В рамках IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечение глаукомы: инновационный вектор — 2023» состоялся сателлитный симпозиум компании «Сентисс» по социально значимому глазному заболеванию — глаукоме

    

    16 февраля 2023 года в рамках IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лечение глаукомы: инновационный вектор — 2023» состоялся симпозиум по социально значимому глазному заболеванию — глаукоме.

    В ходе мероприятия ведущие специалисты страны в области глаукомы обсудили вопросы комплексного подхода к медикаментозному и хирургическому лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

    Открыла симпозиум генеральный директор ООО «Сентисс Рус» Елена Борисовна Платонова. Она поблагодарила аудиторию за многолетнее сотрудничество. Отметила, что в линейке лекарственных средств компании представлен широкий спектр препаратов, направленных на лечение глаукомы. В дальнейшем планируются разработки инновационных препаратов не только с точки зрения новых молекул, но и повышения их эффективности, добавления новых ингредиентов. Елена Борисовна пожелала аудитории продуктивной работы, интересных докладов.

    Президиум симпозиума представляли Сергей Юрьевич Петров, Елена Владимировна Карлова, Алла Валентиновна Сидорова.

    Д-р мед. наук Сергей Юрьевич Петров, профессор, начальник отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, выступил с докладом «Актуальные вопросы фармакологического сопровождения глаукомной хирургии».

    «По данным статистики за 2022 год в России насчитывается 450 640 инвалидов по зрению (взрослых 423 658, детей 23 982)», — привел Сергей Юрьевич данные из доклада академика РАН, профессора В.В. Нероева на Российском общенациональном офтальмологическом форуме 2022 года (РООФ-2022). — Нозологическая структура первичной инвалидности по зрению: 36,67 % — глаукома, 23,76 % — миопия, 22,95 % — поражение макулы, 10,20 % — атрофия ЗН. Практически во всех регионах России глаукома занимает первое место по инвалидности в следствие офтальмопатологии. За последние 11 лет показатель заболеваемости глаукомой вырос на 24 %. В 2019 году в РФ было зарегистрировано 1 338 242 больных глаукомой. Основными проблемами, с которым сталкиваются врачи и пациенты в России, по мнению Сергея Юрьевича, являются сложности ранней диагностики, терапии, комплаентности.

    Вопрос ранней хирургии глаукомы и сегодня остается важным и актуальным. Золотым стандартом хирургии глаукомы, прописанным в европейском руководстве по глаукоме, занимающим лидирующее место среди всех операций, является синустрабекулэктомия. Однако в США на данную операцию приходится не более 15 % от всей хирургии глаукомы. Первое место занимают вмешательства с имплантацией микроинвазивных устройств, преимущественно в шлеммов канал. Сергей Юрьевич считает, что подход к хирургии глаукомы должен быть взвешенным, мудрым и по показаниям. Выбор вида операции индивидуален для каждого пациента и зависит как от стадии заболевания, длительности гипотензивной терапии, так и от профессиональных навыков хирурга.

    В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ для лечения первичной открытоугольной глаукомы рекомендуется снижение уровня ВГД всем пациентам с ПОУГ с целью предотвращения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Уровень ВГД может быть понижен с использованием местной медикаментозной терапии, лазерного лечения или хирургических методов (отдельного метода или комбинации). В качестве хирургических методов указаны синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), дренирующие операции. Целью хирургии является достижение целевого ВГД без использования лекарственных средств. Так, по данным статистики, в руках опытного хирурга частота успешных исходов хирургии фильтрующего типа (изолированной или в сочетании с мед. терапией) на неоперированных глазах в отдаленном периоде достигает 90 %.

    Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

    • непереносимая глазная боль (ВГД);

    • повреждение структур ДЗН (ВГД), подтвержденное;

    • прогрессирующий дефект поля зрения по данным повторного периметрического исследования;

    • высокое ВГД, способное привести к повреждению структур ЗН или потере ПЗ;

    • непереносимость гипотензивной терапии (местная, системная);

    • несоблюдение режима инстилляций (забывчивость, стоимость).

