Интерактивная сессия: дискуссионные вопросы хирургии катаракты и витреоретинальной хирургии. Сателлитный симпозиум компании «Сентисс»

    25 ноября 2022 г. в рамках «Пироговского офтальмологического форума 2022» при поддержке компании «Сентисс» был проведен симпозиум, посвященный вопросам фармакологического сопровождения офтальмохирургических операций. «Сентисс» предлагает полный спектр препаратов для до- и послеоперационного ведения пациентов – современные антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, слезозаместители. Компания «Сентисс» сохраняет свои позиции на российском рынке и остается верной нашему общему делу – лечению пациентов и предоставлению им качественной высокоэффективной помощи.

    До и послеоперационное ведение пациентов при хирургии катаракты

    Д.м.н., профессор Дмитрий Юрьевич Майчук (Москва) представил новый для нашей страны противовоспалительный препарат – Флоас Моно (фторметолон 0,1%). «“Сентисс” – это компания, которая нас слушает и слышит, – сказал Дмитрий Юрьевич, открывая заседание симпозиума. – Фторметолон уже более четырех десятилетий успешно используется за границей. Наши офтальмологи тоже давно ждали этот препарат, но только компания «Сентисс» пошла нам навстречу и стала производить его для российского рынка».

    Фторметолон 0,1% в форме глазных капель зарегистрирован в России 28 июля 2022 г. под торговым наименованием Флоас Моно. Показания к его применению – лечение воспалительных заболеваний конъюнктивы, роговицы, переднего отрезка глаза (в том числе аллергические конъюнктивиты, синдром сухого глаза, после оперативных вмешательств). Это единственный глюкокортикоид, разрешенный к применению у детей с двух лет.

    Противовоспалительный эффект фторметолона сопоставим с действием дексаметазона при сроке наблюдения 4 недели (Kim J. и соавт., 2018) (рис. 1). Огромный плюс фторметолона – то, что при его применении меньше риск повышения внутриглазного давления (ВГД). По результатам исследования Stewart R.H. и соавт. (1984), число пациентов, не достигших повышения ВГД на 10 мм рт. ст., при использовании фторметолона в 2 раза больше, чем при использовании дексаметазона (рис. 2).

    Фторметолон тоже может повышать ВГД, но случается это, во-первых, реже, а вовторых, намного позже, чем на фоне применения дексаметазона. То есть фторметолон наиболее предпочтительный стероид с точки зрения влияния на ВГД.

    По рекомендациям ESCRS, схема ведения пациентов после удаления катаракты включает три монопрепарата – глюкокортикоид, антибиотик и нестероидное противовоспалительное средство (НПВС). «Сентисс» предлагает все необходимое в соответствии с этими рекомендациями: препараты Флоас Моно® (фторметолон 0,1%), Сигницеф® (левофлоксацин 0,5% – фторхинолон 3-го поколения) и Броксинак® (бромфенак 0,09%). Д.м.н., профессор ринат рустамович Файзрахманов (Москва) подтвердил эффективность данной схемы: «Важным моментом является выбор антибиотика. Риск резистентности микроорганизмов к фотохинолонам третьего поколения минимальный, поэтому Сигницеф® – отличный выбор даже в осложненных случаях. А Броксинак® мы любим за его удобный режим дозирования – всего 1 раз в сутки».

    Самые распространенные осложнения после экстракции катаракты, с которыми можно столкнуться в позднем послеоперационном периоде, – усугубление синдрома сухого глаза (ССГ), манифестация нитчатого кератита, обострение аллергического конъюнктивита и инфекционные осложнения, возникающие, как правило, на фоне ССГ. Фторметолон поможет справиться с большинством из этих осложнений.

    «Фторметолон идеален для лечения синдрома сухого глаза, – подчеркнул Дмитрий Юрьевич. – Он усиливает экспрессию муцинов в эпителии роговицы и конъюнктивы, уменьшает сухость глаз и ускоряет процесс восстановления глазной поверхности. Благодаря фторметолону муцины лучше стабилизируют и удерживают слезную пленку, защищают глазную поверхность от трения и уменьшают механическое раздражение глаз во время моргания».

