Сравнительный анализ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с нижней локализацией разрывов с тампонадой витреальной полости газом или силиконом

    

    Актуальность

    Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – одно из наиболее тяжелых заболеваний глаза, требующее срочного хирургического лечения. РОС характеризуется наличием разрыва сетчатки и скоплением субретинальной жидкости, попадающей через разрыв сетчатки в пространство между нейросенсорными клетками и подлежащим пигментным эпителием [1]. Частота заболеваемости РОС варьирует от 6,3 до 17,9 на 100 тыс. населения [2]. В лечении РОС наиболее широкое применение находят две хирургические методики: эписклеральное пломбирование и эндовитреальное вмешательство [3].

    Для каждого из этих методов существует ряд показаний, однако в настоящий момент развитие технологий привело к тому, что эндовитреальное вмешательство стало методом выбора в большинстве случаев хирургического лечения РОС [4, 5]. При проведении трансцилиарной витрэктромии у пациентов с нижней локализацией разрывов сетчатки большинство хирургов на завершающем этапе операции производят тампонаду витреальной полости «тяжелым» силиконом, требующим в дальнейшем повторного вмешательства по его удалению. Тампонада газом не требует его удаления, но газ при нижних разрывах, как правило, не используют, так как он перемещается кверху ввиду своих физико-химических свойств. Однако некоторые авторы продемонстрировали успешные исходы хирургического лечения РОС с нижними разрывами с применением газовоздушной тампонады на завершающем этапе операции [6–8].

    Цель

    Выполнить сравнительную оценку эффективности и функциональных результатов хирургического лечения РОС с разрывом в нижней полусфере при использовании газовой или силиконовой тампонады витреальной полости.

    Материал и методы

    В исследование были включены 78 пациентов (78 глаз) с отслойкой сетчатки и расположением разрывов в нижней полусфере. Средний возраст пациентов составил 54,8±10,8 года (от 24 лет до 81 года).

    Критериями включения были: наличие ранее не оперированной РОС с разрывом в нижней полусфере, давность заболевания до 1 месяца, возраст 18 лет и старше.

    Критериями исключения служили: пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) стадии C–D по классификации [9], острые и хронические воспалительные заболевания глаза, соматические заболевания в стадии обострения (гипертония, инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, инсульт), психические заболевания, наличие наркотической или алкогольной зависимости.

    В зависимости от характера отслойки сетчатки пациенты были разделены на 2 группы: без захвата макулярной области («Macula-on») – 36 человек (36 глаз) и с отслойкой сетчатки в макулярной области («Macula-off») – 42 пациента (42 глаза). В каждой из групп были выделены две подгруппы «Газ» – 44 глаза и «Силикон» – 34 глаза в зависимости от вида завершающей тампонады витреальной полости, выполняемой соответственно газом (12% газовоздушной смесью с перфторпропаном C₃F₈ ) или силиконом (Densiron). Вид тампонады не зависел от площади отслойки и вовлечения макулы .

    Во всех случаях проводили стандартное и специальное офтальмологическое обследование, включавшее определение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, В-сканирование, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и микропериметрию.

    Всем пациентам была выполнена трехпортовая 25G-витрэктомия с дополнительным эндоосвещением, что позволяло провести бимануальное вмешательство с более тщательным удалением базиса стекловидного тела в области ora serrata и выше нее. Затем выполняли введение в витреальную полость перфторорганического соединения (ПФОС), дренирование субретинальной жидкости, замену ПФОС на воздух, эндолазеркоагуляцию сетчатки, тампонаду витреальной полости газом или силиконом. Первым этапом проводили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентам с тампонадой витреальной полости газом было рекомендовано соблюдать положение вниз лицом в течение 24 часов. У пациентов с тампонадой силиконом проводили его удаление через 1 месяц после хирургического вмешательства.

    Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel 2016 (Microsoft) и Statistica 13.0 (TIBCO Software Inc.). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Все показатели имели нормальное распределение и приведены в формате М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднеквадратическое отклонение. Количественные показатели сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок, качественные – с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимым считали уровень p<0,05. При расчете средних величин остроты зрения данные, полученные по стандартным таблицам, пересчитывали для таблиц ETDRS. В группе «Macula-off» исходная МКОЗ в большинстве случаев варьировала от 0,001 до 0,03 и не могла быть определена с достаточной точностью. Поэтому у всех пациентов данной группы исходная МКОЗ была условно принята равной 0,02 (0,05 букв ETDRS).

    Результаты

    Исходные клинико-демографические характеристики пациентов представлены втаблице 1.

    Как видно из таблицы 1, подгруппы пациентов с разными видами тампонады не различались между собой по клинико-демографическим характеристикам. Вместе с тем в группе «Macula-on» в подгруппе «Газ» исходные показатели (МКОЗ, высота отслойки) были несколько (хотя и недостоверно) хуже, чем в подгруппе «Силикон».

    В послеоперационном периоде удалось достичь полного прилегания сетчатки у 75 пациентов (96%), в том числе в группе «Macula-on» в подгруппе «Газ» – у 23 (100%), в подгруппе «Силикон» – у 12 (92%), в группе «Macula-off» в обеих подгруппах – у 20 (95%). У 3 пациентов были выявлены рецидивы отслойки сетчатки: у одного с тампонадой газом в группе «Macula-off» и у двух с силиконовой тампонадой (по одному в группе «Maculaoff» и в группе «Macula-on»). Этим пациентам была выполнена микроинвазивная ревизия с введением в витреальную полость силиконового масла, что позволило добиться полного прилегания сетчатки. Из дальнейшего анализа эти пациенты были исключены.

    Данные функциональных показателей и ОКТ в срок 6 месяцев после операции представлены в таблице 2.

    Как следует изтаблицы 2, в группе «Macula-on» светочувствительность сетчатки (общая и в центральной точке) достоверно выше после лечения с использованием газовой тампонады по сравнению с завершающей тампонадой силиконом. Также в этой группе у пациентов с газовой тампонадой наблюдалась тенденция к более выраженному повышению МКОЗ, однако она была статистически недостоверна.

    В отношении других параметров в группе «Maculaon» вид тампонады витреальной полости не играл существенной роли. В группе «Macula-off» ни функциональные показатели, ни данные ОКТ в срок 6 месяцев не зависели от вида тампонады.

    При тампонаде силиконом у двух пациентов в послеоперационном периоде отмечалось повышение ВГД, после чего были назначены гипотензивные препараты с благоприятным терапевтическим эффектом. При тампонаде газом случаев повышения ВГД не наблюдалось.

    Обсуждение

    Тампонада газом у пациентов с РОС с нижними разрывами не находит широкого применения ввиду относительно быстрого, в течение нескольких суток, его рассасывания именно в нижней полусфере. Однако, как показали экспериментальные исследования, выполненные ранее авторами статьи, газовая тампонада в сочетании с эндолазеркоагуляцией обеспечивает достаточно надежную фиксацию сетчатки уже в срок 2 суток [10]. Это подтверждают и представленные выше результаты клинических наблюдений. Так, в обеих подгруппах «Газ» при тампонаде витреальной полости перфторпропаном у 43 из 44 пациентов (98%) первая операция обеспечила прилегание сетчатки.

    В подгруппах «Газ» групп «Macula-on» и «Macula-off» успешное прилегание сетчатки достигнуто практически с одинаковой частотой. Достоверных различий в частоте достижения успеха между подгруппами «Газ» и «Силикон» обеих групп также не было выявлено.

    Полученная в настоящей работе частота прилегания сетчатки при использовании газовой тампонады существенно выше, чем в пионерской работе 2004 г. A. Sharma и соавт., где применяли витрэктомию и тампонаду газом (C₃F или SF₆), что позволило добиться прилегания сетчатки после первой операции только в 81,3% случаев [6].

    В более поздних работах успех хирургии с использованием газовой тампонады намного выше и сопоставим с полученным в настоящей работе. Так, R. Dell'Omo и соавт. показали, что у 41 пациента с РОС с нижними разрывами, оперированных методом 25G-витрэктомии с эндолазеркоагуляцией и тампонадой витреальной полости 20% гексафторидом серы, частота прилегания составила 92,7%; при использовании 20G-витрэктомии (44 больных) результаты были хуже (81,8%) [11]. Чуть более высокая частота прилегания сетчатки после воздушной (40 глаз) или газовой тампонады (SF6– 54, C₃F₈ – 53 глаза) представлена в работе [12], в которой у 139 из 147 (94,5%) пациентов с отслойкой сетчатки и нижними разрывами на глазах с артифакией после первой операции получен успешный анатомический результат. В работе [13] у 45 пациентов с РОС и нижними разрывами после вмешательства с использованием тампонады C₃F₈ частота прилегания сетчатки составила 93,3%, что близко к результатам настоящего исследования. В работе [7] при тампонаде газовоздушной смесью SF₆ у пациентов с РОС и нижними разрывами после первого вмешательства достигнута частота прилегания сетчатки 96%, более высокая, чем в группе с верхними разрывами (82,4%).

    В ряде работ авторы использовали не газовоздушные смеси, а воздух. Так, в работе Y. Zhang и соавт., которые применяли фильтрованный воздух, у 20 пациентов с РОС и нижними разрывами частота первичного прилегания сетчатки составила 95% [14]. Немного менее успешные результаты получены в работе [15], где у 81 пациента с РОС и единичными или множественными нижними разрывами сетчатки анатомический успех первого вмешательства составил 91,4%. A. Tetsumoto и соавт. провели прямое сравнение результатов хирургического лечения у пациентов с РОС с нижними разрывами в зависимости от вида тампонады (газовоздушная смесь SF6 или воздух). Первичная операция достигла успеха в 100% (14 из 14 глаз) и 94,7% (18 из 19 глаз) соответственно, что не было достоверным различием [8]. Приведенные данные указывают на практически равную эффективность тампонады газом и воздухом в лечении РОС с нижними разрывами. Сравнение тампонады газовоздушной смесью и воздухом не входило в задачи настоящего исследования.

    Прямое сравнение тампонады газовоздушной смесью и силиконом у 40 пациентов с РОС и нижними разрывами было выполнено только в работе [16]. Однако материал этой работы составили глаза с выраженной ПВР (стадии C и D по классификации [9]). Авторы использовали газовоздушные смеси C₂F₆ и C₃F₈, а в качестве силиконовой тампонады – Oxane 5700. Первичное прилегание сетчатки удалось получить при газовоздушной тампонаде у 17 из 18 пациентов, при силиконовой тампонаде – у 18 из 22 больных (так же, как в настоящей работе, различие было статистически недостоверным). Следует отметить, что авторы не формулировали критерии выбора вида тампонады; не ясно, был ли этот выбор случайным.

    В целом, анализ данных литературы указывает на вполне сопоставимые анатомические результаты вмешательств по поводу РОС с нижними разрывами при использовании разных видов тампонады (газовоздушная смесь, воздух, силикон). В отношении функциональных результатов лечения выполнение подобного анализа весьма затруднительно ввиду существенных различий опубликованных исследований по их материалам, технологии вмешательств, срокам наблюдения и т.д. Вместе с тем в настоящей работе в группе «Macula-on» отмечены преимущества газовоздушной тампонады по сравнению с силиконовой по данным микропериметрии и определенная тенденция к более выраженному повышению МКОЗ после газовой тампонады. Несколько более низкие функциональные результаты после силиконовой тампонады могли быть следствием отмеченного после нее истончения внутренних слоев сетчатки [17]. С учетом представленных в настоящей работе данных о хороших анатомических и функциональных результатах операций по поводу РОС с нижними разрывами при использовании газовоздушной тампонады, можно рекомендовать этот вид тампонады как предпочтительный ввиду отсутствия необходимости проведения дополнительного вмешательства по удалению тампонирующего агента (силикона).

    Заключение

    Применение тампонады газовоздушной смесью и силиконом у больных РОС с локализацией разрывов в нижней полусфере одинаково эффективно для достижения высокой частоты прилегания сетчатки. У пациентов с РОС без захвата макулярной области светочувствительность сетчатки (общая и в центральной точке) достоверно выше после лечения с использованием газовой тампонады по сравнению с завершающей тампонадой силиконом. Тампонада газовоздушной смесью обладает преимуществом в виде отсутствия необходимости выполнения второго хирургического вмешательства и может быть рекомендована к широкому использованию у больных с РОС с нижними разрывами без выраженной ПВР.

    

    Информация об авторах

    Александр Анатольевич Шпак, д.м.н., профессор, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Илья Михайлович Горшков, врач-офтальмолог, к.м.н., ilyagorshkov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2231-6017

    Дмитрий Олегович Шкворченко, к.м.н., shkvor@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Аделина Викторовна Юхананова, аспирант, adelina1993y@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6731-2493

    Information about the authors

    Alexander A. Shpak, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Il'ya M. Gorshkov, Ophthalmologist, PhD in Medicine, ilyagorshkov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2231-6017

    Dmitrii O. Shkvorchenko, PhD in Medicine, shkvor@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Adelina V. Yukhananova, Postgraduate Student, adelina1993y@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6731-2493

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Шпак:существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    И.М. Горшков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Д.О. Шкворченко: редактирование.

    А.В. Юхананова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Authors' contribution:

    A.A. Shpak: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.

    I.M. Gorshkov: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    D.O. Shkvorchenko: editing.

    A.V. Yukhananova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию:Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 11.09.2022

    Переработана: 23.10.2022

    Принята к печати: 27.01.2023

    Originally received: 11.09.2022

    Final revision: 23.10.2022

    Accepted: 27.01.2023