Оценка отдаленных результатов хирургии субмакулярных кровоизлияний на фоне влажной формы возрастной макулярной дегенерации

    

    Актуальность

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из основных заболеваний макулярной области сетчатки, приводящее к необратимому снижению остроты зрения. Преимущественно ею поражаются лица от 65 лет и старше, причем нередко заболевание носит двусторонний характер [1–5]. Отмечается устойчивая тенденция к росту численности данной патологии в экономически развитых странах, в том числе и в Российской Федерации [1–3].

    Несмотря на то что влажная форма ВМД в ее структуре встречается лишь в 10% случаев, тем не менее именно она является причиной снижения центрального зрения примерно у 90% подобных пациентов.

    Поскольку влажная форма ВМД связана с формированием хориоидальной неоваскуляризации, современная стратегия ее лечения базируется на применении ингибиторов ангиогенеза, влияющих на подавление роста новообразованных сосудов [1, 6–8].

    Однако, как показывает практика, иногда при влажной форме ВМД формируются субмакулярные кровоизлияния (СМК), что значительно усугубляет прогноз в отношении центрального зрения. Итогом их естественной резорбции является крайне низкая острота центрального зрения [9, 10].

    В основе патогенеза необратимого снижения зрения в данных случаях лежит резкое сокращение транспорта питательных веществ и продуктов метаболизма вследствие формирования плотного анатомического барьера между фоторецепторами и пигментным эпителием сетчатки [11]. Кроме того, на ретинальный нейроэпителий оказывают негативное прямое токсическое воздействие продукты распада излившихся элементов крови [13]. И, наконец, за счет сокращения нитей фибрина внутри сгустка формируется тракционное воздействие на фоторецепторы макулярной области [12].

    D. Stanescu-Segall и соавт. [9] предложили классифицировать СМК в зависимости от их площади. Авторы выделяют следующие СМК: малые (от 1 диаметра диска зрительного нерва (ДДЗН) до 4 ДДЗН); средние (от 4 ДДЗН до границы височных сосудистых аркад), массивные (распространяются за пределы сосудистых аркад) [9].

    A. Scupola и соавт. [10] выявили взаимосвязь между снижением остроты зрения и увеличением площади СМК. При этом наиболее неблагоприятный прогноз в отношении восстановления зрительных функций наблюдается при их фовеолярной локализации. В данном случае он не зависит от размеров СМК.

    Существует целый ряд методик хирургического лечения СМК. Так, различные авторы применяют трансцилиарную витрэктомию, эндодренирование, введение фибринолитика в витреальную полость и субретинальное пространство [14–20].

    Нами накоплен собственный опыт лечения массивных СМК. Он заключается в эндовитреальном вмешательстве с субретинальным введением препарата «Гемаза» и последующей пневмодислокацией сгустка крови [21, 22]. В предыдущих работах мы смогли оценить лишь непосредственные результаты данной методики, а отдаленные ее результаты оставались неизученными. Ввиду этого мы решили исследовать данный вопрос.

    Цель

    Оценить отдаленные результаты хирургии СМК на фоне влажной формы ВМД.

    Материал и методы

    Для выполнения исследования проведено динамическое наблюдение 32 пациентов с СМК (32 глаза). Возраст пациентов широко варьировал – от 52 до 85 лет (73 (68; 79) года). Среди них было 10 мужчин и 22 женщины. Все обратились с жалобами на резкое ухудшение зрения с появлением «пятна» в центральном поле зрения. Сроки появления данных жалоб варьировали от 5 до 14 дней (8 (7; 10) дней). Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) в момент обращения составляла от 0,03 до 0,1 (0,04 (0,03; 0,05)). В макулярной зоне всех глаз визуализировалось СМК. Его площадь во всех случаях была обширной – от 5 ДДЗН до выходящей за пределы сосудистых аркад. Согласно классификации СМК [9], в 23 глазах (72%) имело место среднее СМК, в 9 глазах (28%) – массивное. Во всех случаях оно занимало область фовеа (рис. 1а).

    Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) во всех случаях локализовалась в макулярной области. Всем пациентам ранее выполнялось интравитреальное введение ранибизумаба: в 20 глазах – 3 инъекции, в 9 глазах – 2 инъекции, в 3 глазах – 1 инъекция.

    В 22 глазах имелась начальная стадия возрастной катаракты, в 10 глазах (31%) – артифакия. В 5 глазах отмечалась умеренная взвесь крови в стекловидном теле.

    Во всех случаях было выполнено эндовитреальное вмешательство 25G по следующей методике. После стандартной трехпортовой витрэктомии с последующим удалением задней гиалоидной мембраны производилась ретинальная пункция иглой 38G в пределах сосудистых аркад, на максимальной высоте субмакулярной геморрагии. Через нее субретинально вводилось от 1000 до 3000 МЕ рекомбинантной проурокиназы (препарат «Гемаза»). Доза зависела от площади геморрагии. Во всех случаях эндовитреальное вмешательство завершалось воздушной тампонадой витреальной полости.

    В течение первых суток после операции пациент находился в положении тела полусидя с вертикальным положением головы с целью создания благоприятных условий для смещения СМК из макулярной зоны книзу на периферию.

    Помимо общего офтальмологического обследования, проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области сетчатки (томограф CIRRUS HDOCT 500, Carl Zeiss, Германия, протокол Macular Thickness Analysis). Исследовалась толщина фовеолярной сетчатки (ТФС) до операции и в различные сроки после эндовитреального вмешательства. Исходно ТФС была увеличена от 800 до 2050 мкм (в среднем 1388 (1128; 1714) мкм). Кроме того, выполнялась ангио-ОКТ (RTVue XR Avanti, Optovue, США).

    Периодичность осмотра после эндовитреального вмешательства: через 7 суток, 1, 2, 3 и 6 месяцев. Проводилась динамическая оценка состояния изучаемых показателей: ТФС, наличие и локализация СНМ, МКОЗ, динамика офтальмоскопического состояния макулы.

    Сроки наблюдения составили 24–30 месяцев. Статистическая обработка материала выполнялась при помощи программы IBM SPSS Statistic 20. Осуществлялась проверка нормальности распределений с использованием критерия Шапиро-Уилка. Поскольку большинство выборок не являлись нормально распределенными, данные были представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me – медиана, Q25, Q75 – 25-й и 75-й квантили. Зависимые выборки сравнивались с использованием критерия Фридмана с апостериорными попарными сравнениями групп с помощью критерия Вилкоксона. Поправка на множественные сравнения производилась по методу Холма. Отличия считались значимыми при p<0,05.

    Результаты
    Все хирургические вмешательства были выполнены без осложнений. Во всех прооперированных глазах к следующим суткам после операции наблюдалось смещение почти всего объема СМК книзу за пределы нижней сосудистой аркады. В 9 глазах с массивными СМК, в которых было выполнено субретинальное введение наибольшего объема препарата (0,5–0,6 мл), наблюдалась остаточная субретинальная жидкость в нижних отделах, но она полностью резорбировалась к третьим суткам послеоперационного периода.

    Спустя 7 суток после хирургии в макулярной области всех глаз отмечены полное отсутствие СМК и формирование нормальной конфигурации макулярного профиля (рис. 1б). Это сочеталось с существенным повышением МКОЗ во всех глазах: от 0,05 до 0,6 (0,3 (0,2; 0,4)). Эти данные оказались статистически значимо выше исходных значений (p<0,001). По данным ОКТ, к этому сроку произошло статистически значимое уменьшение ТФС до 289 (279; 339) мкм (p<0,001). Все без исключения пациенты были удовлетворены результатами хирургии, поскольку было достигнуто существенное повышение зрения, исчезло «пятно» в центральном поле зрения. К этому сроку, по данным ангио-ОКТ, во всех глазах было выявлено наличие СНМ. Ее локализация в одном глазу была субфовеолярной; в 17 глазах – юкстафовеолярной (53%); в 14 глазах – экстрафовеолярной (44%). В связи с этим всем пациентам через месяц после операции было выполнено трехкратное интравитреальное введение ранибизумаба с интервалом в 1 месяц. После этого в 22 глазах произошел регресс активности СНМ, в 10 глазах потребовались дополнительные интравитреальные инъекции ранибизумаба.

    В большинстве случаев при отдаленном наблюдении (28 глаз – 87,5%) не было выявлено каких-либо послеоперационных осложнений, в частности рецидивов СМК.

    У четырех пациентов в различные сроки после операции возникли осложнения. Так, спустя 3 месяца после операции у пациента 73 лет с исходно средней по площади СМК резко упало зрение (до правильной светопроекции) вследствие формирования диффузного гемофтальма. Ему было выполнено эндовитреальное вмешательство с силиконовой тампонадой, после завершения которой МКОЗ повысилась до 0,3, оставаясь на данном уровне в отдаленные периоды наблюдения.

    У пациента 54 лет с исходно массивным по площади СМК, несмотря на то что сразу после эндовитреального вмешательства было достигнуто повышение МКОЗ с правильной светопроекцией до 0,6, спустя 4 месяца развился рецидив массивной СМК с тотальной экссудативной отслойкой сетчатки. При этом МКОЗ резко снизилась (правильная светопроекция). В данном случае было выполнено повторное хирургическое вмешательство, включающее дренирование субретинальной жидкости экстрасклерально с последующей силиконовой тампонадой. МКОЗ повысилась до 0,1, оставаясь стабильной и после удаления силикона.

    У 52-летней пациентки с исходно массивным СМК после эндовитреального вмешательства наблюдались его дислокация за пределы макулярной зоны и появление нормального макулярного профиля. Однако спустя 5 месяцев произошел рецидив СМК в парафовеолярной зоне. ТФС повысилась до 367 мкм, МКОЗ снизилась незначительно (с 0,4 до 0,2) (рис. 2–4). Пациентке пришлось выполнить три интравитреальные инъекции ранибизумаба, что позволило достичь регресса макулярного отека и повышения МКОЗ до 0,4. Через 18 месяцев ТФС стала соответствовать нормальным значениям (274 мкм), рецидивов больше не отмечалось (рис. 5).

    У пациентки 83 лет с исходно средним по площади СМК (5 ДДЗН), несмотря на проведенную антиангиогенную терапию, спустя один год после операции в макулярной зоне сформировался умеренно выраженный субретинальный фиброз, сопровождающийся выраженной атрофией пигментного эпителия сетчатки в фовеолярной зоне и снижением МКОЗ до 0,005.

    Спустя 24–30 месяцев почти во всех прооперированных глазах отмечено значимое повышение МКОЗ от 0,05 до 0,5 (0,4 (0,4; 0,5)) в сравнении с ранним послеоперационным периодом (p<0,001). СМК полностью лизировалось. Во всех глазах сетчатка прилежала(рис. 1в). ТФС значимо уменьшилась до 281 (272; 325) мкм по сравнению с таковой в раннем послеоперационном периоде (p<0,001).

    Обсуждение

    Проблема хирургического лечения СМК у пациентов с влажной формой ВМД является актуальной, так как прогноз зрительных функций при ее естественном течении негативен [10]. В результате длительного нахождения сгустка крови в макулярной области развиваются вторичные атрофические изменения макулярной зоны, приводящие к стойкому и необратимому снижению центрального зрения [11–13].

    Как показало данное наблюдение, примененный нами способ хирургического лечения свежих обширных СМК у пациентов с влажной формой ВМД, направленный на пневмодислокацию сгустка крови после субретинального введения препарата «Гемаза», позволил избежать подобных тяжелых последствий. В 28 глазах (88%) было достигнуто полное устранение субмакулярных геморрагий со значимым повышением МКОЗ, исчезновением «пятна» в центральном поле зрения. Достигнутые результаты сохранились и в отдаленном послеоперационном периоде.

    Послеоперационные осложнения возникли в 4 глазах в различные сроки послеоперационного периода (13%), в трех случаях удалось добиться их устранения и повышения МКОЗ, которая оставалась стабильной до конца периода наблюдения.

    Заключение

    1. В подавляющем большинстве случаев (88%) удалось добиться полного устранения СМК путем эндовитреального вмешательства, пневмодислокации сгустка крови после субретинального введения препарата «Гемаза», что способствовало значительному улучшению центрального зрения.

    2. Послеоперационные осложнения возникли в 4 глазах (13%) в различные сроки послеоперационного периода (13%), однако после повторного эндовитреального вмешательства они были устранены.

    3. По нашим данным, субретинальное введение препарата «Гемаза» и пневмодислокация сгустка крови являются эффективным методом лечения СМК со сроком давности до 2 недель.

    

    Информация об авторах

    Виктория Анатольевна Руденко, к.м.н., врач-офтальмолог, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3846-3647

    Александр Юрьевич Худяков, врач высшей категории, https://orcid.org/0000-0001-8027-9192

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Information about the autho

Рис. 5. Оптическая когерентная томограмма макулы пациентки П. 52 лет через 18 месяцев после эндовитреального вмешательства и трех интравитреальных инъекций ранибизумаба: толщина сетчатки в фовеолярной зоне соответствует норме, рецидива макулярного отека и субретинальной геморрагии нет
Fig. 5. Optical coherence tomogram of the macula of patient P. 52 years old, 18 months after endovitreal intervention and three intravitreal injections of ranibizumab: retinal thickness in the foveolar zone is normal, there is no recurrence of macular edema and subretinal hemorrhage

rs

    Viktoria A. Rudenko, PhD in Medicine, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3846-3647

    Alexandr Yu. Khudyakov, Doctor of the Highest Category, https://orcid.org/0000-0001-8027-9192

    Oleg V. Kolenko, Doctor of Sciences in Medicine, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Вклад авторов в работу:

    В.А. Руденко: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    А.Ю. Худяков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    О.В. Коленко: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Authors' contribution:

    V.A. Rudenko: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    A.Yu. Khudyakov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    O.V. Kolenko: editing, final approval of the version to be published.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 26.08.2022

    Переработана: 21.10.2022

    Принята к печати: 16.03.2023

    Originally received: 26.08.2022

    Final revision: 21.10.2022

    Accepted: 16.03.202