Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с применением воздушной и газовоздушной тампонады

    

    Актуальность

    Отслойка сетчатки представляет собой серьезное патологическое состояние, требующее незамедлительного хирургического лечения, в противном случае ведущее к необратимой потере зрения.

    Наиболее часто встречающийся этиологический вид отслойки сетчатки – регматогенная (12 случаев на 100 тыс. мирового населения в год) [1].

    Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) возникает вследствие образования разрыва сетчатки и просачивания через него жидкости в субретинальное пространство, приводящей к отслоению нейроэпителия [2].

    Если в необходимости срочного хирургического лечения РОС сомнений не возникает, то вопрос выбора тампонирующего витреальную полость вещества после иммобилизации сетчатки остается открыт. Зачастую не имеется четких критериев выбора того или иного тампонирующего вещества и этот вопрос определяется предпочтением хирурга.

    Часто для тампонады витреальной полости используются силиконовые масла с различной вязкостью (1000– 5000 сантистокс) и удельным весом («легкие» силиконы 0,95–0,98 г/см³, «тяжелые» силиконы 1,02–1,06 г/см³) [3, 4].

    Силиконовое масло чаще всего надежно удерживает сетчатку в стабильном положении, но его нахождение в витреальной полости ведет к большому количеству осложнений, таких как вторичная глаукома, кератопатии, эмульгация и миграция силиконового масла, а также к выраженному прогрессированию пролиферативной витреоретинопатии [5, 6].

    При выборе газовоздушной тампонады чаще всего используются газы SF₆, C₂F₆, C₃F₈ в различной концентрации. Данный метод тампонады является более щадящим и ведет к меньшему количеству осложнений по сравнению с тампонадой силиконовым маслом. Но такие патологические состояния, как вторичная гипертензия, зрачковый блок, связанные с отсроченным расширением газовоздушной смеси в витреальной полости, довольно часто встречаются в послеоперационном периоде [7].

    Также пациент вынужден испытывать определенные неудобства, вызванные длительным (несколько месяцев) нахождением газовоздушной смеси в витреальной полости, такие как: низкая острота зрения, невозможность подбора очковой коррекции, ограничения, связанные с запретом полетов на самолете.

    Последнее время все чаще появляются сообщения об успешном применении стерильного воздуха в качестве тампонирующего вещества при РОС [8–10].

    Цель

    Оценить эффективность и сравнить результат хирургического лечения РОС с использованием воздушной и газовоздушной тампонады.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находились 43 пациента с диагнозом «регматогенная отслойка сетчатки», которых мы разделили на две статистически однородные группы.

    В 1-ю группу были включены 23 человека (13 мужчин и 10 женщин). Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составила 0,01–0,9 (±0,06), длительность существования отслойки составляла от 2 до 15 дней, в 12 случаях макулярная область была отслоена, в 11 случаях прилежала. Хирургическое лечение пациентов из данной группы завершалось тампонадой стерильным воздухом.

    Во 2-ю группу были включены 20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин). МКОЗ до операции составила 0,01– 0,8 (±0,08), длительность существования отслойки составляла от 2 до 14 дней, в 11 случаях макулярная область была отслоена, в 9 случаях прилежала. Хирургическое лечение пациентов из данной группы завершалось тампонадой газовоздушной смесью C₃F₈ 2,5%.

    Всем пациентам проводилась микроинвазивная субтотальная 25G витрэктомия с предварительной факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы. После введения перфторорганического соединения (ПФОС) проводилось тщательное удаление стекловидного тела в области базиса и прецилиарных отделов (рис. 1). Еще одной особенностью операции было проведение эндолазеркоагуляции вокруг ретинальных разрывов и зон витреохориоретинальных дистрофий в среде ПФОС (рис. 2), тогда как обычно эндолазеркоагуляция проводится в воздушной среде. После полного удаления ПФОС витреальная полость тампонировалась либо стерильным воздухом (1-я группа), либо 2,5% газовоздушной смесью C₃F₈ (2-я группа).

    Контрольные сроки наблюдения составили 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца.

    Всем пациентам проводилось измерение остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), осмотр глазного дна, ультразвуковое В-сканирование (SONOMED, США), компьютерная микропериметрия (MAIA, CenterVue, США), а также фоторегистрация глазного дна (Visucam 500, Carl Zeiss Meditec AG, Германия).

    Результаты

    К сроку наблюдения в 1 неделю у пациентов 1-й группы при биомикроофтальмоскопии визуализировался остаточный пузырь стерильного воздуха, макулярная зона хорошо офтальмоскопировалась, так как воздушно-жидкостная граница к тому моменту находилась в верхней трети витреальной полости (рис. 3).

    При измерении ВГД ни в одном случае не было отмечено его повышения.

    МКОЗ составила 0,1–0,9 (±0,046), светочувствительность составила 22,1–27,8 (±0,36) дБ.

    По данным ультразвукового В-сканирования, во всех случаях сетчатка прилежала, определялся остаточный воздушный пузырь сверху.

    У пациентов 2-й группы при биомикроофтальмоскопии в витреальной полости визуализировалось большое количество газовоздушной смеси, газожидкостная граница находилась в нижней трети витреальной полости.

    В течение первых 3 суток в 16 случаях было отмечено повышение ВГД более 35 мм рт.ст., потребовавшего гипотензивной и анальгетической медикаментозной терапии.

    МКОЗ составила 0,01–0,05 (±0,003), проведение микропериметрии было затруднено из-за большого количества газовоздушной смеси в витреальной полости.

    По данным В-сканирования, сетчатка прилежала во всех случаях, отмечались признаки наличия газовоздушной смеси в витреальной полости.

    Через 2 недели после операции при осмотре глазного дна у пациентов из 1-й группы было видно, что воздушный пузырь практически полностью рассосался, хорошо визуализируются зоны разрывов, отграниченные лазеркоагулятами. К сроку наблюдения в 1 месяц в витреальной полости воздух полностью отсутствовал.

    МКОЗ составила 0,4–1,0 (±0,074), светочувствительность увеличилась до 23,3–28,9 (±0,33) дБ.

    По данным В-сканирования, сетчатка прилежала во всех случаях.

    У пациентов из 2-й группы при осмотре глазного дна через 1 месяц после операции все еще визуализировался газовоздушный пузырь, занимающий всю верхнюю половину витреальной полости. Газожидкостная граница находилась в области проекции макулярной зоны.

    МКОЗ составила 0,03–0,1 (±0,006). Проведение микропериметрии все еще было невозможно.

    При проведении В-сканирования отмечалось наличие остаточного газовоздушного пузыря в витреальной полости, сетчатка прилежала во всех случаях.

    К сроку наблюдения в 3 месяца у пациентов из 1-й группы МКОЗ увеличилась до 0,55–1,0 (±0,034), а светочувствительность – до 24,5–30,1 (±0,34) дБ.

    При биомикроофтальмоскопии визуализировались области блокированных разрывов, отграниченных лазеркоагулятами.

    По результатам В-сканирования, сетчатка прилежала во всех случаях.

    У пациентов из 2-й группы при осмотре глазного дна все еще визуализировался остаточный газовый пузырь, занимающий верхнюю треть полости стекловидного тела (рис. 4).

    Газожидкостная граница находилась выше макулярной зоны, что давало возможность ее визуализации, а также проведения измерения светочувствительности, которая составила 23,1–27,7 (±0,29) дБ.

    МКОЗ повысилась до 0,45–1,0 (±0,035).

    По данным В-сканирования, во всех случаях сетчатка прилежала, в полости стекловидного тела – остаточная газовоздушная смесь.

    Обсуждение

    При сравнении результатов хирургического лечения пациентов обоих групп видно, что независимо от вида тампонады витреальной полости итоговые показатели (МКОЗ, светочувствительность) после рассасывания тампонирующего вещества оказались сопоставимы (Т-критерий для независимых выборок соответственно Sig=0,88, Sig>0,05 и Sig=0,79, Sig>0,05) (таблица).

    Считается, что эффективное для иммобилизации сетчатки время нахождения тампонирующего вещества в витреальной полости зависит от времени его полувыведения [11].

    В нашем исследовании время полувыведения 2,5% газовоздушной смеси C₃F₈ составило около 1 месяца, а стерильного воздуха – менее 1 недели.

    Известно, что газы, используемые для тампонады витреальной полости, имеют свойство расширяться. Газовоздушная смесь C₃F₈ 2,5% концентрации, используемая в данном исследовании, по данным I. Kreissig, расширяется в 4 раза [12], что объясняет гипертензию, полученную нами в послеоперационном периоде во 2-й группе.

    По данным собственных исследований было доказано, что для формирования плотного адгезивного хориоретинального контакта после эндолазеркоагуляции сетчатки с параметрами: мощность – 80 мВт, длительность импульса – 0,1 сек.

    Хориоретинальная адгезия формируется благодаря фибрину, образующемуся в результате экссудации в зоне нанесенного коагулята [13].

    И, соответственно, можно предположить, что именно этот период является критически важным для нахождения тампонирующего вещества в витреальной полости.

    В связи с этими данными возникает вопрос о целесообразности длительного, более 3 месяцев, нахождения тампонирующего вещества (газовоздушной смеси) в витреальной полости, ведь после формирования хориоретинальной адгезии необходимость в дополнительной фиксации сетчатки резко снижается.

    Заключение

    Тщательное удаление базиса стекловидного тела, особенно прецилиарных его отделов, во время операции обеспечивает полное прилегание сетчатки и препятствует возникновению тракций к периферическим отделам сетчатки, соответственно предотвращая возникновение ретинальных разрывов.

    Учитывая сопоставимые клинические результаты, использование воздушной тампонады в хирургии РОС является более предпочтительным методом, в сравнении с газовоздушной тампонадой, позволяющим избежать послеоперационных осложнений газовоздушной тампонады, повысить качество послеоперационной жизни пациентов и способствующим быстрой послеоперационной реабилитации.

    

    Информация об авторах

    Дмитрий Олегович Шкворченко, к.м.н., shkvor@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Елена Сергеевна Хрисанфова, аспирант, elena_hrisanfova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6804-2037

    Джульетта Григорьевна Узунян, к.м.н., u_dzhulietta@mail.ru

    Information about the authors

    Dmitrii O. Shkvorchenko, PhD in Medicine, shkvor@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Elena S. Khrisanfova, PhD Student, elena_hrisanfova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6804-2037

    Dzhul'etta G. Uzunyan, PhD in Medicine, u_dzhulietta@mail.ru

    Вклад авторов в работу:

    Д.О. Шкворченко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.С. Хрисанфова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Д.Г. Узунян: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала.

    Authors' contribution:

    D.O. Shkvorchenko: significant contributions to the conception and design of the work, final approval of the version to be published.

    E.S. Khrisanfova: significant contributions to the conception and design of the work, collecting, analysis and processing of the material, writing, editing.

    D.G. Uzunyan: significant contributions to the conception and design of the work, collecting, analysis and processing of the material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 11.08.2022

    Переработана: 26.10.2022

    Принята к печати: 16.01.2023

    Originally received: 11.08.2022

    Final revision: 26.10.2022

    Accepted: 16.01.2023