    Роль НПВП в профилактике кистозного макулярного отека после экстракции катаракты

    Д.м.н., профессор Михаил Михайлович Шишкин (Москва) коснулся темы профилактики такого осложнения хирургии катаракты, как кистозный макулярный отек (КМО). Основной теорией развития КМО после удаления катаракты является теория воспаления. По мнению многих ученых, хирургическая травма индуцирует синтез простагландинов, провоспалительных цитокинов, свободных радикалов, что способствует нарушению микроциркуляции в сетчатке и хориоидее и развитию экссудативного воспаления (Irvine A.R., Norton E.W.D. и соавт.). Техника современной хирургии становится все менее инвазивной, и частота развития КМО снижается (с 6–8% после экстракапсулярной экстракции до 0,1–2,35% после факоэмульсификации), но проблема воспаления все равно остается. Chen H. и соавт. (2015) показали, что уровень провоспалительных цитокинов во влаге передней камеры значительно повышается даже после фемтосекундного этапа факохирургии.

    Это означает, что даже минимальное вмешательство сопровождается воспалительным ответом. Liu Y. и соавт. (2004) отметили, что воспалительная реакция в виде опалесценции влаги передней камеры при осложненных катарактах, например, при сахарном диабете, значительно сильнее, чем в неосложненных случаях. При этом признаки воспаления сохраняются даже через 3 месяца после операции.

    Очевидно, что воспаление нужно купировать. Первым нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) для местного применения в офтальмологии был индометацин (Miyake K. и соавт., 1978). Сейчас на фармакологическом рынке представлен более широкий ассортимент, но среди этого разнообразия можно отметить препарат с уникальными свойствами – бромфенак (Броксинак®).

    Отличительные особенности бромфенака

    • Бром усиливает липофильность молекулы, что увеличивает проникающую способность и увеличивает глубину и скорость пенетрации препарата в ткани (рис. 3).

    • Бром продлевает анальгезирующее и противовоспалительное действие до 24 часов.

    • Бромфенак избирательно блокирует только циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), которая активизирует патологические процессы, и не блокирует ЦОГ-1, которая играет защитную роль.

    Бромфенак обладает мощным противовоспалительным действием. Бромфенак в 3,7 раза активнее, чем диклофенак, и в 6,5 раза активнее, чем амфенак, в подавлении ЦОГ-2 (рис. 4). Бромфенак обладает самой низкой ингибирующей концентрацией среди других НПВП, то есть противовоспалительный эффект достигается минимальным количеством препарата. Броксинак® легко преодолевает липидный слой слезной пленки и проникает даже в сетчатку и хориоидею. Kida T. и соавт. (2014) показали, что концентрация бромфенака в сетчатке и хориоидее остается достаточной для ингибирования ЦОГ-2 в течение долгого времени.

    Ученые полагают, что препарат проникает в глубокие ткани глаза через каналы в полости стекловидного тела. Kessel L. и соавт. (2014) обнаружили, что НПВП гораздо более эффективны в профилактике КМО после неосложненной факоэмульсификации катаракты, чем стероиды (рис. 5). А Endo N. и соавт. (2010) продемонстрировали более высокую противовоспалительную эффективность бромфенака по сравнению со стероидами по результатам оценки опалесценции влаги передней камеры (рис. 6).

    Очень важным преимуществом Броксинака® является кратность его применения – всего 1 раз в сутки. Действительно ли этого достаточно для профилактики послеоперационного воспаления? Abaklyan G. и соавт. (2014) методом жидкостной хромато-массспектрометрии показали, что концентрация 0,09% бромфенака во влаге передней камеры через 24 часа после однократной инстилляции становится чуть ниже терапевтической, однако к 5-му дню лечения она достигается за счет кумулятивного эффекта. По клиническим исследованиям однократный режим дозирования ничуть не уступает двукратному – ни в отношении послеоперационной боли, ни в отношении опалесценции влаги передней камеры.

    В 2010 г. американская FDA одобрила применение 0,09% бромфенака для однократных инстилляций в сутки для уменьшения воспаления и боли после хирургии катаракты (рис. 7).

    Преимущества однократного дозирования в сутки препарата Броксинак®:

    • минимизация негативного действия основного действующего вещества на ткани глаза;

    • минимизация негативного воздействия на ткани глаза вспомогательных компонентов (консерванта и других вспомогательных веществ);

    • снижение риска нежелательных реакций на лекарство;
    • потенциальное повышение комплаенса;

    • повышение качества жизни и удобство для пациента.

    Подытоживая свое выступление, Михаил Михайлович еще раз подчеркнул уникальность Броксинака®. Особенности строения молекулы бромфенака обеспечивают его быстрое проникновение во внутренние структуры глаза. Бромфенак быстро купирует воспаление и болевой синдром при наименьшем числе инстилляций. Кратность применения Броксинака® 1 раз в сутки является оптимальной и обеспечивает надежную профилактику макулярного отека.

