужки в ходе факоэмульсификации нарушается, что приводит к возникновению СДИП. R. Bellucci отмечает, что данное состояние чаще развивается у пациентов с ПЭС, высокой миопией, витрэктомией в анамнезе [13]. Также автор отмечает влияние скорости инфузионного потока в передней камере на объём жидкости, проникающей через волокна Цинновой связки.

    Состояния, связанные со структурными и функциональными нарушениями радужки, приводящие к недостаточному мидриазу и тонусу радужки, относят к синдрому «хлопающей» («болтающейся») радужки. (Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS). Данный синдром впервые был описан D. Chang и J. Campbell в 2005 г. [66]. IFIS характеризуется триадой симптомов: 1) колебательные движения атоничной стромы радужки в ответ на введение растворов в переднюю камеру; 2) тенденция к пролапсу радужки через основной и вспомогательный доступы; 3) прогрессирующий миоз в ходе вмешательства. Также при данном синдроме может отмечаться слабая реакция зрачка на эпибульбарное закапывание мидриатиков и ригидность зрачкового края радужки при хирургических манипуляциях. По данным литературы, частота встречаемости данного состояния варьирует от 2% до 12,6% [67, 68]. В основе патофизиологии IFIS лежит блокада α-1 адренорецепторов, приводящая к сниженному тонусу дилататора зрачка [66, 69]. Данное состояние чаще всего связано с приёмом тамсулозина (α-1 адреноблокатора), назначаемого для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы [66]. Сложности в хирургии катаракты с узким зрачком обусловлены недостаточной визуализацией и необходимостью выполнения ряда манипуляций под радужкой без прямого визуального контроля [70]. IFIS связан с повышенным риском таких осложнений, как ятрогенные повреждения радужки, гифема, иридодиализ, разрыв задней капсулы, пролапс стекловидного тела, погружение ядра хрусталика в полость стекловидного тела [68].

    В качестве превентивных мер развития IFIS рекомендуется интракамеральное введение мидриатиков (эпинефрин, фенилэфрин) для создания дополнительного тонуса гладкой мускулатуры радужки [71, 72]. Для предотвращения пролапса радужки необходимым условием является выполнение роговичного тоннельного разреза достаточной длины со входом в переднюю камеру кпереди от корня радужки [68]. Также важным условием для профилактики пролапса радужки и развития миоза в ходе операции является деликатное выполнение гидродиссекции и гидроделинеации с использованием небольшого количества жидкости и без значительного повышения ВГД при данных манипуляциях, что позволяет снизить гидротравму радужки [72]. При невозможности достичь достаточного мидриаза вышеизложенными способами рекомендуется использовать устройства, увеличивающие диаметр зрачка [68, 70]. К таким устройствам относятся зрачковые кольца различных моделей (четырёхугольный ретрактор зрачка (зрачковое кольцо Малюгина), Morcher Pupil Ring, Milvella Perfect Pupil) и ирис-ретракторы различных модификаций. Недостатками применения последних является деформация зрачка при их установке и необходимость выполнения дополнительных вспомогательных доступов, хотя применение ирис-ретракторов более обосновано по сравнению со зрачковыми кольцами, при сопутствующем подвывихе хрусталика.

    Особенности гидродинамики факоэмульсификации

    Помимо структурных изменений СКАХ, радужки и состояния ВЛИ, одним из ключевых факторов развития СДИП являются особенности гидродинамики факоэмульсификации, на что указывает возросшая частота встречаемости синдрома «каменного глаза» и других проявлений СДИП с повсеместным переходом на технику факоэмульсификации в хирургии катаракты. Факторами, влияющими на состояние и сохранение целостности структур ВЛИ, являются уровень интраоперационного ВГД, определяющийся уровнем высоты бутыли с инфузионным раствором, перепады ВГД в ходе вмешательства, зависящие от уровня вакуума, и скорость инфузионных потоков в передней камере, определяющаяся уровнем аспирации и его соотношением с высотой бутыли с BSS и уровнем вакуума [65, 73].

