Новое в периоперационном ведении пациента. Cателлитный симпозиум компании «Сентисс».

    

    В одном из красивейших и уютных городов России – Казани – с 31 марта по 1 апреля состоялась 20-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии».

    Компанией «Сентисс Рус» было организовано заседание сателлитного симпозиума на тему «Новое в периоперационном ведении пациента». Приглашенными спикерами стали Дмитрий Юрьевич Майчук – врач-офтальмолог, заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России, д.м.н.; Файзрахманов Ринат Рустамович – заведующий клиникой (Центром) офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Пирогова» Минздрава России, врач-офтальмолог высшей категории, профессор кафедры, д.м.н.; Педанова Елена Константиновна – врач-офтальмолог, научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России, к.м.н.

    Первым выступил Майчук Д.Ю. с докладом на тему «Новое решение в противовоспалительной терапии – обоснование и собственный опыт применения».

    Доктор Майчук уже в начале лекции отметил, что появление фторметолона и его комбинаций на российском медицинском рынке открывает новые перспективы эффективного и безопасного лечения воспалительных заболеваний глаз.

    Несмотря на то, что топическое лечение с помощью кортикостероидов зачастую повышает внутриглазное давление (ВГД) в здоровых глазах и в глазах пациентов с офтальмогипертензией, фторметолон вызывает повышение значений ВГД в меньшей степени, чем, например, дексаметазон.

    С января 2015 по февраль 2016 года было проведено рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с целью контроля воспалительного процесса после проведения операции по устранению косоглазия. В исследовании оценивался сравнительный эффект безопасности препаратов для местного применения: диклофенака натрия, фторметолона и дексаметазона. Случайным образом 99 человек были распределены на 3 группы. Критериями оценок стали конъюнктивальная инъекция (от 1 до 4 на 1-й, 2-й и 4-й неделе после операции (п/о)), уровень ВГД, степень боли в разные периоды, дискомфорт при применении капель, другие побочные эффекты.

    Результаты исследования показали, что фторметолон обладает противовоспалительным эффектом, сопоставимым с дексаметазоном, по истечении 4 недель терапии. Не было выявлено статистически значимого различия между 3 группами по конъюнктивальной инъекции через 1 день п/о и через 4 недели п/о.

    Дмитрий Юрьевич также представил любопытное исследование, которое было проведено еще в 1984 году. Это сравнительное исследование по оценке повышения ВГД при приеме фторметолона и дексаметазона в течение 6 недель, выполненное Stewart R.H. и соавт. По истечении шести недель не достигли повышения ВГД на 10 мм рт. cт. 35% пациентов, принимавших фторметолон, и 18% пациентов, принимавших дексаметазон. Следовательно, еще в 1984 году было показано, что фторметолон – наиболее предпочтительный топический стероид с точки зрения влияния на уровень ВГД.

    Также следует отметить, что фторметолон 0,1% в форме глазных капель зарегистрирован в России под торговым наименованием Флоас Моно 28 июля 2022 года. И он разрешен к использованию у детей с 2 лет, что делает его препаратом выбора в педиатрической офтальмологии (рис. 1).

    На сегодняшний день еще один препарат, который уже себя отлично зарекомендовал, это Флоас-Т® – комбинация тобрамицина 3,0 мг и фторметолона ацетата 1,0 мг.

    При каких заболеваниях можно рекомендовать применение Флоас-Т® и Флоас Моно? Это широкий круг нозологий, и Дмитрий Юрьевич представил несколько примеров.

    Например, назначение Флоас-Т® показано при синдроме сухого глаза (ССГ), осложненном блефаритом или дерматитом. Даже при отсутствии выраженного воспаления доктор Майчук советует старт терапию на 7–10 дней трижды в день с комбинацией стероидного препарата и антибиотика в сопровождении слезозаместителей.

    Флоас-Т® показан пациентам с глаукомой, у которых аллергия на гипотензивные средства в рамках предоперационной подготовки к антиглаукомной операции (АГО) (рис. 2). Также данный препарат будет эффективен у пациентов в послеоперационном периоде в случае дебюта ССГ в комбинации со слезозаместителями.

    Дмитрий Юрьевич показал фото глаз пациентов из личного архива, сделанные во время пандемии COVID-19 (рис. 3). Одним из нередких офтальмологических проявлений данного заболевания стал фолликулярный конъюнктивит с образованием фликтен с частой локализацией на 3 и 9 часах. Лектор отметил, что в подобных неосложненных случаях одним из лучших решений было назначение Флоас-Т® трижды в день на 5–7 дней.

    Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов рекомендует использовать в п/о ведении пациентов 3 монопрепарата: глюкокортикостероид (ГКС), антибиотик левофлоксацин (АБ) и нестероидное противовоспалительное средство (НПВС). И Флоас Моно является препаратом выбора у всех возрастных групп пациентов в силу его безопасности и высокой эффективности. Применения только препаратов компании «Сентисс» достаточно для перекрытия всего послеоперационного ведения пациентов: Флоас Моно, Сигницеф и Броксинак вполне соответствуют данным критериям.

    Флоас Моно также незаменим в терапии аллергических конъюнктивитов, в том числе лекарственных; после перенесенных герпетических или аденовирусных кератитов для контроля неоваскуляризации, для снижения интенсивности рубца и профилактики рецидивов; после пересадки роговицы в качестве противовоспалительного и местного иммуносупрессивного лечения.

    Таким образом, сложно переоценить важность применения фторметолона в офтальмологической практике как монопрепарата, так и в комбинации с антибиотиком. Его появление на российском медицинском рынке открывает новые горизонты результативного и надежного лечения воспалительных заболеваний глаз.

    Следующий докладчик, Файзрахманов Ринат Рустамович, представил сообщение на тему «Ведение пациента с альтернативными методами фиксации ИОЛ».

    Существует определенный срез пациентов с «афакичными глазами» при витреоретинальной патологии. Они имеют ряд особенностей анатомии глаз: сдвиг радужки, в результате которого происходит углубление передней камеры (ПК), и любопытной находкой стало то, что были обнаружены также изменения в сетчатке. Это деформация фовеолярного профиля, кистозный отек макулы, витреомакулярный тракционный синдром, наличие периферического кровоизлияния.

    Следовательно, у данной группы пациентов существуют особенности лечения и варианты фиксации интраокулярных линз (ИОЛ).

    Один из самых популярных методов – это установка переднекамерной ИОЛ. Но существуют особенности: отсутствие полной блокады ПК, недостаточная тампонада витреальной полости, отсутствие полного мидриаза, сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы, изменение рефракции, выход силикона в ПК, блокада колобом.

    Следующие довольно широко используемые методы – это фиксация ИОЛ к радужке или к склере ab interno (ab externo). Чаще всего используются трехчастные ИОЛ или с тонкой гаптикой во избежание повреждений. Линза Carlevale создана специально для транссклеральной фиксации.

    При всех преимуществах вышеуказанных методов стоит упомянуть о возможных осложнениях (рис. 4). К интраоперационным относятся гифема, гемофтальм, иридодиализ, децентрация ИОЛ, отсутствие полной герметизации, к послеоперационным – отек роговицы, повышение ВГД, гипотония, децентрация ИОЛ, сублюксация или люксация ИОЛ, ущемление оптики, ретинальные разрывы, макулярный отек, гифема, гемофтальм, эндофтальмит и др.

    Одним из нередких послеоперационных осложнений является повышение ВГД (даже на максимальном гипотензивном лечении). Ринат Рустамович представил несколько клинических случаев. У пациентов А. и Б. с ранее имплантированными переднекамерными ИОЛ на фоне полной гипотензивной терапии наблюдалось повышение ВГД до 30 и 32 мм рт. ст. соответственно. Им была проведена сложная реоперация с имплантацией транссклеральной ИОЛ первым этапом и удалением переднекамерной ИОЛ. Был получен прекрасный послеоперационный результат и по оптическим параметрам, и по снижению ВГД. Особенности хирургии Ринат Рустамович продемонстрировал на видеослайдах.

    Далее был представлен пациент В., которому ранее транссклерально имплантировали ИОЛ, при поступлении было 40 мм рт. ст. В витреальной полости была обнаружена дополнительная ИОЛ. Пациенту провели АГО и удалили ИОЛ из витреальной полости. Был продемонстрирован фильм с ходом операции.

    Профессор Файзрахманов продолжил доклад о послеоперационном ведении пациентов и отметил, что это довольно непростая задача.

    Классическая схема лечения включает применение ГКС (до 30 суток), АБ (до 14 суток), НПВС (до 14 суток).

    В качестве ГКС Ринат Рустамович рекомендует использование фторметолона – Флоас Моно. Его преимущество по сравнению с дексаметазоном – минимальное влияние на уровень ВГД, что снижает риски прогрессирования глаукомы и реопераций у вышеуказанной группы пациентов.

    Важный момент в работе с пациентами – комплаентность. И НПВС с минимальной кратностью закапываний при максимальной эффективности – это находка! Минимальный режим дозирования снижает негативное воздействие основного лекарственного вещества (ЛС) и вспомогательных компонентов (например, консерванта) (рис. 5). Идеальный вариант – использование Броксинак® 1 раз в сутки, ведь его действующее вещество – бромфенак 0,09% – повышает липофильность молекулы препарата и облегчает ее проникновение через мембраны клеток различных тканей. Бромирование четвертого атома углерода фенильного кольца усиливает обезболивающие и противовоспалительные свойства препарата. Модификация бромом данного средства приводит к более активному ингибированию циклооксигеназы (ЦОГ), отвечающей за синтез медиаторов воспаления.