    Сергей Юрьевич особо отметил важность назначения противовоспалительной терапии перед операцией с целью снижение реактивности субконъюнктивы и уменьшения формирования фиброза тканей в послеоперационный период: стероиды 2 раза в день 1–2 недели, нестероидные ПВС 2 раза в день 1–2 недели, гипотензивные препараты постоянно. Так, одновременное применение кортикостероидов усиливает противоспалительное действие нестероидных противовоспалительных препаратов — они полностью совместимы. Существует практика отмены глаукомных препаратов в предоперационный период — «drop holiday». Однако докладчик отметил, что в практике российского врача необходимо осторожно подходить к предоперационной отмене гипотензивных препаратов. Так, если пациент не сможет вовремя попасть на операцию и, в свою очередь, на длительное время останется без гипотензивных препаратов, то это может привести к невозвратной потере зрения.

    В послеоперационном периоде при необходимости проводится работа с фильтрационной подушкой. Если есть штопорообразные сосуды, назначаются стероиды (местно) каждые 2 часа 1–2 дня, 5-ФУ в инъекциях. При васкуляляризации стероиды (местно) каждые 2 часа 1–2 дня, бевацизумаб в инъекциях. При инкапсуляции — нидлинг с 5-ФУ (нидлинг — ревизия фильтрационной подушки инъекционной иглой 27–30 G на шприце). Также докладчик отметил, что с 2022 года распоряжением Правительства Российской Федерации на практике возможно использовать препарат офф-лейбл (off label).

    В своем сообщении Сергей Юрьевич особо отметил появление в России фторметолона 0,1 % (зарегистрирован в России под торговым названием Флоас Моно, Сентисс). Флоас Моно — глюкокортикостероид местного применения, в меньшей степени, чем дексаметазон вызывает повышение ВГД, подходит как для предоперационной подготовки, так и в послеоперационный период и открывает новые перспективы более безопасного лечения воспалительных заболеваний глаз (рис. 1).

    В заключение своего выступления Сергей Юрьевич отметил: было доказано, что фторметолон 0,1 % обладает противоспалительным эффектом, сопоставимым с дексаметазоном. Зарегистрированными показаниями к применению препарата являются: лечение воспалительных заболеваний конъюнктивы, роговицы, переднего отрезка глаза, в том числе аллергические конъюнктивиты, операционные вмешательства, синдром «сухого глаза». Препарат разрешен для применения детям с 2 лет (рис. 2).

    Д-р мед. наук Елена Владимировна Карлова, заместитель главного врача ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского», представила вниманию аудитории доклад на тему «Рестарт терапии глаукомы после гипотензивной хирургии». Особое внимание к этой теме обусловлено тем, что с подобной дилеммой практикующий офтальмолог, принимающий пациентов с глаукомой, сталкивается каждый день.

    Согласно данным, полученным из множества офтальмологических центров России, после операции СТЭ и НГСЭ гипотензивная терапия при начальной стадии назначалась через 18,3 ± 2,38 мес., при развитой стадии — через 16,9 ± 2,06 мес., при далекозашедшей — через 14,4 ± 14 мес. от момента выполнения оперативного вмешательства. После имплантации клапанной дренажной системы Ahmed спустя 1 год после операции 80,4 % пациентов получали гипотензивную терапию для достижения целевого уровня ВГД. Полученные данные полностью соответствуют опыту зарубежных коллег.

    Докладчик сделала акцент на том, что важным при оценке результатов хирургического вмешательства является не только целевой уровень ВГД при разных стадиях глаукомы, процент снижение ВДГ от исходного, дооперационного уровня для разных стадий заболевания, но и оценка среднего количества гипотензивных препаратов (действующих веществ до и после операции).

    В случае недостаточного гипотензивного эффекта операции в первые месяцы необходимо предпринять все усилия для улучшения фильтрации (массаж фильтрационной подушки, нидлинг, ревизия фильтрационной зоны) на фоне продолжающейся противовоспалительной терапии.

    Елена Владимировна особо отметила для аудитории, что срок рестарта гипотензивной терапии определяется доступностью всех приведенных выше мер для каждого конкретного пациента с учетом стадии глаукомного процесса и уровнем целевого ВГД.

    Сегодня чаще всего для рестарта используют комбинации гипотензивных препараторов. Однако критически важно при выборе терапии рестарта принимать во внимание следующие факторы: сохранение качества жизни пациента, максимально удобный режим дозирования и гипотензивный эффект, контроль ВГД в течение суток, минимум нежелательных явлений, хороший эффект в долгосрочной перспективе.

    Одна их главных проблем гипотензивной терапии в настоящее время состоит в том, что много времени тратится на этапе смены монотерапии. В итоге клиницист приходит к комбинированной терапии, но на уровне 3–4 препаратов. Это в свою очередь приводит к тому, что глаукома при продвинутых стадиях плохо поддается лечению.

    Согласно Федеральным клиническим рекомендациям для пациентов с открытоугольной глаукомой (2020 г.) у пациентов с развитой и далекозашедшей стадией ПОУГ и/или при исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход или старт с комбинированного лечения.

    Елена Владимировна подчеркнула, что компания Сентисс обладает большой линейкой гипотензивных препаратов, позволяющей при работе с пациентами следовать правилу 2/2: назначение двух препаратов и не более чем два закапывания (утреннее и вечернее). Если специалист считает, что для терапии пациента необходим аналог простагландинов, то возможны следующие комбинации: Пролатан® + Бринарга® или Биматан® + Бринарга® или Тизоптан® + Сантабрим® или Тизоптан® + Бринекс®-М (рис. 3).

    Если клиницист считает, что пациенту необходима комбинированная терапия, не включающая аналоги простагландинов/синтетических простамидов, то возможно применение следующей комбинации: Бринарга® + Сантабрим®.

    В заключение Елена Владимировна обратила внимание аудитории на то, что компания Сентисс вывела на рынок новую форму препарата с действующим веществом бримонидин. Препарат называется Сантабрим®, и это единственные в России гипотензивные капли с концентрацией бримонидина 0,1 %. Снижение концентрации приводит к значительному снижению местных и системных побочных эффектов при полном сохранении гипотензивной активности. Таким образом, Сантабрим® — это препарат с повышенным уровнем безопасности и комфорта для пациента. Также Е.В. Карлова отметила значительный нейропротекторный эффект бримонидина 0,1 % (рис. 4).

    Алла Валентиновна Сидорова, заведующая отделением хирургического лечения глаукомы, врач-офтальмолог высшей категории, «ФГАУ «НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва, в соавторстве с А.В. Старостиной выступила с докладом на тему «Оценка эффективности и переносимости фиксированной комбинации бринзоламид + тимолол в лечении первичной открытоугольной глаукомы».

    Терапия с применением комбинации бринзоламид 1 % + тимолол 0,5 % оптимизирует терапию аналогами простагландинов, способствует снижению ВГД до 34 % от исходного уровня, что оптимально для пациентов перед проведением хирургического вмешательства, нейропротективному действию, сохранению зрительных функций, улучшению микроциркуляции в диске зрительного нерва, хорошей переносимости и комфортному применению. Эта комбинация прекрасно встраивается в любую пару и обеспечивает дополнительное снижение ВГД еще на 5,4 мм. рт. ст. (рис. 5).

    В исследовании, проводимом Аллой Валентиновной, принимали участие 52 пациента (36 глаз) — 14 мужчин и 22 женщины в возрасте 41–89 лет с ПОУГ начальной, развитой и далекозашедшей стадиями. Пациенты, получающие медикаментозное лечение фиксированной комбинацией бринзоламид 1 % + тимолол 0,5 % (Азарга®), были переведены на бринзоламид 1 % + тимолол 0,5 % (Бринарга®). Период наблюдения — 2 месяца. Оценка результатов проводилась по предложенному авторами опроснику, включающему в себя закрытые вопросы с целью определения наличия или отсутствия конкретного побочного эффекта (появление привкуса после применения препарата, комфортность применения нового препарата).

    Согласно полученным авторами исследования результатам, оба препарата сопоставимы по гипотензивной эффективности (рис. 6).

    Применение Бринарга® позволяет достичь достоверного снижения ВГД при переключении с других препаратов в случае их неэффективности, плохой переносимости или некомплаентности пациентов.

    Применение Бринарга® обеспечивает стабилизацию глаукомной оптической нейропатии и улучшает состояние зрительных функций, увеличение диастолической скорости кровотока в глазной артерии и систолической скорости кровотока в латеральных задних коротких цилиарных артериях.

    Часть доклада Аллы Валентиновны была посвящена ведению пациентов с глаукомой в период пандемии COVID-19 в России и в мире.