    Стероиды в практике лечения витреоретинальной патологии при сахарном диабете

    К.м.н., витреоретинальный хирург Сергей Геннадьевич Сергушев (Москва) продолжил тему послеоперационного ведения пациентов. «Мы ценим кортикостероиды за их хороший противовоспалительный эффект, однако всегда назначаем их с осторожностью и вынуждены более тщательно наблюдать за пациентами, применяющими стероиды, – отметил он. – Это связано с их побочными эффектами: иммуносупрессия, катарактогенез, ятрогенная офтальмогипертензия, гипергликемия и негативное влияние на глазную поверхность. Часть этих вопросов успешно решена благодаря появлению в нашей стране нового стероида – фторметолона».

    Химическая формула фторметолона определяет его особые свойства. Атом фтора в молекуле лекарства увеличивает его противовоспалительную активность.

    В 21-м положении молекулы препарата отсутствует -ОН-группа, благодаря чему у фторметолона в отличие от дексаметазона нет выраженной склонности к повышению ВГД. У фторметолона и дексаметазона разный механизм действия.

    В основе повышения ВГД, вызванного дексаметазоном, лежат механизмы трансактивации (активации транскрипции противовоспалительных генов) и механизмов транс-торможения. Трансактивация противовоспалительных генов трабекулярной сети ведет к экспрессии фибронектина, миоцилина, коллагена 1-го типа, снижению количества гладкомышечного актина. В результате под действием дексаметазона в трабекулярной сети происходят значительные изменения, которые ведут к ухудшению оттока внутриглазной жидкости. А в основе действия фторметолона лежат только механизмы транс-торможения (торможения транскрипции провоспалительных генов). Это не сопровождается повышением ВГД.

    В сравнении с дексаметазоном фторметолон в 7,5 раза (!) реже повышает ВГД у пациентов с глаукомой (Akingbehin A.O., 1983), что делает его предпочтительным стероидом для пациентов с глаукомой. «Как витреоретинальный хирург, – отметил Сергей Геннадьевич, – могу сказать, что это верно не только в отношении глаукомы. Фторметолон оптимален для купирования воспаления и для пациентов после витреоретинальных операций, у которых тампонада витреальной полости может сопровождаться эмульгированием силиконового масла, что также может ухудшать отток внутриглазной жидкости. Добавлю, что повышение ВГД если и возникает на фоне инстилляций фторметолона, то в последующем постепенно купируется после 2-й недели его применения. Стероиды остаются необходимыми к назначению после витреоретинальных вмешательств, так как они помогают блокировать фиброзную пролиферацию под силиконовым маслом, и здесь я делаю выбор в пользу фторметолона».

    Еще одна проблема, с которой хирурги часто сталкиваются после операции, – обострение синдрома сухого глаза. Фторметолон модулирует экспрессию генов, отвечающих за синтез муцинов на глазной поверхности. Данные показывают, что фторметолон увеличивает экспрессию генов MUC1, MUC4, MUC16 и MUC19 в эпителии роговицы и конъюнктивы за счет активации глюкокортикоидных рецепторов. Повышенная секреция муцинов дополняет противовоспалительный эффект фторметолона и способствует благоприятному влиянию препарата на состояние глазной поверхности.

    «Мы проверили препарат Флоас-Т® (тобрамицин + фторметолон) методом кристаллографии, – сказал Сергей Геннадьевич, – и обнаружили, что Флоас-Т® более близок к естественной слезной пленке и меньше нарушает ее структуру, чем другая известная комбинация тобрамицина с дексаметазоном (рис. 8). Это объясняет хорошую переносимость препарата. Кроме того, мы проверили уровень гликемии после витреоретинальных операций у пациентов с сахарным диабетом.

    Мы обследовали пациентов с компенсацией и субкомпенсацией содержания глюкозы в крови, которые закапывали либо дексаметазон, либо фторметолон.

    Дексаметазон действительно значительно чаще вызывал повышение гликемии, чем фторметолон, особенно у пациентов с субкомпенсированным диабетом, что регистрировалось к 4-м суткам лечения.

    Об этом тоже нужно помнить и отдавать предпочтение фторметолону у пациентов с сахарным диабетом».

    Таким образом, фторметолон и дексаметазон обладают сходной противовоспалительной эффективностью, но фторметолон значительно меньше влияет на уровень ВГД, практически не влияет на уровень гликемии, повышает выработку муцинов и хорошо переносится пациентами. Поэтому фторметолон предпочтителен у пациентов с глаукомой, с силиконовой тампонадой и у пациентов с сахарным диабетом, а также у ряда других категорий пациентов.

    Материал подготовила офтальмохирург, к.м.н. Михайлова Т.Н