    Завершая свой доклад, профессор Файзрахманов выразил благодарность компании «Сентисс Рус» за широкий спектр эффективных препаратов, столь необходимых в лечении пациентов с офтальмопатологией.

    С завершающим докладом на тему «Лазерное лечение периферических дегенераций сетчатки у пациентов с катарактой» выступила доктор Педанова Елена Константиновна.

    Известно, что риск регматогенной отслойки сетчатки (ОС) повышается после факоэмульсификации катаракты (ФЭК), и частота ее варьирует в пределах 0,36–2,9%. Это в 10 раз выше, чем у пациентов без выполнения ФЭК. Следует отметить, что с каждым годом этот риск снижается на 0,1–0,2%. К основным рискам ОС после ФЭК относятся (в порядке убывания): интраоперационная потеря СТ, большая аксиальная длина глаза, мужской пол, неопытный хирург.

    Каков же патогенез развития регматогенной ОС? Она возникает в результате динамической витреоретинальной тракции, которая выражена центростремительной силой со стороны СТ, действующей на сетчатку ЗОСТ, а также повышаются риски при уже существующей витреоретинальной адгезии в виде разрывов сетчатки, периферических витреоретинальных дегенераций (ПВХРД).

    Одними из самых опасных разрывов сетчатки являются клапанный и атрофический разрывы, разрыв с крышечкой. Предрасполагающими к ОС ПВХРД являются решетчатая дегенерация, след улитки, ретиношизис и витреоретинальные пучки.

    Все эти состояния сетчатки являются показанием к профилактическому лазерному лечению.

    Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) у пациентов с катарактой не отличается от других случаев (рис. 6). Проводится, как правило, за 2 недели до или через 2 недели после ФЭК.

    Для ЛКС используется панфундусная контактная линза, длина волны 577 нм (желтая), мощность до получения коагулята 2–3-й степени (побеление средней интенсивности), не менее трех рядов коагулятов, близких к слиянию.

    Осложнения ЛКС встречаются при интенсивной коагуляции больших по площади зон и высоких энергетических параметров. Это макулопатия – кистозный макулярный отек, эпиретинальный фиброз, а также внутренняя офтальмоплегия и снижение аккомодации при повреждении парасимпатических нервов.

    Отдаленными осложнениями является образование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) через 11–12 месяцев после проведения ЛКС.

    Немаловажную роль в возникновении ЭРМ играет воспалительная реакция – выброс провоспалительных цитокинов после ЛКС.

    Для профилактики осложнений рекомендуется снижение энергетической нагрузки за счет применения паттерновых лазеров, при коагуляции больших по площади зон и высоких энергетических параметров, использование противовоспалительной терапии в п/о периоде.

    Одним из лучших НПВС на медицинском рынке является препарат бромфенака 0,09% – Броксинак®, преимущество которого в высокой эффективности при кратности закапывания всего 1 раз в день. Было установлено, что он в 3,7 раза активнее диклофенака и в 6,5 раза активнее, чем амфенак (рис. 7). Важно помнить, что бромфенак обладает самой низкой ингибирующей концентрацией среди НПВС. Внедрение брома в его состав усиливает липофильность молекулы, улучшает проникающую способность, увеличивает скорость и глубину пенетрации, продлевает анальгезирующее и противовоспалительное действие, увеличивает подавляющее действие циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

    Было установлено, что клиническая эффективность однократного и двукратного приема бромфенака 0,09% с целью профилактики развития макулярного отека после ФЭК сопоставимы.

    Для лечения п/о воспаления у пациентов, перенесших экстракцию катаракты, следует закапывать по 1 капле офтальмологического раствора бромфенака в пораженный глаз 1 раз в день начиная с 1-го дня до операции, продолжать в день операции и в течение первых 14 дней п/о периода.

    Завершая свой доклад, Елена Константиновна резюмировала, что ЛКС – эффективный инструмент профилактики и лечения периферических дистрофий сетчатки, и отметила важную роль фармакологического сопровождения в п/о периоде.

    Целью данного симпозиума стало обсуждение современных подходов к периоперационному ведению пациента с катарактой и витреоретинальной патологией. Были предложены профилактические меры и схемы лечения, рассмотрены интересные клинические случаи.

    В завершение стоит отметить, что компания «Сентисс Рус» способна полностью обеспечить профилактику и лечение заболеваний органа зрения благодаря максимально полному присутствию разнонаправленных ЛС в своем арсенале.

    к.м.н. Шамсетдинова Л.Т.