    В России госпитализация пациентов с глаукомой на плановое лечение в период пандемии (2020–2021 гг.) снизилась в два раза в сравнении с периодом 2015–2019 гг. Были сокращены сроки госпитализации. Это, в свою очередь, привело к тому, что почти у половины наблюдаемых пациентов произошло снижение приверженности к лечению (отсутствие лекарственных препаратов, финансовые трудности, другие заболевания, отсутствие значительного улучшения от терапии, незнание важности регулярной инстилляции капель, тревожные расстройства и депрессивные состояния). Так, 36 % пациентов ощущали или переживали тревогу, так как не могли полноценно контролировать свое заболевание; 25 % респондентов были слишком заняты домашними делами в связи с COVID-19 и не могли забрать рецепт или купить лекарство от глаукомы; 25 % предпочли воздержаться от консультации с лечащим врачом из-за риска заражения COVID-19; 24 % респондентов решили не забирать рецепт и не покупать лекарство от глаукомы из-за страха заразиться COVID-19; 22 % сказали, что врач не предложим им прийти на плановый прием во время пандемии; 16 % решили воздержаться от консультации с врачом по телефону или онлайн, когда была предложена такая возможность.

    Тайвань. мЦФК как первичное хирургическое лечение ПОУГ во время пандемии COVID-19.

    Hsaio-Ling Chang и соавт. оценивали эффективность и безопасность микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции (мЦФК) в качестве первичной процедуры при ПОУГ во время пандемии COVID-19. Ретроспективно были проанализированы 60 глаз 52 пациентов, у которых была диагностирована ПОУГ от легкой до терминальной стадии без предшествующей операции по глаукоме и им проведена мЦФК в период с 1 января до 31 августа 2020 г.

    Согласно результатам, наибольшее снижение ВГД после микроимпульсной хирургии глаукомы происходит в первый день с дальнейшим постепенным снижением. Количество закапываемых препаратов сократилось вдвое.

    Индия. Влияние телеофтальмологии во время карантина COVID-19 в центре третичной медицинской помощи на юге Индии.

    Из 621 телеконсультации наиболее распространенные запросы были связаны с покраснением/болью/слезотечением/ухудшением зрения/зудом/раздражением (52,49 %), за которыми следовали запросы, связанные с лекарствами (28,01 %), назначениями (18,84 %). 0,64 % указали на неотложную необходимость посещения больницы из-за внезапной потери зрения.

    Большинство запросов было направлено в отделение роговицы (58,93 %). Далее следуют сетчатка (16,26 %), катаракта (13,04 %), глаукома (10,14 %) и детская офтальмология (1,61 %). Наиболее распространенные рекомендации, данные пациенту, были связаны с лекарствами (47,66 %), за которыми следовали вопросы, связанные с назначением (31,72 %) и хирургическим вмешательством (20,61 %).

    Дублин (Ирландия). Телеметрия внутриглазного давления для лечения глаукомы во время пандемии COVID-19 в ЕС, в условиях затрудненного доступа к офтальмологической помощи.

    В исследование были включены пациенты, которым ранее был имплантирован телеметрический датчик ВГД. Данные были доступны от 37 глаз 37 пациентов (16 пациентов с имплантированным датчиком в область цилиарной борозды и 21 пациент с супрахориоидальным датчиком). У всех пациентов измерялось ВГД во время карантина. Было получено 8415 измерений ВГД за 370 дней измерений. У 5 пациентов лечение было изменено. Девять из 10 исследовательских центров посчитали, что дистанционные измерения ВГД оказывают клинический эффект.

    Китай. Телемедицина в Гуаньчжоу. Использование искусственного интеллекта для постановки диагноза в условиях затрудненного доступа к офтальмологической помощи.

    Пандемия затруднила доступ пациентов к медицинской помощи. Для решения этой проблемы была разработана программа чат-бота в приложении WeChat. Пациентам задавали ряд вопросов, и они отвечали, нажимая на соответствующую кнопку на своих телефонах. Пациентам так же было предложено сфотографировать свои глаза и загрузить фото в программу. Данные анализировались либо программой искусственного интеллекта, либо врачами, в зависимости от информации, предоставленной пациентом. Затем был составлен предварительный диагноз и план лечения, которые были переданы пациенту через приложение.

    По результатам проведенного исследования спикер ознакомила аудиторию с выводами:

    1. Клиническая эффективность и безопасность применения препарата Бринарга® сопоставимы с таковыми у глазных капель Азарга®.

    2. В условиях современной реальности, особенно при ограничении доступа к офтальмологической помощи, применение фиксированных комбинаций с доказанной хорошей переносимостью является выбором в пользу стабилизации глаукомного процесса при сохранении комплаентности пациента.

    3. Внедрение современных средств самостоятельного мониторинга ВГД пациентами (Icare, телеметрические датчики ВГД), установка соответствующих приложений на телефон и использование искусственного интеллекта для анализа дистанционно получаемых данных значительно улучшают доступность квалифицированной офтальмологической помощи при глаукоме.