От метода к диагнозу. Мастер-класс при поддержке компании «Сентисс».

    

    Модераторы: Страхов В.В., Проскурина О.В.

    22 апреля 2023 года в рамках IV межрегиональной конференции «Аккомодация. Проблемы и решения» в г. Ярославле при поддержке компании ООО «Сентисс Рус» состоялся мастер-класс, посвященный наиболее частым проблемам аккомодации и вергенции у детей.

    В ходе мастер-класса специалисты обсудили доступные методы исследования аккомодации и вергенции в условиях амбулаторного приема, а также аккомодографию как объективный метод исследования аккомодации.

    Перед началом симпозиума с приветственным словом выступил Владимир Витальевич Страхов – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой глазных болезней Ярославского государственного медицинского университета, генеральный директор клиники «ОфтаКИТ». Владимир Витальевич выразил слова признательности компании ООО «Сентисс Рус», благодаря которой у коллег есть возможность всем вместе разобрать практические аспекты ведения приема пациентов и обратить внимание на интересные детали.

    Доступные методы исследования аккомодации в условиях амбулаторного приема

    Хватова Наталья Владимировна, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, сотрудник медицинского центра «Оптикор» г. Иваново, рассказала о доступных методах исследования аккомодации в условиях амбулаторного приема пациентов.

    В начале своего доклада Наталья Владимировна подчеркнула, что проблема исследования аккомодации является чрезвычайно актуальной и активно обсуждается врачами как на конференции, так и в кулуарах.

    Экспертным советом по аккомодации принято выделять спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), парез/паралич аккомодации, слабость аккомодации, аккомодационную астенопию, а также нарушения аккомодации после рефракционных операций и пресбиопию, которую можно отнести к аккомодационным нарушениям лишь условно.

    Слабость аккомодации – состояние, при котором существует трудность при стимулировании аккомодации. Аккомодационная же неустойчивость характеризуется отсутствием снижения амплитуды, несмотря на возникшие сложности при стимулировании. Понятие эксцесса аккомодации – ситуация, при которой аккомодационный ответ превышает аккомодационный стимул.

    Говоря о методах исследования аккомодации, основными являются: исследование объема абсолютной аккомодации (АА), определение объема относительной аккомодации (PRA – positive relative accommodation, NRA – negative relative accommodation), оценка аккомодационной гибкости и определение аккомодационного ответа.

    Начинается исследование всегда с амплитуды аккомодации, так как это тест монокулярный. Амплитуда аккомодации – разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного видения, выраженная в диоптриях. Исследование проводится при полной коррекции, так называемый push up тест. Однако он неудобен для применения у детей, в связи с этим в практике детского врача часто используется аккомодометр Шаповалова.

    Метод отличается точностью и дает наиболее стабильные результаты в случае повторных измерений в равных условиях. Для проведения исследований требуется аккомодометр (проксиметр) – простой прибор, состоящий из линейки, подвижной каретки и осветителя с оптотипом (вращающимся кольцом Ландольта). Прибор может быть изготовлен самостоятельно. С помощью него определяют положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, повторяют измерения в каждой точке три раза.

    Следующий и очень важный тест – оценка объема относительной аккомодации (ООА). Это разница, выраженная в диоптриях, в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза. Объем относительной аккомодации измеряют бинокулярно при расположении текста на расстоянии 33 см при наличии полной коррекции для дали и бинокулярного зрения.

    Измерение проводят с помощью пробной оправы (фороптера) и таблицы Д.А. Сивцева. Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА. Особое значение придают положительной части относительной аккомодации – силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (ЗОА) (positive relative accommodation). Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии.

    Отрицательная (израсходованная – negative relative accommodation) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз возрастающей силы, также имеет диагностическое значение. Отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения – о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.

    Гибкость аккомодации, оценка динамики аккомодационного ответа проводятся монокулярно (MAГ) и бинокулярно (БАГ) с полной коррекцией для дали. Тестирование с флиппером, состоящим из положительных и отрицательных стекол, проводится в течение 60 секунд. При смене стекол ребенку требуется время, чтобы снова сфокусироваться и продолжить читать текст. Количество циклов смены стекол и характеризует гибкость аккомодации. Проводя этот тест бинокулярно, следует учитывать проблемы вергенции.

    МЕМ-ретиноскопия – монокулярный оценочный метод исследования статической и динамической рефракции. Пациент фиксирует взгляд на объекте, расположенном вблизи в руке доктора, одновременно держащей ретиноскоп. Врач меняет стекла до нейтрализации движения ретиноскопа. Объект на расстоянии 40 см создает стимул в 2,5 дптр. Нормальный аккомодационный ответ предполагает задержку нейтрализации в + 0,25 – + 0,75 дптр. Если нейтрализация произошла при большем плюсе, можно говорить о недостаточности аккомодации; если нейтрализация произошла при нуле или минусе, можно говорить о перенапряжении аккомодации.

    Несмотря на то что МЕМ-ретиноскопия считается тестом для проверки аккомодационной функции, бинокулярное зрение при этом также оценивается. Например, если полученное плюсовое значение ниже ожидаемого, то это может отражать как избыточное использование аккомодации, так и высокую степень экзофории со сниженной положительной фузионной вергенцией. По тем же причинам в результате проведения МЕМ-ретиноскопии может быть получено значение выше ожидаемого. Это может свидетельствовать как о недостаточном использовании аккомодации вследствие общей аккомодационной недостаточности, так и о высокой степени эзофории со сниженной отрицательной фузионной вергенцией.

    В заключение своего доклада Наталья Владимировна еще раз подчеркнула важность исследований аккомодации, ведь только при верно проведенной диагностике можно грамотно подойти к лечению, методы которого довольно обширны и представлены на слайде (рис. 1).

