Хронический дуэт двух друзей: первичной открытоугольной глаукомы и возрастной макулярной дегенерации. Сателлитный симпозиум компании «Сентисс»

    В рамках XX юбилейного ежегодного конгресса Российского глаукомного общества, который состоялся 2–3 декабря 2022 г. в Москве, компанией «Сентисс Рус» было организовано заседание симпозиума. Приглашенными спикерами стали Александр Владимирович Куроедов, д.м.н., начальник офтальмологического отделения ФКУ «ЦВКГ им. Мандрыка» МО РФ, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова Мз РФ, член Президиума Российского глаукомного общества, заслуженный врач РФ; Светлана Юрьевна Казанова, к.м.н., зав. офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением № 1 (глаукомное отделение) в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 1», врач-офтальмолог высшей квалификационной категории (ярославль); Джамиля Нурийдиновна Ловпаче, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова ЛФ, офтальмохирург (Москва).

    Первым представил свой доклад на тему «Что ожидать врачу и пациенту от повторной хирургии глаукомы?» профессор А.В. Куроедов (соавт. А.Ю. Брежнев, Е.В. Карлова, В.В. Городничий).

    Несмотря на значительные успехи в развитии микрохирургической техники лечения глаукомы, у ряда больных (до 50%) наступает рецидив стойкого подъема уровня внутриглазного давления (ВГД) в различные сроки после операции.

    В пятилетнем проспективном исследовании, сравнивающем эффективность классической трабекулэктомии и хирургии с использованием шунтов, совокупная вероятность неудачи в течение первого года наблюдения составила 3,9% в группе с шунтами и 13,5% в группе, где была выполнена трабекулэктомия (р<0,017).

    В период с 2005–2006 по 2015–2016 гг. произошло изменение структуры пациентов, поступающих на оперативное лечение по поводу глаукомы. В частности, анализ показал, что количество оперированных ранее лиц составило 0,23±0,47; 0 (0,00; 2,00), а позже – 0,46±0,78; 0 (0,00; 4,00), р<0,035.

    Несмотря на уровень, который был достигнут в профессиональной подготовке, технике и оснащенности микрохирургии глаукомы за последние годы, многочисленные источники отмечают изменение характеристик течения послеоперационного процесса. Так, в частности, наметилась явная тенденция к уменьшению сроков наблюдения после операции (без назначения антиглаукомных препаратов).

    Частота повторных операций в течение 180 дней составила 16 из 151 (10,6%) в группе, где были имплантированы клапаны, и 25 из 206 (12,1%) в группе, где были использованы неклапанные трубчатые шунты.

    Существуют определенные градации гипотензивного хирургического вмешательства.

    Полный успех: достижение ВГД «цели» без дополнительной гипотензивной терапии.

    Признанный (квалифицированный) успех: достижение ВГД «цели» на фоне дополнительной гипотензивной терапии. Если исследование предполагает учет гипотензивных препаратов, то следует сопоставлять их число с предоперационным режимом. Фиксированные комбинации считают за 2 препарата, приводя отдельную информацию о каждом составляющем средстве. Отдельно учитывают таблетированные формы ингибиторов карбоангидразы.

    Неудачей считается превышение ВГД «цели», зафиксированное на двух различных визитах.

    Полной неудачей – превышение ВГД цели с учетом гипотензивной терапии, требующее реоперации.

    Профессором Куроедовым и его коллегами был изучен спектр мнений по вопросам, касающимся повторной антиглаукомной хирургии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и возможностей комплексной лечебно-просветительской работы на основании анкетирования широкого круга врачей-офтальмологов России.

    Также были изучены отдельные профессиональные характеристики 606 респондентов (врачей-офтальмологов), оценены их основные подходы к тактике ведения пациентов после проведенного оперативного лечения по поводу ПОУГ в разные периоды наблюдения, установлены факторы, характеризующие переход к повторному хирургическому лечению пациентов с ПОУГ, определены роль и возможность вовлечения фармкомпаний в поддержание профессионального статуса врачей-офтальмологов (рис. 1).

    В результате проделанной работы были получены следующие важные результаты. Пациенты, которым следует проводить повторное хирургическое лечение, встречались от «часто» (раз в месяц) до «иногда» (раз в квартал) в интервале от 23,1 до 35,9%. Первое время после проведенной АГО пациенты наблюдались специалистами в большинстве случаев 1 раз в месяц (75,6–83,3%), и отсутствие стабилизации процесса отмечалось как на плановом, так и на внеплановом осмотрах (42,3–48,6%).

    Было установлено, что оптимальным сроком назначения местных гормональных препаратов следует считать интервал от 2 недель до 1 месяца. Повторное проведение хирургического лечения готовы были предложить в срок от 1,5 месяца до 1 года от момента проведения предыдущей операции, которая, как казалось коллегам, была неэффективной (31,5–46,9%). Наиболее подходящим «сценарием» после неэффективной первой операции врачами поликлиники была выбрана «длительная медикаментозная терапия, но при определенных обстоятельствах – повторной хирургии» (42,1%), а врачами стационара – «скорее повторная хирургия» (46,9%), при этом фактор «повышенного уровня ВГД» является предопределяющим, а для его снижения считалось необходимым использовать фиксированные комбинации местных гипотензивных препаратов (до 56,4%), в основном те же, что пациент получал до операции (до 56,4%).

    Выяснилось, что «большинство» и «практически все пациенты», по мнению врачей, заинтересованы в получении понятной информации о своем лечении (от 38,5 до 52,6%), а большинство врачей положительно оценивают сотрудничество с компаниями-производителями (от 69,8 до 76,9%).

    Таким образом, целесообразность необходимости проведения повторного хирургического лечения пациентов с глаукомой – сложная задача, решение которой зависит от нескольких переменных. Основными причинами, на которые ссылаются врачи-офтальмологи, это стадия заболевания, интра- и послеоперационные осложнения после проведенной первой операции; длительный срок инстилляции гипотензивных капель; наличие тяжелой сопутствующей системной патологии; низкий комплаенс.

    Второй докладчик – Казанова Светлана Юрьевна – выступила с лекцией на тему «Психология пациента с глаукомой. Вторая операция – непростое решение?».

    Хирургия глаукомы, особенно повторная, всегда сопряжена с определенными страхами как со стороны пациента, так и со стороны хирурга. Первые боятся боли, потери зрения после операции или ее осложнений, последующих ограничений и изменения образа жизни.

    Доктора опасаются осложнений антиглаукомной операции (АГО): гипотонии, ОСО, макулопатии, гифемы, гемофтальма, блебита, иридоциклита, синехий, эндофтальмита, вторичной катаракты, гипертензии и др.

    Результаты опроса 1877 пациентов по поводу предпочтений метода лечения глаукомы показали, что для них наиболее предпочтителен медикаментозный вид лечения (1586 человек), благосклонность к лазерному лечению проявил 291 пациент, и только 150 из почти двух тысяч человек выбрали хирургический метод.

    Средний возраст пациентов, у которых впервые выявляется глаукома, составляет 59,5 года. Офтальмолог по возможности должен донести еще на первом приеме, как важны регулярное наблюдение и лечение.

    Несмотря на преимущества медикаментозного лечения, наиболее эффективным на сегодняшний день остается хирургия глаукомы.

    Когда же стоит задуматься об АГО?

    Хирургическое лечение пациентам с ПОУГ рекомендуется с целью достижения «целевого» давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при наличии повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его «целевые» показатели; невозможности осуществления методов лечения (в том числе при несоблюдении врачебных рекомендаций, наличии выраженных побочных эффектов или недоступности соответствующей медикаментозной терапии); невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента к лечению.

    Хирургию (трабекулэктомию) не следует относить к крайним мерам, а следует проводить как можно скорее, если медикаментозная терапия неадекватна, недоступна или проблематична. Правило 10–10–10 гласит, что следует стремиться к «целевому» давлению 10 мм рт. ст., операция должна продолжаться не более 10 минут, и эффект от нее должен длиться не менее 10 лет (Sihota R. и соавт., 2020).

    Тем не менее после проведенной операции у ряда пациентов на различных сроках наблюдения отмечается снижение гипотензивного эффекта, что, как правило, связано с избыточным рубцеванием вновь созданных путей оттока.

    Светлана Юрьевна представила данные нескольких исследований.

    Срок наблюдения от момента выполнения оперативного вмешательства до возобновления инстилляций гипотензивных препаратов в среднем составил 16,6 месяца (Егоров Е.А., Куроедов А.В., Городничий В.В. и соавт., 2017).

    Через 3 года наблюдения зарубежных коллег в группе Baerveldt glaucoma implant (BGI) 13% пациентов классифицированы как полностью успешные, в группе Trabeculectomy with mitomocin C (TMC) – 44%. Совокупная частота повторных операций по поводу глаукомы за 3 года составила 16% в группе BGI и 9% в группе TMC (Gedde S.J., 2020).

    В другом зарубежном исследовании к 5 годам наблюдения показатели неудач составили 31,5% пациентов с шунтированием EX-PRESS, 27,1% пациентов с трубчатым дренажом и 23,5% пациентов с трабекулэктомией. Также за пятилетний период были прооперированы повторно 18; 14 и 15% пациентов соответственно (Craven E.R., 2021).

    Каковы же причины формирования рефрактерности? (рис. 2)

    Это ускорение геронтологических процессов в фиброзной капсуле глаза при ПОУГ, дезорганизация соединительнотканных структур; активация процессов воспаления после лазерного лечения, травматизация трабекулы, следовательно, рубцевание трабекулярной ткани; локальные метаболические процессы в зоне операции в ответ на хирургическую травму приводят к развитию рефрактерного синдрома и воспалительного процесса, рубцеванию в зоне операции, что формирует порочный круг (Фомин Н.Е., Куроедов А.В., 2022).

    Изменения глазной поверхности на фоне длительной медикаментозной терапии имеют все пациенты с глаукомой (Еричев В.П. и соавт., 2020). Нежелательный офтальмологический эффект местной медикаментозной терапии наиболее часто проявляется токсико-аллергическим блефароконъюнктивитом.

    Наименее агрессивным и при этом эффективным препаратом при глаукоме является Бримонидин 0,1% – Сантабрим® компании «Сентисс Рус», поэтому при выявлении непереносимости других антиглаукомных средств именно он является препаратом выбора. Чем меньше концентрация Бримонидина, тем соответственно меньше вероятность аллергического ответа со стороны органа зрения. Далее Светлана Юрьевна представила 2 клинических примера, на которых наглядно продемонстрировала, как важны регулярные наблюдения глаукомных пациентов у офтальмолога, правильный подбор гипотензивных средств и своевременная антиглаукомная хирургия (рис. 3).

    Одной из наиболее предпочтительных групп препаратов для снижения ВГД признаны ингибиторы карбоангидразы, которые снижают ВГД за счет снижения продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ). Бринекс®-М (бринзоламид 1%) начинает действовать уже через 15–20 минут после закапывания и достигает максимального эффекта через 2 часа, а гипотензивный эффект сохраняется до 12 часов. Из комбинированных препаратов Светлана Юрьевна в своей практике отдает предпочтение Тизоптану® (биматопрост 3 мг/мл + тимолола малеат 5 мг/мл).

    Завершающее выступление на тему «Альтернативные стратегии лечения пациентов с «сухой» формой возрастной макулодистрофии (ВМД)» представила Ловпаче Джамиля Нурийдиновна. Лектор привела динамику структуры первичной инвалидности по зрению взрослого населения Российской Федерации за период с 2019 по 2021 г., в которой показала, что лидирующие позиции неизменно занимают глаукома и ВМД (около 36 и 20% соответственно).

    Инволюционная сухая форма ВМД встречается у 41,1% больных ПОУГ, а наиболее частое сочетание встречалось в возрастной группе от 71 года до 80 лет. У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, и возраст первично обратившихся женщин (40–65 лет) значительно меньше возраста мужчин (с 65 лет).

    Оба заболевания относятся к хроническим и проградиентно текущим заболеваниям, со сложным и все еще недостаточно изученным патогенезом.

    Болеют и пожилые, и старые люди с похожими факторами риска, при этом поражаются оба глаза, но патологический процесс асимметричен, иногда существенно по времени. Начальная стадия обоих заболеваний трудно диагностируема в связи с отсутствием жалоб пациентов, а диагноз устанавливают при наличии одного или нескольких признаков. Диагностика обоих заболеваний требует современной техники и может быть растянута по времени, так как зачастую на начальной стадии не хватает убедительных данных для постановки диагноза. Поэтому цель лечения обоих заболеваний – это стабилизация процесса, при этом терапия пожизненная и основана на медикаментозно-хирургических и дополнительных (нейропротекторных) подходах.

    Факторы риска возникновения глаукомы и ВМД несколько отличаются, но есть и общие. Это наследственность, возраст, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

    Есть ли конкретная взаимосвязь между данными заболеваниями? Чтобы ответить на вопросы, необходимы исследования, позволяющие выявить или опровергнуть закономерность этих двух процессов. Фактором прогрессирования ВМД у больных ПОУГ является некомпенсированное ВГД. Следовательно, необходимо добиваться достижения нормализации давления для цели предупреждения прогрессирования обоих заболеваний.

    Препаратом первого выбора для монотерапии пациентам с впервые установленным ПОУГ в качестве стартовой терапии для снижения ВГД и достижения «целевого» давления рекомендованы использование аналогов простагландинов и простамиды, которые обладают максимальной гипотензивной активностью.

    Компанией «Сентисс» представлен аналог простагландинов – Пролатан® (латанопрост 0,005%), который давно применяется в практике офтальмолога, хорошо переносится пациентами и по результатам клинических исследований так же эффективно снижает ВГД, как и оригинальный препарат (Егоров Е.А., 2015) (рис. 4).

    Еще один препарат, который относится к препаратам первого выбора – простамидам, – Биматан® (биматопрост 0,03%). Он обладает двойным механизмом активации оттока ВГД: трабекулярного и увеосклерального. Перевод пациентов с глаукомой с недостаточно эффективной терапии монопрепаратом на Биматан® дает дополнительный гипотензивный эффект в размере 2,4–5,4 мм рт. ст.

    Стоить отметить, что не выявлено какой-либо закономерности между применением отдельных гипотензивных препаратов или их комбинаций и тяжестью течения ВМД.

    Длительное применение аналогов простагландинов у пациентов с глаукомой в сочетании с ВМД не выявило повышение числа пациентов в группе с влажной формой ВМД.

    К сожалению, у 40% глаукомных пациентов монотерапия не позволяет достичь адекватного контроля офтальмотонуса, и для повышения эффективности и приверженности применяются фиксированные комбинированные препараты, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

    Одним из таких препаратов является Бринарга® (бринзоламид 1% + тимолол 0,5%). На примере проведенного исследования была отмечена положительная динамика периметрического индекса (MD) у больных, получавших данную фиксированную комбинацию через 12 месяцев на фоне терапии.

    Также Бринарга® оптимизирует терапию аналогами простагландинов для достижения целевых значений ВГД. Согласно данным исследования, добавление комбинации бринзоламид 1% + тимолол 0,5% к аналогам простагландинов дает дополнительное снижение уровня ВГД на 5,4 мм рт. ст.

    Было установлено, что бримонидин 0,2% сохраняет поля зрения у пациентов с глаукомой низкого давления и обладает нейропротекторным действием. При сопоставимой эффективности с тимололом по снижению ВГД число пациентов с ухудшением полей зрения было в 4 раза выше на терапии с тимололом, чем на бримонидине.

    «Сентисс» представила препарат Сантабрим® (бримонидин 0,1%), который снижает уровень ВГД так же эффективно, как бримонидин 0,2% и бримонидин 0,15%, при этом обладает минимальным токсическим воздействием на ткани глаза, оказывая нейропротекторное действие, и способствует сохранению зрительных функций (рис. 5). Таким образом, цель лечения обоих заболеваний – стабилизация процесса.

    Для профилактики прогрессирования ВМД у больных с ПОУГ необходимо добиваться компенсации ВГД. У больных ВМД в сочетании с глаукомой нет противопоказаний к применению различных гипотензивных препаратов. Дополнительное нейропротекторное свойство бримонидина 0,1% позволяет стабилизировать оба патологических процесса.

    В завершение хочется отметить, что компания «Сентисс Рус» способна полностью обеспечить лечение больного глаукомой благодаря большому портфелю разнонаправленных гипотензивных, в том числе нейропротекторных лекарственных средств в своем арсенале и является ведущей фармацевтической компанией-поставщиком важных офтальмологических препаратов в России.

    К.м.н. Шамсетдинова Л.Т.