    Факторами, определяющими распространение инфузионного раствора в передней и задней камерах, являются скоростные характеристики инфузионного потока [13]. В этой связи стоит отметить, что R. Koplin описал явление возникновения аберрантных инфузионных потоков вследствие ущемления ирригационного слива в роговичном тоннельном разрезе [74]. В таком случае движения факонаконечника вправо-влево в передней камере для аспирации фрагментов хрусталика при плотно фиксированном в роговичном разрезе ирригационном сливе приводят к окклюзии одного из отверстий ирригационного слива, в результате чего происходит перераспределение ирригационных потоков с формированием избыточного аберрантного потока с противоположной стороны от заблокированного отверстия. В экспериментальном исследовании по данным ультразвуковой допплерографии было показано, что данный аберрантный поток имеет более высокую скорость и при затекании под радужку приводит к её колебательным движениям по типу «хлопающей радужки» (floppy iris syndrome) (рис. 2). Также ввиду высокой скорости подобного потока аберрантный поток может проходить через волокна Цинновой связки, приводя в некоторых случаях к перемещению хрусталиковых фрагментов в ретролентальное пространство или передние отделы витреальной полости при сохранном капсульном мешке и нескомпрометированной Цинновой связке. Для профилактики возникновения аберрантных потоков авторы предлагают ирригационный слив оригинальной конструкции, ограничивающий движения ультразвуковой иглы в просвете слива.

    Важность контроля за уровнем ВГД в ходе факоэмульсификации была отмечена рядом авторов [75]. Также экспериментально было исследовано воздействие различных уровней ВГД на внутриглазные структуры, в том числе структуры ВЛИ [54, 55, 73]. Несмотря на это, в настоящее время стандартной высотой ирригационной бутыли считается высота от 85 до 115 см [76]. T. Kreutzer, производя прижизненное измерение ВГД в витреальной полости в ходе выполнения факоэмульсификации, отмечал повышение ВГД до 70 мм.рт.ст. при высоте инфузионной бутыли 85 см [77]. При использовании систем активного поддержания уровня ВГД на сегодняшний день применяется уровень интраоперационного ВГД (ИВГД) 40– 60 мм рт.ст. [78]. Опубликован ряд работ, демонстрирующих возможность безопасного проведения факоэмульсификации с пониженным уровнем ирригационного потока и уровнем ИВГД, приближенным к нормотонусу (32 мм рт.ст.) [79, 80]. Использование низких ирригационных потоков позволяет снизить гидродинамическую нагрузку на внутриглазные структуры, избежать чрезмерного повышения ВГД и перепадов ВГД в ходе этапов факоэмульсификации и таким образом снизить риски интра- и послеоперационных осложнений. Целесообразно рассмотреть вопрос применения щадящих параметров ирригационного потока и уровня ИВГД, приближенного к нормотонусу, при выполнении факоэмульсификации на глазах, относящихся к группе риска по развитию СДИП, поскольку низкие ирригационные потоки позволяют снизить объём аспирируемой в ходе вмешательства жидкости и скорость протекания жидкости через переднюю камеру, а отсутствие перепадов ВГД позволяет избежать ятрогенного повреждения СКАХ, в частности структур ВЛИ. Таким образом возможно избежать возникновения патологического затекания ирригационного раствора в ретролентальное пространство и витреальную полость.

    Заключение

    Развитие СДИП в ходе факоэмульсификации является мало изученной проблемой. На сегодняшний день не существует единой концепции о механизмах развития данного синдрома и сопутствующих состояниях, способствующих его возникновению. В то же время отсутствие чёткого алгоритма действий, направленных на предотвращение развития СДИП, увеличивает риски интраоперационных осложнений, в частности развитие витреокапсулярного блока, или т.н. синдрома «каменного глаза» (acute intraoperative rock-hard eye syndrome). Купирование данного состояния увеличивает продолжительность операции, в ряде случаев требует отложить окончание вмешательства и сопряжено с рядом небезопасных манипуляций, которые в свою очередь могут привести к развитию геморрагических осложнений. Поэтому актуальной остаётся проблема разработки патогенетически обоснованного (клинического) алгоритма интраоперационной профилактики развития СДИП.

    

    Информация об авторах

    Елена Владиленовна Егорова, д.м.н., evva111@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2901-0902

    Игорь Сергеевич Ребриков, врач-офтальмолог, igor.augenarzt@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4927-9044

    Information about authors

    Elena V. Еgorova, Doctor of Sciences in Medicine, evva111@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2901-0902

    Igor'S. Rebrikov, Ophthalmologist, evva111@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2901-0902

    Вклад авторов в работу:

    Е.Е. Егорова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    И.С. Ребриков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors'contribution:

    E.E. Egorova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    I.S. Rebrikov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 12.09.2022

    Переработана: 21.10.2022

    Принята к печати: 05.11.2022

    Originally received: 12.09.2022

    Final revision: 21.10.2022

    Accepted: 05.11.2022

    


Страница источника: 74

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56811
Просмотров: 1048



Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek