Анализ результатов хирургического лечения пациентов с облитерацией слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом

    

    Актуальность

    Одним из осложнений высокодозной терапии радиоактивным йодом, проводимой по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, является лучевое повреждение носослезного протока, вследствие которого формируется вторичная облитерация слезоотводящих путей [1–3]. Анализируя доступные литературные источники, можно заключить, что хирургические подходы, применяемые для коррекции таких состояний, не отличаются от подходов, традиционно используемых у пациентов с первичной облитерацией слезоотводящих путей [4, 5]. Репрезентативные исследования по данной проблеме к настоящему времени не опубликованы, а потому отсутствуют сведения, позволяющие с позиции доказательной медицины определить эффективность конкретных операций, проводимых у пациентов со вторичной облитерацией слезоотводящих путей. Недостаток этих знаний не позволяет определить целесообразность разработки каких-либо специальных вмешательств у этой категории пациентов, разработать рекомендации по выбору конкретной хирургической тактики в отдельных случаях, а также определить наиболее перспективный вектор научных исследований, посвященных этой проблеме.

    Цель

    Анализ клинической эффективности хирургического лечения пациентов с облитерацией слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом.

    Материал и методы

    Исследование носило ретроспективный характер. Были проанализированы исходы операций у 49 пациентов (55 случаев) с облитерацией слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом, проведенной по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, выполненных в 2017–2021 гг. в НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова. Исследование прошло в рамках утвержденной темы научно-исследовательской работы института. От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

    При анализе имеющейся информации отмечали демографические показатели, значение введенной активности препарата, сроки хирургического вмешательства после терапии радиоактивным йодом, его вид, а также клинические результаты на максимально отдаленном сроке после операции по общепризнанным шкалам: выраженность слезотечения по шкале Munk (0 баллов – слезотечение отсутствует, 1 балл – необходимость вытирать слезу возникает меньше 2 раз в день, 2 балла – необходимость вытирать слезу возникает 2–4 раза в день, 3 балла – необходимость вытирать слезу возникает 4–10 раз в день, 4 балла – необходимость вытирать слезу возникает чаще 10 раз в день) и характеристику сформированной дакриостомы по шкале M.J. Ali [6]. Последняя шкала подразумевает балльную оценку таких показателей, как расположение, форма и размер сформированного соустья, наличие признаков его рубцевания и интраназальных синехий, особенности устья слезных канальцев, наличие или отсутствие интубационного материала, результаты «цветных» проб и промывания слезоотводящих путей, а также наличие или отсутствие грануляционных изменений соустья (максимально – 40 баллов). Из исследования были исключены случаи, в которых данные о выраженности слезотечения по шкале Munk после операции отсутствовали. Всего было проанализировано 47 случаев.

    Эффективным считали лечение, при котором выраженность слезотечения после операции составляла 0–1 балл по шкале Munk, т.е. необходимость вытирать слезу у пациента возникала реже чем 2 раза в день. Проводили сравнительный анализ эффективности операции у пациентов с аналогичной локализацией уровня непроходимости слезоотводящих путей при доступности результатов выполненной перед операцией компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей (42 наблюдения).

    Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Excel для Microsoft 365 MSO (Microsoft, США) и IBM SPSS Statistics 26 (IBM Analytics, США). Характер распределения определяли по критерию Shapiro – Wilk. Для анализа релевантности методов оценки результатов исследования использовали ROC анализ. Корреляционный анализ осуществляли при помощи непараметрического критерия Spearman. Различия считали достоверными при p<0,05.

    Результаты

    Анализ материала показал, что возраст пациентов находился в диапазоне 24–73 лет, средний возраст составил 45±14 лет. Гендерное соотношение женщин и мужчин составило 7:1. Хирургическое лечение выполняли пациентам через 3,4±3,1 года (медиана 2,5 года) после проведения терапии радиоактивным йодом. Терапия радиоактивным йодом была проведена с применением активности в диапазоне 3–7,4 ГБк (в среднем – 4,6±1,4 ГБк).

    В 30 случаях пациентам с облитерацией слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом была выполнена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия по способу Wormald. Из них в 23 случаях слезоотводящие пути были интубированы биканаликулярным лакримальным имплантатом; в 15 случаях (при анатомически низкой локализации непроходимости) в области устья носослезного протока было наложено дополнительное соустье. В 17 случаях была проведена реканализация слезоотводящих путей, при этом в 15 случаях был установлен биканаликулярный имплантат Guibor (Beaver-Visitec, США), а в 2 случаях – Ritleng (FCI, Франция). Все операции были выполнены одним хирургом.

    Анализ клинической эффективности дакриоцисториностомии по шкале Munk был проведен на сроке 1–41 месяц после операции (медиана 13 месяцев). В те же сроки были проанализированы данные о состоятельности сформированной дакриостомы по шкале M.J. Ali (14 наблюдений). Анализ клинической эффективности реканализации слезоотводящих путей по шкале Munk был проведен на сроке 1–60 месяцев после операции (медиана 28 месяцев).

    Результаты оценки выраженности слезотечения представлены в таблице 1.

    Таким образом, анализ выявил, что дакриоцисториностомия была эффективна в 90% случаев, а реканализация слезоотводящих путей – в 13% случаев.

    Результаты оценки выраженности слезотечения у пациентов после дакриоцисториностомии и реканализации слезоотводящих путей с различной локализацией облитерации слезоотводящих путей представлены в таблицах 2 и 3 соответственно.

    Клинические результаты были оценены на различных сроках после проведенного вмешательства. После дакриоцисториностомии выраженность слезотечения по шкале Munk была определена у пациентов с непроходимостью на уровне шейки слезного мешка через 1–33 месяца (медиана 15 месяцев), на уровне средней части носослезного протока (начиная от шейки слезного мешка и до его устья) – через 1–35 месяцев (медиана 10,5 месяца), на уровне его устья – через 1–41 месяцев (медиана 7 месяцев).

    После реканализации слезоотводящих путей выраженность слезотечения по шкале Munk была определена у пациентов с непроходимостью на уровне средней части носослезного протока через 36 месяцев, на уровне его устья – через 6–60 месяцев (медиана 29,5 месяца).

    Относительные результаты оценки выраженности слезотечения по шкале Munk в зависимости от локализации непроходимости слезоотводящих путей представлены на рисунке.

    При анализе обнаружено, что при непроходимости на уровне слезного мешка успех дакриоцисториностомии составил 100% (5 наблюдений), при непроходимости на уровне средней части носослезного протока – 85,7% (12 наблюдений), при непроходимости на уровне устья носослезного протока – 100% (6 наблюдений). Реканализация слезоотводящих путей характеризовалась успехом в 100% случаев (1 наблюдение) при непроходимости средней части носослезного протока и в 6,3% случаев (1 наблюдение) при непроходимости на уровне его устья.

    При оценке состоятельности дакриостомы по шкале M.J. Ali обнаружено, что значения, полученные при анализе, находились в диапазоне 2–40 баллов (медиана 37 баллов). При ROC-анализе, проведенном для исследования чувствительности и специфичности этой оценки состоятельности дакриостомы в отношении определения клинического успеха операции, было обнаружено, что область под кривой составила 0,617, что дает основание расценивать этот метод как корректный.

    В ходе проведения корреляционного анализа не обнаружено связи между клиническими результатами операции и возрастом больного, значением введенной активности радиоактивного йода, а также сроками проведения оперативного лечения.

    Обсуждение

    По данным литературы, наиболее распространенным способом коррекции непроходимости слезоотводящих путей, возникшей после терапии радиоактивным йодом, является дакриоцисториностомия [7–13], которую в ряде случаев дополняют биканаликулярной интубацией [4, 14–16]. Реже проводят операции, реканализирующие слезоотводящие пути [17, 18]. Анализ показывает, что эффективность дакриоцисториностомии у пациентов со вторичной облитерацией слезоотводящих путей после терапии радиоактивным йодом не превышает 83% [1, 10], в то время как эффективность операции у пациентов с первичной непроходимостью слезоотводящих путей, по данным метаанализа, достигает 94% [19]. К настоящему времени неизвестно, какие именно особенности вторичной непроходимости слезоотводящих путей приводят к снижению клинической эффективности традиционных вмешательств, однако, вероятно, это может быть связано с лучевым характером повреждения ткани, а также топографо-анатомическими особенностями формирующейся вследствие воздействия радиоактивным йодом непроходимости.

    Настоящее исследование показало, что клиническая эффективность дакриоцисториностомии у пациентов со вторичной облитерацией слезоотводящих путей, оперированных нами, составляет 90%, в то время как клиническая эффективность реканализации у этих пациентов неудовлетворительно низка и составляет 13%. В то же время подробный анализ эффективности операции в зависимости от локализации процесса выявил, что исход оперативных вмешательств, выполненных по поводу непроходимости различного анатомического уровня, разнится. Так, эффективность дакриоцисториностомии у пациентов со вторичной непроходимостью слезоотводящих путей на уровне слезного мешка или устья носослезного протока составляет 100%, а все выявленные рецидивы были определены у пациентов с непроходимостью носослезного протока выше его устья. Аналогичным образом эффективность реканализации слезоотводящих путей у пациентов с непроходимостью носо-слезного протока различного уровня отличалась (хотя объем анализированного материала недостаточен для формулирования обоснованных с позиций доказательной медицины выводов).

    Несмотря на то что доступных сведений недостаточно для обоснования полноценной концепции, объясняющей эти различия, возможно предположить, что неудовлетворительные результаты связаны с формированием кармана слезоотводящих путей при наложении в ходе дакриоцисториностомии соустья выше места непроходимости. Такое «порочное» соустье формирует комплекс осложнений, в англоязычной литературе (а в последнее время и в отечественной) получивший название «sump-синдром» [20, 21]. В сформированном кармане поддерживается воспалительный процесс, в нем может накапливаться отделяемое из слезоотводящих путей и полости носа, что объясняет неудовлетворительный эффект операции. Естественно, что формирование кармана более вероятно в тех случаях, когда непроходимость слезоотводящих путей имеет анатомически более низкую локализацию. В анализированных в рамках настоящего исследования случаях дакриоцисториностомию дополняли наложением соустья в области устья носослезного протока (15 наблюдений), которое служило для дренажа жидкости из области кармана. Эту процедуру осуществляли при дистальной непроходимости слезоотводящих путей. Мы полагаем, что именно это обстоятельство позволило повысить эффективность дакриоцисториностомии у пациентов с непроходимостью на уровне устья носослезного протока. Невозможность наложить дополнительное соустье, а также его несостоятельность при непроходимости, локализованной выше устья носослезного протока, вероятно, объясняют относительно бoльшую частоту рецидивов у пациентов с такой локализацией непроходимости.

    Поскольку адекватный мониторинг состояния дакриостомы у пациентов со вторничной облитерацией слезоотводящих путей не разработан, но, с учетом указанных выше особенностей, необходим, мы провели анализ чувствительности и специфичности методики, предложенной с этой целью M.J. Ali. Проведенное исследование показало, что оценка состоятельности дакриостомы по шкале M.J. Ali адекватна для полноценной характеристики результатов дакриоцисториностомии и может быть применена у пациентов со вторичной непроходимостью слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом.

    Низкую клиническую эффективность реканализации слезоотводящих путей при непроходимости на уровне устья носослезного протока мы связываем с особенностями лучевого поражения носослезного протока после воздействия радиоактивным йодом, которое, как показано предыдущими исследованиями, первоначально развивается именно в данной области [2].

    Заключение

    1. Оценка клинических результатов дакриоцисториностомии показала ее высокую эффективность (90% положительных результатов), что достоверно выше результативности реканализации слезоотводящих путей (13% положительных результатов).

  &nbsp; 2. Эффективность дакриоцисториностомии, выполненной по поводу непроходимости слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом и локализованной на уровне шейки слезного мешка или устья носослезного протока, а также клиническая эффективность реканализации слезоотводящих путей у пациентов с непроходимостью средней части носослезного протока наиболее высока и составляет 100%.

    3. Предварительный анализ результатов наложения дополнительного соустья в области устья носослезного протока показал, что данное вмешательство, вероятно, повышает эффективность дакриоцисториностомии при дистальных формах непроходимости слезоотводящих путей. Достоверность этого факта должна быть оценена в более подробных исследованиях.

    4. Изучение метода оценки состоятельности дакриостомы по шкале M.J. Ali показало ее достаточную чувствительность и специфичность, что дает основание для применения данного метода у пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей вследствие терапии радиоактивным йодом с целью полноценной характеристики результатов дакриоцисториностомии.

    5. Проведенное исследование не выявило связи эффективности проведенного вмешательства и таких клинико-демографических параметров, как возраст больного, величина введенной активности радиоактивного йода, а также срок проведения оперативного вмешательства.

    

    Информация об авторах

    Василий Дмитриевич Ярцев, к.м.н., v.yartsev@niigb.ru, https://orcid.org/0000-0003-2990-8111

    Евгения Львовна Атькова, д.м.н., evg.atkova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9875-6217

    Information about the authors

    Vasilii D. Yartsev, PhD in Medical Science, v.yartsev@niigb.ru, https://orcid.org/0000-0003-2990-8111

    Elena L. At'kova, Doctor of Sciences in Medicine, evg.atkova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9875-6217

    Вклад авторов в работу:

    В.Д. Ярцев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Л. Атькова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    V.D. Yartsev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, final approval of the version to be published.

    E.L. At'kova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis, and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 12.08.2022

    Переработана: 16.10.2022

    Принята к печати: 26.01.2023

    Originally received: 12.08.2022

    Final revision: 16.10.2022

    Accepted: 26.01.2023