Исследование кровотока глазного дна в раннем послеоперационном периоде после фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии по технологии CLEAR с помощью ОКТ-ангиорежима

    

    Актуальность

    Эволюцию лазерной коррекции зрения можно рассмотреть в виде трех основных этапов: в начале этого направления офтальмохирургии эксимерным лазером воздействовали поверхностно на роговицу (фоторефракционная кератэктомия), следующим этапом в развитии стали технологии с формированием роговичного лоскута и эксимерной абляцией подлежащей стромы (LASIK и Femto-LASIK). Самым передовым методом в настоящее время считается лентикулярная хирургия без выкраивания роговичного лоскута, а с формированием фемтолазером лентикулы в толще роговицы с последующим ее удалением через микроразрез. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Поверхностные абляции легки в исполнении для хирурга, но требуют большего периода реабилитации для пациента. Технологии LASIK и Femto-LASIK дают быструю реабилитацию пациентам, но несут в себе риск вторичных кератэктазий по причине нарушения биомеханики роговицы в большей степени, чем современные лентикулярные технологии. Также к преимуществам таких операций, как ReLEx Smile (Small Incision Lenticule Extraction) или CLEAR (Corneal Lenticule Extraxtion for Advanced Refractive Correction), относится использование одной лазерной установки в отличие от эксимерлазерных коррекций (LASIK и Femto-LASIK), где необходимо сочетанное воздействие микрокератома, эксимерного и фемтосекундного лазеров.

    Новые технологии оцениваются в первую очередь по таким критериям, как безопасность, эффективность, стабильность результатов [1–3].

    В отечественной и зарубежной литературе подробно освещены вопросы возникающих интраоперационных и послеоперационных осложнений – таких как потеря вакуума во время формирования лентикулы, повреждение лентикулы при ее экстракции, разрыв разреза, врастание эпителия, диффузный ламеллярный кератит и остаточные аметропии [4, 5]. Однако остается открытым вопрос о состоянии микроциркуляции в макулярной области и в зрительном нерве в момент вакуумной фиксации глаза и в раннем послеоперационном периоде при выполнении лазерной коррекции зрения.

    Цель

    Оценить влияние вакуумного воздействия на показатели кровотока макулярной области, диска зрительного нерва (ДЗН) и состояние премакулярной сумки при коррекции миопии по безлоскутной технологии CLEAR.

    Материал и методы

    С декабря 2021 г. по февраль 2022 г. в клинике микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» обследованы 25 пациентов (44 глаза) в возрасте от 18 до 39 лет (31,88±1,15, М±m), с миопией (–4,08±0,19, M±m) и миопическим астигматизмом (–0,47±0,04, M±m), которым была выполнена фемтолазерная лентикулярая коррекция зрения по технологии CLEAR. Характеристика группы представлена в таблице 1.

    Перед операцией выполняли стандартное обследование для рефракционного пациента. Из дополнительных – оптическая когерентная томография с ангиорежимом (ОКТА) макулярной области, ДЗН, определяли размер премакулярной сумки до операции и в первые сутки после операции. Исследуемые показатели: плотность сосудистой сети – отношение площади всех сосудов с кровотоком к общей площади исследуемой зоны; индекс кровотока – показатель, отражающий информацию о средней скорости кровотока в сосудах этой зоны. Чем он выше, тем больше крупных сосудов в исследуемой области. При попытке исследовать данные показатели в первый час после операции мы столкнулись со сложностью четкой визуализации данных структур по причине выраженного отека роговицы. По этой причине для анализа использовались параметры через 1 сутки после операции. Исследование проводилось в утренние часы с 09:00 до 11:00, одним доктором с помощью оптического когерентного томографа Nidek RS-3000 AngioScan (Япония). Лазерная коррекция по технологии CLEAR выполнялась с использованием фемтолазерной установки FemtoLDV Z8 (Швейцария).

    Применяемые хирургические параметры в группе представлены в таблице 2.

    Отчет с показателями кровотока макулярной области на приборе Nidek RS-3000 AngioScan представлен на рисунке 1.

    Протокол включает 9 секторов с цифровыми значениями. Для удобства подсчета и сравнения данных показателей плотности сосудистой сети и индекса кровотока до операции и в раннем послеоперационном периоде, нами вычислялось среднее значение каждого показателя. В нашей работе мы не применяли программу ImageJ для более точного выявления сосудов и артефаков при измерении и автоматическом анализе исследуемых зон сетчатки и зрительного нерва.
    Отчет с показателями кровотока ДЗН на приборе Nidek RS-3000 AngioScan представлен на рисунке 2.

    Протокол включает 8 цифровых значений для каждого показателя. Для удобства подсчета и сравнения данных показателей плотности сосудистой сети и индекса кровотока ДЗН до операции и в раннем послеоперационном периоде, нами вычислялось среднее значение каждого показателя.

    Форма премакулярной сумки достаточно вариабельна, поэтому нами были выбраны 3 размера, которые определялись во всех группах: вертикальный размер над фовеолой (F), вертикальный размер в 750 мкм темпорально (Т 750) и 750 мкм назально от фовеолы (N 750), что представлено нарисунке 3.

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего показателя (M±m). Сравнение показателей выполнялось на основании стандартного параметрическиого t-критерия Стьюдента.

    В данной работе исследования проведены на небольшом количестве пациентов, c ограниченным сроком наблюдения.

    Результаты

    В таблице 3представлен отчет полученных средних данных исследуемых показателей плотности сосудистой сети и индекса кровотока макулярной области и ДЗН до операции и через сутки после операции у 25 пациентов (44 глаз).

    Нами не было выявлено статистически значимой разницы исследуемых показателей при сравнении их до операции и через сутки после операции, что представлено в таблицах 4 и 5. Статистическая значимость была рассмотрена с p≤0,05.

    Более наглядно изменения показателей плотности сосудистой сети и индекса кровотока в макуле и в ДЗН через сутки после операции представлены на рисунках 4–8.

    При анализе изменений в состоянии премакулярной сумки до операции и через сутки после операции нами не было выявлено статистически значимой разницы. Также в нашей работе мы не встречали отслойки гиалоидной мембраны ни в одном случае.

    Средние показатели размера премакулярной сумки в группе до операции и через 1 сутки после операции представлены нарисунке 8.

    Обсуждение

    Лентикулярная рефракционная хирургия миопии и миопического астигматизма началась c 2008 г. в Европе с технологии ReLEx FLEx благодаря работам немецких офтальмологов. До 2019 г. в мире выполнялись только FLEx и ReLEx Smile, сейчас запатентовано 3 технологии: ReLEx Smile (Carl Zeiss) [6], CLEAR (Zimmer) [7], SmartSight (Schwind) [8, 9]. Все эти операции дают основное преимущество – изменение силы роговицы с минимальным нарушением ее прочностных свойств и сопоставимы по рефракционным результатам с технологиями LASIK и Femto-LASIK. Однако каждая из них имеет свои особенности. Одним из ключевых моментов для успешного проведения операции является надежная вакуумная фиксация глаза. И тут важно достичь такого уровня давления, которое, с одной стороны, обеспечит безопасное положение глаза во время фемтодиссекции, с другой – не будет оказывать негативное влияние на кровоток глаза, в частности макулярной области и ДЗН.

    Сила вакуумного воздействия при CLEAR выше, чем при

    ReLEx Smile и чем при использовании механического кератома. Однако время воздействия вакуума на глаз продолжительней при фемтолазерной лентикулярной коррекции (около 60–90 сек), чем при технологии LASIK (около 6 сек). Что, с одной стороны, повышает безопасность операции на этапе выкраивания лентикулы, с другой – увеличивает риск изменений на глазном дне, по предположению многих специалистов. Сила вакуумного воздействия при LASIK 500 миллибар, при CLEAR 600–700 миллибар [10, 11].

    Возникают вопросы, как это может повлиять в раннем или отдаленном послеоперационном периоде после лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма, может ли это увеличить риск развития возникновения макулярного кровоизлияния, отека центральной зоны сетчатки, дистрофических изменений на глазном дне.

    Макулярное кровоизлияние – крайне редко встречающееся осложнение после лазерной коррекции зрения. При анализе 12 500 операций группа авторов выявила данное осложнение в 0,01% через 14 дней после операции, макулярный отек в 0,01% на следующий день после операции, сухая форма макулодистрофии в 0,01% через 2 года после операции [12]. Авторы это связали с сопутствующими заболеваниями и считают, что нельзя напрямую данные осложнения связать с проведением коррекции как таковой.

    Срыв вакуума – сложности в выделении лентикулы [13, 14], отложенные операции при технологии Smile были связаны с низким вакуумом и беспокойным поведением пациента по время операции. При технологии CLEAR применятся более сильная и продолжительная вакуумная фиксация глаза во время формирования лентикулы, что, с одной стороны, обеспечивает безопасность данного этапа операции, а другой – увеличивает внутриглазное давление в большей степени, чем при технологии Smile.

    Ранее в одной их наших работ было показано, что размеры премакулярной сумки претерпевают изменения через 1 час после эксимерлазерной коррекции зрения по технологиям LASIK и Femto-LASIK в результате вакуумного воздействия и возвращаются к дооперационным значениям через сутки после вмешательства. Происходило как увеличение, так и уменьшение размеров премакулярной сумки через 1 час после оперативного вмешательства. Вакуумное воздействие на этапе формирования роговичного лоскута при эксимерлазерной коррекции зрения не оказывало влияния на плотность капиллярной сети в раннем послеоперационном периоде [15].

    В литературе достаточно подробно освещена тема выявления отслойки гиалоидной мембраны с помощью ОКТ-исследования [16]. В нашей работе мы не встретили ни одного случая отслойки гиалоидной мембраны в первые сутки после фемтолазерной коррекции зрения миопии.

    Заключение

    Показатели кровотока макулярной области, ДЗН и размеры премакулярной сумки остаются в пределах дооперационных значений после стандартного вакуумного воздействия при безлоскутной технологии CLEAR.

    

    Информация об авторах

    Владимир Дмитриевич Антонюк, заслуженный врач РФ, к.м.н., center@medgaz.gazprom.ru

    Татьяна Сергеевна Кузнецова, к.м.н., tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4024-6817

    Ольга Игоревна Куранова, врач-офтальмолог, kuranovaolga16@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4620-9654

    Станислав Юрьевич Щукин, д.м.н., fako@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2451-6015

    Information about the authors

    Vladimir D. Antonuk, Honored Doctor of the Russian Federation, PhD in Medicine, center@medgaz.gazprom.ru

    Tat'yana S. Kuznetsova, PhD in Medicine, tskuznetsova2013@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4024-6817

    Ol'ga I. Kuranova, Ophthalmologist, kuranovaolga16@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-4620-9654

    Stanislav Yu. Shchukin, Doctor of Sciences in Medicine, fako@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2451-6015

    Вклад авторов в работу:

    В.Д. Антонюк: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Т.С. Кузнецова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    О.И. Куранова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    С.Ю. Щукин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Authors' contribution

Таблица 4 Сравнение изменений показателей кровотока в макуле и в ДЗН до и через 1 сутки после операции в группе (t-критерий Стьюдента)
Table 4 Comparison of changes in blood flow parameters in macula and optic disk before and 1 day after surgery in the group (Student's t-test)

:

    V.D. Antonuk: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    T.S. Kuznetsova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    O.I. Kuranova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    S.Yu. Shchukin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 20.10.2022

    Переработана: 16.11.2022

    Принята к печати: 03.02.2023

    Originally received: 20.10.2022

    Final revision: 16.11.2022

    Accepted: 03.02.2023