ФЭК в осложненных случаях. Методы фиксации ИОЛ или комплекса ИОЛ + капсульный мешок хрусталика. Современный взгляд на проблему. Клинические примеры. Сателлитный симпозиум компании «Репер-НН»

    

    7 октября 2022 г. в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» состоялся симпозиум компании «Репер-НН», посвященный проблемам фиксации интраокулярных линз (ИОЛ) в осложненных случаях.

    Фиксация ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки – непростая задача для хирургов. Константин Петрович Телегин, зав. офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская больница № 40 курортного района г. Сестрорецк», поделился своим клиническим опытом и представил видеозапись пяти клинических случаев склеральной фиксации ИОЛ.

    В первом случае у пациента с послеоперационной афакией на довольно большом протяжении сохранялись спаянные между собой остатки листков передней и задней капсулы. В таких ситуациях обычно рекомендуется имплантация трехчастной ИОЛ в иридоцилиарную борозду (ИЦБ) на остатки передней капсулы. Однако, как показала практика, это не всегда идеальное решение. У данного пациента трехчастная ИОЛ после имплантации стала мигрировать в пределах ИЦБ и смещаться, снижая остроту зрения до 0.4. Линзу пришлось подшивать. Константин Петрович использовал фланцевую методику фиксации ИОЛ. Для этого он продел конец полипропиленовой нити 8-0 в просвет иглы-проводника 32 gauge и провел иглу вместе с нитью через склеральный прокол в 2,5 мм от лимба в отверстие в зоне соединения оптики и гаптики ИОЛ. Кончик нити был выведен в парацентез и каутеризирован с формированием фланца. Фланец надежно фиксировался у отверстия линзы. Второй конец нити был выведен в другой парацентез и фиксирован в нем по фланцевой методике. После подшивания ИОЛ заняла центральное расположение, а острота зрения увеличилась до 0.9.

    Во втором случае дефект передней и задней капсулы был больше. «Помня о неудачном опыте имплантации трехчастной ИОЛ, мы стали искать другие варианты», – сказал Константин Петрович. Считается, что для фиксации в ИЦБ оптимально использовать трехчастные ИОЛ, а при их отсутствии гидрофильные моноблочные ИОЛ. Однако возможность размещения ИОЛ в цилиарной борозде определяется вовсе не гидрофильностью или гидрофобностью линзы, а ее дизайном. Если гаптические элементы ИОЛ массивны, с физически острыми краями и выступают над поверхностью оптики, образуя «ступеньку», то их трение о задний листок радужки может привести к синдрому Эллингсона – увеит-глаукома-гифема (рис. 1).

    МИОЛ-SOFT-23 – гидрофобная ИОЛ отечественной компании «Репер-НН» с очень тонкими нежными гаптическими элементами (200 мкм). При имплантации в ИЦБ гаптика ИОЛ идеально размещается за радужкой, не контактируя с ней (рис. 2). Четыре петлеобразных гаптических элемента имеют достаточно большие отверстия, в которые удобно продевать нить при подшивании (рис. 3). Константин Петрович продемонстрировал, как легко фиксировать такую ИОЛ в склеральной борозде. Он провел иглу-проводник с нитью полипропилен 8-0 через склеру в 2,5 мм от лимба и продел ее через два отверстия в гаптических элементах, расположенных над зоной дефекта капсульного мешка. Концы нити он вывел в корнеосклеральные микрокарманы и фиксировал, сформировав уплощенные фланцы. На послеоперационном снимке AS-OCT видно, что линза центрирована и находится на достаточном расстоянии от радужки (рис. 4).

    У третьего пациента произошла децентрация комплекса ИОЛ-капсульный мешок с перекрытием оптической оси фиброзированным листком передней капсулы. Константин Петрович подшил линзу в зоне дефекта связочного аппарата прямо за край оптической части по методике «Треугольник». Оптика гидрофильных ИОЛ легко прокалывается иглой 33 gauge. Оба конца нити хирург вывел в корнеосклеральный микрокарман, где связал их между собой, центрировав линзу.

    Четвертый случай – пациент с выраженным подвывихом хрусталика через две недели после удаления ядра; капсульный мешок содержал остатки кортикальных масс. Массы в таких случаях вымыть достаточно сложно. Хирург разделил листки капсульного мешка вискоэластиком и постепенно удалил хрусталиковые массы; затем по безопасной методике имплантировал внутрикапсульное кольцо. Перед этапом имплантации ИОЛ Константин Петрович проколол линзу в месте соединения оптики и гаптики иглой с нитью полипропилен 8-0. На конце нити сформировал фланец. Затем ИОЛ с нитью разместил в картридже и имплантировал в капсульный мешок. Нить вывел в парацентез, оставив кончик в передней камере. Изогнутую иглу-проводник 33 gauge провел под радужкой в 2,5 мм от лимба; перед этим он заполнил пространство между радужкой и передней капсулой вискоэластиком, для того чтобы сделать эту манипуляцию более безопасной. Кончик нити пинцетом продвинул в просвет иглы-проводника и вынул иглу вместе с нитью. Фланец на одном конце нити прочно зафиксировался у отверстия в ИОЛ. Затем с помощью иглы-проводника отправил второй конец нити в корнеосклеральный микрокарман, где сформировал второй фланец и зафиксировал его (рис. 5). ИОЛ оказалась надежно центрирована, острота зрения после YAG-лазерной капсулотомии составила 1.0.

    Пятый пациент с полной афакией и посттравматическим рубцом роговицы. «При полной афакии я рекомендую имплантировать ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами, так как двух точек фиксации может оказаться недостаточно и ИОЛ может наклониться в задней камере», – отметил Константин Петрович. Первым этапом он имплантировал МИОЛ-SOFT-23 на радужку. В просвет иглы-проводника ввел нить полипропилен 8-0 и продел иглу вместе с нитью в 3,5 мм от лимба через два отверстия в соседних гаптических элементах. Нить вывел в оппозитный парацентез, оставив кончик в передней камере. Затем иглу-проводник ввел в переднюю камеру через прокол в 3,5 мм от лимба на расстоянии 4 мм от первого вкола, кончик нити продвинул пинцетом в просвет иглы-проводника и вынул иглу вместе с нитью. Такую же процедуру провел с двумя другими гаптическими элементами. После этого каждый кончик нити заправил в просвет иглы-проводника и вывел их в корнеосклеральные микрокарманы (рис. 6). Следующим этапом хирург центрировал ИОЛ и зафиксировал узелки в корнеосклеральных микрокарманах.

    Виртуозную хирургическую технику Константина Петровича Телегина обязательно нужно увидеть собственными глазами.

    Видеозапись операций доступна ПО ССЫЛКЕ

    

    Материал подготовила врач-офтальмохирург, к.м.н. Михайлова Т.Н.