Результаты смешанной цилиокапсулярной фиксации трехчастной ИОЛ при факоэмульсификации у пациентов с несостоятельностью связочного аппарата хрусталика

    

    Актуальность

    В настоящее время стандарт технологии факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) предполагает интракапсулярную фиксацию ИОЛ. При этом правильное и стабильное положение линзы обеспечивается связочным аппаратом нативного хрусталика. В ряде случаев исходно присутствует нарушение связочного аппарата, часто при сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), миопией высокой степени, глаукомой и рядом других заболеваний.

    Следует констатировать, что, несмотря на целый ряд инструментально-технических и технологических инноваций последних десятилетий, проблема долгосрочной и эффективной фиксации ИОЛ на фоне слабости связочного аппарата нативного хрусталика является крайне актуальной [1, 2]. Стабильность положения ИОЛ при использовании технологий, предполагающих шовную фиксацию ИОЛ, ограничена типом шовного материала и временем его биодеградации.

    В распоряжении хирургов имеются следующие варианты выбора типа ИОЛ и места ее бесшовной фиксации при проведении ФЭК в случае исходной слабости связочного аппарата хрусталика:

    • Стандартная имплантация в капсульный мешок. Эффективное положение ИОЛ в таком случае определяется исходной степенью изменений связочного аппарата и скоростью их прогрессирования в послеоперационном периоде [3, 4].

    • Имплантация переднекамерной ИОЛ с фиксацией гаптических элементов в углу передней камеры. Основные проблемы связаны с областью фиксации гаптических элементов. Постоянный контакт ИОЛ с периферией роговицы в зоне трабекулы и корня радужки создает предпосылки для повышения внутриглазного давления (ВГД), деформации зрачка, потери эндотелиальных клеток [5, 6].

    • Имплантация ИОЛ с захватом ткани радужки опорными элементами, напоминающими по форме клешню краба, которые можно размещать в передней или задней камере. Данный тип фиксации подразумевает постоянную ирритацию ткани радужки, следствием чего являются ее пролежни в зоне контакта, дислокации, вялотекущее воспаление [7].

    • Имплантация ИОЛ с фиксацией в зрачке, как правило, предполагает строгое ограничение подвижности зрачка в случае его сохранной диафрагмальной функции. Этот вариант фиксации характеризуется высоким риском вывиха ИОЛ [8].

    • Зрачковая ИОЛ со смешанной фиксацией (иридо-капсулярной) не требует дополнительной шовной фиксации ИОЛ и разработана специально для случаев исходной несостоятельности связочного аппарата нативного хрусталика. Фиксация линзы обеспечивается за счет пусть и неполноценного, но частично сохраненного связочного аппарата нативного хрусталика и зрачка, охватывающего оптический цилиндр ИОЛ. Необходимым атрибутом технологии является базальная колобома для профилактики зрачкового блока [9].

    • Имплантация трехчастной ИОЛ фиксацией гаптических элементов в склере. Не предполагает применения швов, но в плановой хирургии катаракты используется редко, требует особого инструментария и навыков оператора и более подходит для плановой вторичной имплантации ИОЛ [10].

    • Имплантация трехчастной ИОЛ с расположением ее гаптических элементов в цилиарной борозде, а оптики – в переднем или заднем капсулорексисе (цилиокапсулярная фиксация). В плановой хирургии катаракты у взрослых используется редко, является вариантом выбора при нарушении целостности задней капсулы в ходе операции и отсутствия технических условий для выполнения внутрикапсульной имплантации. Не исключает вероятности возникновения капсульного блока [8, 11]. Использование данной техники в практике детской офтальмохирургии свидетельствует о надежности и долговременной безопасности использования цилиарной борозды в качестве опоры для гаптических элементов ИОЛ, позиционируется как способ профилактики вторичной катаракты в случае фиксации оптики в заднем капсулорексисе [12, 13].

    Таким образом, несмотря на многообразие вариантов, следует констатировать, что тема долгосрочной, безопасной и эффективной фиксации ИОЛ на фоне исходной слабости цинновой связки или обоснованных сомнений в возможности обеспечить долгосрочную стабильность связочного аппарата хрусталика, в частности на фоне глаукомы и ПЭС, актуальна и требует детальной проработки.

    Цель

    Изучить клинические результаты планового использования метода смешанной цилиокапсулярной фиксации трехчастной ИОЛ в сочетании с имплантацией внутрикапсульного кольца в ходе ФЭК у пациентов с исходной несостоятельностью связочного аппарата хрусталика на фоне ПЭС.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 78 пациентов (86 глаз), из которых мужчин – 38, женщин – 40. Средний возраст составил 74,3±9,3 года (от 53 до 93 лет). У всех пациентов была частичная несостоятельность связочного аппарата нативного хрусталика – подвывих хрусталика I степени (по классификации Паштаева Н.П., 1986), обусловленная ПЭС [14]. Всем пациентам выполняли удаление катаракты методом ФЭК с имплантацией ИОЛ по технологии смешанной фиксации.

    В 30 случаях сопутствующим диагнозом была глаукома: в 6 случаях – начальная стадия, в 16 – развитая и в 8 – далекозашедшая. В 12 случаях ранее было проведено лазерное или хирургическое вмешательство по поводу глаукомы с последовавшей в 10 случаях нормализацией ВГД и отказом от антиглаукомных капель. Во всех случаях ВГД перед хирургическим вмешательством было компенсировано, в 20 случаях медикаментозно. Данные о сопутствующей патологии приведены в таблице 1.

    Критерием включения пациентов в исследование было нижеследующее. ПЭС, определяемый биомикроскопически, – выраженная атрофия пигментной каймы зрачка, отложение псвдоэксфолиативного материала (ПЭМ) по краю зрачка, на передней поверхности хрусталика. При мидриазе от периферии к центру передняя капсула хрусталика покрыта полупрозрачной сероватой пленкой, которая заканчивается, не доходя до центра, бахромчатым краем по окружности, диаметр которой соответствует диаметру зрачка до мидриаза. ПЭМ на эндотелии роговицы, дисперсия пигмента на поверхности радужки. Помутнение хрусталика, его подвывих I степени, иридо-факодонез, компенсированное ВГД.

    Критерием исключения из исследования был подвывих хрусталика II–III степени, определяемый до операции биомикроскопически и подтвержденный методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

    Количество, средний возраст и распределение пациентов по полу и анатомо-оптические характеристики клинического материала представлены в таблицах 2, 3.

    Длина передне-задней оси (ПЗО) глаза в среднем была 23,92±2,00 мм (от 21,47 до 30,60 мм). Глубина передней камеры от переднего эпителия до передней поверхности хрусталика – 2,92±0,43 мм (от 1,29 до 4,22 мм). Толщина нативного хрусталика – 4,73±0,44 мм (от 3,43 до 5,61 мм). Клинико-функциональные характеристики клинического материала представлены в таблице 4.

    Средняя острота зрения без коррекции до операции составила 0,11±0,12 (от 0,01 до 0,8), в 12 случаях пациенты считали пальцы у лица или определяли правильную светопроекцию. Средняя острота зрения с коррекцией до операции составила 0,31±0,22 (от 0,01 до 0,95), в 9 случаях пациенты считали пальцы у лица или определяли правильную светопроекцию. ВГД варьировало от 6 до 24 мм рт.ст. (в среднем 16,80±4,14 мм рт.ст.). Обследование пациентов после операции проводили в ранний срок после операции, в среднем через 2,0±1,30 сут, при выписке из стационара.

    В позднем послеоперационном периоде, в среднем через 10 месяцев, были обследованы 35 пациентов в возрасте от 54 до 93 лет (средний возраст 74,7±9,0 года): 19 мужчин, 16 женщин. Оценены результаты 38 операций (44,2% всех случаев). В 14 (36,8%) случаях ПЭС был единственной патологией, в 12 (31,6%) случаях сопутствующим ранее установленным диагнозом была глаукома, в 8 (21,1%) – центральная хориоретинальная дистрофия, в 4 (10,5%) – осевая миопия, в 3 (7,9%) – инсулинозависимый сахарный диабет, в 4 (10,5%) – другие диагнозы.

    В исследовании использовали следующие методы и приборы. Остроту зрения без коррекции, а также максимальную остроту зрения с коррекцией определяли с помощью фороптера АСР-5 (Topcon, Япония) и пробных сферических и цилиндрических линз. Сфероэквивалент клинической рефракции и оптическую силу роговицы в зоне 3,3 мм определяли на авторефкератометре KM-8000 (Topcon, Япония), оптическую силу роговицы в зоне 2,4 мм оценивали с использованием кератометра прибора IOL-Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия). Ультразвуковую биометрию проводили методом А-сканирования на приборе Humphrey 820 (Humphrey, США) под местной анестезией, оптическую биометрию – на оптическом когерентном томографе IOL-Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия). Для ультразвукового В-сканирования использовали прибор Aviso (Quantel Medical, Франция). Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили с использованием щелевой лампы SL-20 (Carl Zeiss, Германия), осмотр глазного дна выполняли с помощью линзы Maxfield 90 дптр (Ocular Instruments, США). Тонометрию проводили на пневмотонометре CT-80 (Topcon, Япония), в случае значений выше 23 мм рт.ст. проводили апланационную тонометрию по Маклакову с грузом 10 г под местной анестезией раствором анестетика. УБМ проводили на офтальмологических ультразвуковых системах Eye Cubed (Ellex Innovative Imaging, Миннеаполис, Миннесота, США) и Aviso (Quantel Medical, Франция) с датчиком рабочей частоты 35 МГц, под местной анестезией раствором анестетика. При исследовании оценивали следующие параметры: расстояние от задней поверхности радужки до плоскости передней поверхности ИОЛ и передней капсулы на периферии, положение дистальных концов гаптических элементов, отношение листков капсулы хрусталика между собой и оптикой ИОЛ, положение внутрикапсульного кольца, характеристики волокон цинновой связки, взаимоотношение экватора капсульного мешка и отростков цилиарного тела, характеристики угла передней камеры, определяли наличие иридодонеза, псевдофакодонеза. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки проводили на приборе OptovueRTVue-100 (Optovue, США) по протоколу RetinaMap. За исходные значения толщины принимали толщину фовеолярной зоны в раннем сроке (до 1 недели) после операции. Учитывали нормы, приведенные в руководстве к используемому прибору (220,5–294,8 мкм). Расчет оптической силы ИОЛ проводили по универсальным формулам MIKOF/ALF, Barrett Universal II без учета поправки на особенности фиксации, в случае после радиальной кератотомии воспользовались расчетными методиками MIKOF/RK и Barrett True K. Видами целевой клинической рефракция в большинстве случаев были эмметропия или простой миопический астигматизм. В ряде случаев выбор послеоперационной клинической рефракции определялся наличием у пациента исходной миопии. В таких случаях (14 случаев) рефракцией цели была миопия от 1,5 до 3,0 дптр. На основании полученных данных исследований вычисляли коэффициенты эффективности (Кэф) и безопасности (Кбезоп) по следующим формулам:

    Кэф = (Острота зрения без коррекции после операции/Острота зрения с коррекцией до операции) × 100;

    Кбезоп = (Острота зрения с коррекцией после операции/Острота зрения с коррекцией до операции) × 100.

    Статистический анализ выполняли с помощью программы Microsoft Excel, версия 14.0.7182.5000 (Microsoft Office, Microsoft Corporation 2010). Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Параметрические данные сравнивали с использованием t-теста Стьюдента. Различие считали статистически значимым при р<0,05.
    Техника операции. ФЭК выполняли с запланированной имплантацией внутрикапсульного кольца, выполнением первичного заднего капсулорексиса, имплантацией трехчастной ИОЛ в цилиарную борозду с ущемлением оптики в переднем капсулорексисе.

    Нами применен принцип планового использования двух уровней фиксации ИОЛ у пациентов с частичной несостоятельностью связочного аппарата нативного хрусталика. В плоскости цилиарных отростков используется связочный аппарат нативного хрусталика за счет ущемления оптики в переднем капсулорексисе, в плоскости цилиарной борозды фиксация происходит за счет упора гаптических элементов непосредственно в борозду. Преимуществом являются независимость послеоперационного положения ИОЛ от диафрагмальной функции зрачка и отсутствие необходимости в выполнении базальной иридэктомии. Особенности предлагаемой нами технологии заключаются в следующем:

    1. Использование внутрикапсульного кольца, которое преследует две цели. Первая – натяжение передней капсулы при имплантации гаптических элементов, которое облегчает их позиционирование в цилиарной борозде. Вторая – равномерное расправление капсульного мешка по его экватору (стентирование) с целью равномерного распределения натяжения на связочный аппарат хрусталика и профилактики образования складок.

    2. Проведение заднего капсулорексиса, исключающего вероятность возникновения капсульного блока, возможного при ущемлении оптики в переднем капсулорексисе, и обеспечивающего естественную эвакуацию остатков вискоэластика в сторону заднего отрезка глаза за счет циркуляции внутриглазной жидкости.

    Перед операцией производили акинезию. После стандартной обработки операционного поля, местной капельной анестезии, установки векорасширителя через выполненные два парацентеза роговицы в переднюю камеру вводили мидриатик, анестетик и метиленовый синий для окраски капсулы хрусталика. Далее переднюю камеру заполняли адгезивным вискоэластиком Viscoat (Alcon Laboratories, США). В случае узкого зрачка проводили его растяжение при помощи двух микрокрючков, введенных через парацентезы (25 случаев) или использовали кольцо Малюгина (12 случаев). Лазерное фемтосекундное сопровождение ФЭК было выполнено в 16 случаях. Использована система LenSx (Alcon, США), энергия импульса 4–5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 3–5 мкм при формировании капсулорексиса, энергия 5–10 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 6–10 мкм при выполнении фрагментации ядра хрусталика. Производили непрерывный циркулярный передний капсулорексис, диаметром 4,8 мм, оптимальным для дальнейшей фиксации в нем оптики трехчастной ИОЛ. Проведение переднего капсулорексиса с использованием фемтосекундного лазера значительно повышало точность в достижении планируемого диаметра в условиях несостоятельности связочного аппарата хрусталика. Гидродиссекцию проводили дозировано, без агрессивной мобилизации ядра с учетом исходной несостоятельности связочного аппарата хрусталика. При выраженной слабости цинновой связки использовали полимерные иридокапсулярные ретракторы (ЭТП МГ, Россия) и первичную имплантацию полимерного внутрикапсульного кольца (ЭТП МГ, Россия) с использованием пинцета и микрокрючка по Сински до проведения непосредственно ФЭК, которая проводилась с преимущественным использованием техники «вертикальный чоп», факоэмульсификаторы Centurion (Alcon, США), Stellaris (Bausch + Lomb, США). Нагрузка на связочный аппарат при проведении этого этапа операции значительно снижалась в случае использования фемтосекундного лазера для предварительного разделения хрусталика на фрагменты. После бимануального удаления кортикальных масс капсульный мешок и переднюю камеру заполняли когезивным вискоэластиком Provisc (Alcon Laboratories, США). Проводили имплантацию внутрикапсульного кольца с использованием инжектора и микрокрючка по Сински для минимизации травмы в зоне явной слабости цинновой связки [15]. Выполняли задний капсулорексис диаметром 3 мм следующим образом. Через основной разрез иглой 27G с согнутым острым концом в виде микрокрючка, размер которого сопоставим с толщиной капсулы, выполняли прокол задней капсулы в центре и формировали лоскут к периферии с его смещением в сторону вершины роговицы. Затем пинцетом 25G (Dorc, Нидерланды) фиксировали лоскут и, смещая его по окружности и вверх, формировали отверстие в задней капсуле. Далее удаляли капсульные крючки, в случае их использования. Расширяли роговичный доступ до 2,7–2,8 мм. Имплантацию трехчастной ИОЛ производили в переднюю камеру с помощью инжектора Монарх III (Alcon Laboratories, США) через картридж «B». При заполненном вискоэластиком капсульном мешке с имплантированным внутрикапсульным кольцом передняя капсула хрусталика практически прилегала к задней поверхности радужки до экватора хрусталиковой сумки. С помощью крючка гаптический элемент заправляли под радужку, располагая на передней поверхности капсулы хрусталика, первым нижний, затем верхний. Далее, в случае использования кольца Малюгина, его эксплантировали. Вымывание вискоэластика из-под ИОЛ проводили аспирационной канюлей. Затем оптику ИОЛ перемещали за край переднего капсулорексиса в капсульный мешок. После промывания передней камеры и введения в переднюю камеру миотика – 0,01% раствора Карбахола (Мио-Хол, Appasamy Ocular Devices (P) Ltd (Pharma Division), Индия), проводили герметизацию роговичных разрезов методом гидратации. Операцию завершали инъекцией антибиотика с дексаметазоном под конъюнктиву. После снятия векорасширителя на закрытые веки накладывали стерильную повязку.

    Результаты

    Все операции прошли без осложнений. В 3 случаях перед имплантацией увеличивали диаметр переднего капсулорексиса, используя цанговые инструменты (микроножницы и пинцет). В 5 случаях выполняли переднюю витрэктомию в области заднего капсулорексиса после аспирации вискоэластика из капсульного мешка перед ущемлением оптики ИОЛ в переднем капсулорексисе. Осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. При осмотре в раннем послеоперационном периоде во всех случаях ИОЛ занимала правильное, центральное прогнозируемое положение, определялась одинаковая дистанция между краем зрачка и передней поверхностью ИОЛ. Передняя капсула плотно прилегала к передней поверхности ИОЛ, отмечалась овализация переднего капсулорексиса с расположением большего диаметра в месте крепления гаптических элементов к оптике ИОЛ, задний капсулорексис не менял своей формы, задняя капсула неплотно прилегала к задней поверхности ИОЛ. В 5 случаях после операции отмечался легкий иридо-псевдофакодонез в случаях большой длины ПЗО глаза. Оптическая сила имплантированных трехчастных ИОЛ варьировала от 1,0 до 27,5 дптр (в среднем 19,63±5,08 дптр). Срок выписки из стационара в среднем составил 2,0±1,3 дня (от 1 до 5 дней). Клинико-функциональные результаты на момент выписки из стационара и сравнение их с дооперационными показателями представлены в таблице 5.

    Острота зрения при выписке без коррекции составила 0,46±0,29 (от 0,03 до 1,0), с коррекцией – 0,58±0,27 (от 0,05 до 1,0), превысив дооперационные значения. Сфероэквивалент (SE) субъективной коррекции, улучшавшей зрение в 37 случаях после операции, в среднем составил –0,99±1,32 дптр (от –3,50 до 1,13 дптр). ВГД после операции варьировало от 11 до 23 мм рт.ст. (в среднем 16,48±2,81 мм рт.ст.), разница с показателями ВГД до операции статистически недостоверна (р>0,05). Низкие показатели корригированной остроты зрения в ряде случаев определялись сопутствующей патологией. Оптические результаты проведенных операций представлены в таблице 6.

    Достоверного изменения в среднем значении кератометрии после операции не отмечено (р>0,05), что косвенно свидетельствует об атравматичности проведенного хирургического лечения. SE клинической рефракции в среднем составил –0,20±1,28 дптр (от –3,63 до 2,25 дптр), данные каждого конкретного случая далее используются для расчета величины рефракционной ошибки (табл. 7).

    Рефракционная ошибка – отклонение полученного рефракционного результата от планируемого, составила в среднем –0,29±0,77 дптр (от –1,91 до 3,07 дптр), предварительный расчет оптической силы имплантированной ИОЛ проводился для стандартного интракапсулярного ее положения без учета особенностей выполненной фиксации. Планируемый рефракционный результат в пределах 1,0 дптр был достигнут в 83,1%.

    Для оценки положения ИОЛ проведено исследование методом УБМ в сроке 1, 3, 6, 12 месяцев (максимальный срок наблюдения 2 года). Снимки УБМ переднего отрезка глаза пациентов представлены на рисунках 1, 2.

    По данным УБМ через 1 месяц (рис. 1) после операции по всему периметру определяется достаточное расстояние между задней поверхностью радужки и передней поверхностью ИОЛ, а также между задней поверхностью радужки и передней капсулой на периферии. Дистальные отделы гаптических элементов трехчастной ИОЛ визуализируются в цилиарной борозде. Плоскость оптики ИОЛ находится в плоскости цилиарных отростков. Передняя и задняя капсулы плотно прилежат к поверхности оптики ИОЛ. На периферии капсульного мешка определяется внутрикапсульное кольцо. Листки капсулы хрусталика к периферии от оптики ИОЛ прилежат друг к другу и внутрикапсульному кольцу. Контакт капсульного мешка с цилиарными отростками отсутствует. Протяженность волокон цинновой связки по секторам уменьшается, не меняя исходной асимметрии. На позднем сроке наблюдения (рис. 2) взаимоотношения оптики и гаптических элементов ИОЛ с анатомическими структурами не меняются. На периферии капсульного мешка в отдельных случаях выявляется пролиферация экваториальных эпителиальных клеток. Отдельные порции цинновой связки слипаются с уплотнением. Исходная асимметрия в протяженности волокон цинновой связки по секторам уменьшается. В характеристиках угла передней камеры в секторах фиксации гаптических элементов локальных отличий на всех сроках наблюдения выявлено не было. Как правило, на фоне иридодонеза отмечается стабильное положение ИОЛ при движении глазного яблока.

    Пациентам на момент выписки из стационара проводили ОКТ макулярной зоны. Объективно подтвержденная патология или ее отсутствие служили отправной точкой для оценки изменений, связанных с проведенной операцией. В позднем послеоперационном периоде проведено ОКТ-исследование в 38 случаях. У пациентов при отсутствии исходной патологии (14 случаев) в отдаленные сроки достоверного увеличения толщины фовеолярной сетчатки не выявлено: при выписке из стационара среднее значение составило 254,21±20,26 мкм, в отдаленный срок – 256,21±19,70 мкм (p>0,05).

    В позднем послеоперационном периоде были обследованы 35 пациентов, в среднем через 10 месяцев после операции (результаты 38 операций, у 3 пациентов были прооперированы 2 глаза). Результаты обследований представлены в таблицах 8, 9.

    Из 38 исследованных случаев на раннем после операции сроке субъективная коррекция улучшала остроту зрения в 14 случаях, а позднем – в 29. Для оценки изменения SE субъективной коррекции, SE клинической рефракции в позднем послеоперационном периоде были выбраны случаи с имеющейся исходной информацией о раннем послеоперационном периоде (табл. 9).

    В одном случае в позднем послеоперационном периоде острота зрения без и с максимальной коррекцией ухудшилась с 0,05 до 0,01 на фоне прогрессирования исходной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Средние показатели остроты зрения без и с коррекцией в позднем послеоперационном периоде относительно раннего периода были достоверно выше, а уровень ВГД – ниже (p<0,05). Статистически достоверной разницы в значениях средней субъективной коррекции, средней клинической рефракции, средней кератометрии в ранний и поздний послеоперационные периоды не выявлено (р>0,05). На сроке 10 месяцев коэффициенты эффективности – 193, безопасности – 282.

    Обсуждение

    В системе клиник МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в случаях частичной несостоятельности связочного аппарата хрусталика или дефектов капсульной поддержки при проведении ФЭК была разработана и широко внедрена технология использования двухплоскостной ИОЛ со зрачковой или смешанной, иридокапсульной фиксацией [1, 16]. Она применяется при плановой хирургии в клинических ситуациях, когда хирург встречается с выраженной слабостью цинновой связки. Другие варианты фиксации и типы ИОЛ относительно редко используются в плановой хирургии осложненной катаракты. Чаще всего они используются при вторичной имплантации ИОЛ либо в плановом порядке в особых клинических случаях (хирургия катаракты у детей).

    Как правило, на фоне исходной несостоятельности связочного аппарата хрусталика, офтальмохирург предпочитает завершать операцию имплантацией стандартной внутрикапсульной модели ИОЛ в капсульный мешок, дополняя ее введением капсульного кольца. К сожалению, данная техника, особенно у пациентов с ПЭС, миопией высокой степени и глаукомой, у которых имеется риск прогрессирующей деградации связочного аппарата хрусталика с течением времени, чревата отложенным риском децентрации и даже дислокации комплекса «ИОЛ + капсульный мешок». Это происходит в отдаленном послеоперационном периоде – через 6–8 лет после операции по поводу катаракты [3, 4]. Сроки наступления данного осложнения весьма вариабельны и обусловлены индивидуальными особенностями прогрессивного нарушения связочного аппарата хрусталика. При обсуждении в ходе работы XXXIII Конгресса ESCRS в 2015 г. в Барселоне факта объективного увеличения количества случаев отдаленных дислокаций комплекса «ИОЛ + капсульный мешок» данная проблема была названа «новой эпидемией».

    При фиксации гаптических элементов трехчастной ИОЛ в цилиарной борозде и ущемлении оптики в переднем капсулорексисе по данным УБМ ее положение стабильно, а расположение плоскости оптики близко к таковому при внутрикапсульной фиксации. Подробный анализ результатов УБМ-исследования смешанной фиксации трехчастной ИОЛ требует отдельного внимания и будет опубликован отдельно. ОКТ-исследование в отдаленные сроки у ограниченного числа пациентов с отсутствием исходной ретинальной патологии показало, что фиксация гаптических элементов трехчастной ИОЛ в цилиарной борозде, а оптики – в переднем капсулорексисе не приводит к клинически значимым изменениям толщины фовеолярной сетчатки.

    Отсутствие достоверных различий в рефракционных результатах операций при сравнении на разных сроках также подтверждает стабильное положение ИОЛ в оптической системе глаза. Выявленная при анализе реф ракционных результатов в раннем и позднем послеопе рационном периодах стабильная миопизация (SEоткл) объясняется сдвигом главной плоскости ИОЛ в сторону вершины роговицы относительно показателей при стандартной внутрикапсульной фиксации ИОЛ.

    В послеоперационном периоде во всех случаях не возникало проблем с осмотром глазного дна в условиях мидриаза. Наличие во всех случаях достаточного расстояния между задней поверхностью радужки, передней поверхностью ИОЛ и дупликатурой капсулы на периферии исключало необходимость проведения базальной иридэктомии во время операции.

 &nbsp;  Таким образом, полученные нами данные показали, что комбинированное использование цилиарной борозды и капсулорексиса для плановой фиксации трехчастной ИОЛ в случаях нарушения естественного связочного аппарата хрусталика на фоне ПЭС позволяет достигать прогнозируемого положения оптики ИОЛ. Примечательно то, что даже при наличии в анамнезе у пациентов глаукомы указанная фиксация не приводила к повышению ВГД в раннем и позднем послеоперационном периодах. С учетом двух зон фиксации ИОЛ, мы считаем, что преимущество нашего метода будет обеспечивать более долгосрочную стабильность положения линзы у пациентов с несостоятельностью связочного аппарата нативного хрусталика. При этом считаем целесообразным дальнейшее наблюдение за оперированными пациентами в сроки, выходящие за пределы настоящего исследования (средний срок наблюдения – 10 мес.), что позволит подтвердить данный постулат.

    Заключение

    1. Плановая цилиокапсульная фиксация трехчастной ИОЛ у пациентов с несостоятельностью связочного аппарата в ходе неосложненной ФЭК является безопасной и эффективной, не приводит к развитию специфических осложнений и прогрессированию сопутствующей патологии.

    2. Стабильное положение гаптических элементов в цилиарной борозде, а оптики ИОЛ, ущемленной в отверстии переднего капсулорексиса, при сроках наблюдения в среднем 10 месяцев (максимальный срок – 2 года) подтверждено методом УБМ.

    3. С учетом выявленного миопического сдвига в –0,29±0,77 дптр целесообразно введение соответствующей поправки в расчет оптической силы ИОЛ при данном типе фиксации.

    4. Стабильность полученного рефракционного результата и отсутствие изменений сфероэквивалента рефракции в отдаленные сроки послеоперационного периода подтверждают долгосрочное стабильное положение ИОЛ при данном виде фиксации.

    

    Информация об авторах

    Борис Эдуардович Малюгин, чл.-корр. РАН, д.м.н., boris.malyugin@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Лайла Лемиевна Хапаева, аспирантка, vip.hapaeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1762-738X

    Александр Геннадьевич Савенков, аспирант, savenkovmd@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-2917-0834

    Information about the authors

    Boris E. Malyugin, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Sciences in Medicine, boris.malyugin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5666-3493

    Evgenii N. Panteleev, PhD in Medicine, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Laila L. Khapaeva, PhD Student, vip.hapaeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1762-738X

    Aleksandr G. Savenkov, PhD Student, https://orcid.org/0000-0002-2917-0834

    Вклад авторов в работу:

    Б.Э. Малюгин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка информации, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Н. Пантелеев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Л.Л. Хапаева: сбор, анализ и обработка материала.

    А.Г. Савенков: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Authors' contribution:

    B.E. Malyugin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing, final approval of the version to be published.

    E.N. Panteleev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    L.L. Khapaeva: collection, analysis, and processing of material.

    A.G. Savenkov: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 26.10.2022

    Переработана: 22.11.2022

    Принята к печати: 26.01.2023

    Originally received: 26.10.2022

    Final revision: 22.11.2022

    Accepted: 26.01.2023