    Доступные методы исследования вергенции в условиях амбулаторного приема

    Слышалова Наталья Николаевна – врач высшей категории, кандидат медицинских наук, сотрудник медицинского центра «Оптикор» г. Иваново, в своем докладе остановилась на доступных методах исследования вергенции в условиях амбулаторного приема.

    Начиная свой доклад, Наталья Николаевна остановилась на расшифровке cлова «вергенция». Вергенция (от лат. vergere «клониться, склоняться») – одновременное движение обоих глаз в противоположных направлениях, чтобы получить или сохранить целостное бинокулярное зрение. Вергенция является необходимым условием для существования аккомодации и для поддержания изображения на корреспондирующих точках сетчатки и как следствие – бинокулярного зрения. Соответственно нарушения вергенции приводят не только к нарушениям аккомодации, но и к нарушениям бинокулярности.

    Аккомодация – лишь часть реакции бинокулярной системы на изменение фокусного расстояния. Стимулом к рефлексу аккомодации являются круги светорассеяния на сетчатке от близко расположенных объектов и их диспарантность на сетчатках обоих глаз. Корковый центр в лобной доле через ядро Эдингера дает сигнал к аккомодации, а через моторное ядро глазодвигательного нерва обеспечивает конвергенцию и торсию. Каждому расстоянию бификсации соответствует определенная степень конвергенции и вергентный тонус аккомодации.

    Чрезвычайно важным является направление осей на объект фиксации, и здесь очень важно упомянуть термин «фории»: положение зрительных осей относительно друг друга при полном отсутствии бинокулярного зрения. Оптические оси не будут отклоняться, пока сохраняется фузия. Если ликвидировать одно ретинальное изображение, то оптическая ось этого глаза отклонится и займет положение согласно фории.

    В клинической практике зачастую встречается несогласованность аккомодации и вергенции. Например, в случае направления конвергенцией зрительных осей на объект аккомодация может быть перегружена, при этом конвергенция дополнительно усиливается, и мы получаем эзофорию и клинику эксцесса аккомодации (вариант ПИНА). Слабая конвергенция в свою очередь, напротив, вводит в стресс аккомодацию. Фиксационная диспаратность приводит к напряжению аккомодации в попытке подключить аккомодационную конвергенцию. Мы получаем повышенное напряжение аккомодации на фоне экзофории, что уже является не ПИНА, а слабостью конвергенции.

    Два основных механизма связывают аккомодацию и конвергенцию: работа аккомодационной конвергенции (осуществляется за счет сокращения внутренних прямых мышц) и фузионная конвергенция (стимулом является фиксационная диспарантность, возникающая каждый раз при приближении предмета к глазам).

    Для определения силы и правильности этой связи принято исследовать отношение аккомодационной конвергенции (AC) к аккомодации (A) (в норме 4 к 1). Именно это отношение определяет величину фории вблизи, напротив, фория вдаль зависит от тонуса глазодвигательных мышц (рис. 2).

    В связи с этим особое внимание стоит уделить анализу взаимосвязи аккомодации и конвергенции и провести следующие исследования: исследование ближайшей точки конвергенции, определение фории (потраченная вергенция), оценку соотношений АС/А, определение резервов фузионной вергенции (запас, амплитуда).

    Среди существующих нарушений вергенции Наталья Николаевна выделила основные и остановилась на их особенностях. Избыточная конвергенция – состояние, при котором ответ конвергенции превышает вергенционный стимул. Чрезмерная работа на близком расстоянии приводит к излишнему сокращению внутренних прямых мышц. Слабость конвергенции – состояние, при котором существует трудность при стимулировании конвергенции. Для того, чтобы проанализировать, что же является первичным – нарушения аккомодации или вергенции, стоит обратить внимание на выполнение аккомодационных тестов монокулярно: если все они выполнены без затруднений, значит, имеет место нарушение вергенции.

    Существует алгоритм, позволяющий верно установить диагноз (по Элдеру и Абрамсу). В первую очередь необходимо определиться с видом фории на близком расстоянии и вдаль. Вторым этапом определяем соотношение АС/А – низкое, высокое или нормальное. В зависимости от полученных результатов можно сделать выводы относительно существующей патологии (рис. 3).

    В случае бинокулярных нарушений могут присутствовать также вертикальные аномалии (правая или левая гиперфория), аккомодационные нарушения, о которых мы говорили ранее, и глазодвигательные нарушения (нарушения фиксаций, саккад, прослеживающих движений).

    Завершая свое сообщение, Наталья Николаевна еще раз обратила внимание на то, что понимание патогенеза, проведение верных исследований и постановка диагноза являются ключевыми для назначения дальнейшей коррекции и терапии в случае ее необходимости (рис. 4).

    Аккомодография – объективный метод исследования аккомодации. Комплексный подход к терапии прогрессирующей миопии

    Махова Марина Валерьевна, заведующая детским отделением клиники «ОфтаКит» (Ярославль), рассказала о комплексном подходе к терапии прогрессирующей миопии, а также об аккомодографии как объективном методе исследования аккомодации.

    Возможность объективной оценки функции цилиарной мышцы появилась благодаря аппарату аккомодографу, который позволяет не только регистрировать величину аккомодационного ответа, но и отражает качественные характеристики состояния цилиарной мышцы.

    Исследования последних лет показывают, что тонус цилиарных мышц постоянно находится в колебании. Эти колебания были названы аккомодационными микрофлюктуациями (АМФ). АМФ состоят из высоко- и низкочастотных компонентов. Клиническое значение имеет высокочастотный компонент, который отображает флюктуации формы хрусталика. Визуальная оценка аккомодограмм позволяет формировать мнение о работоспособности, функциональных возможностях цилиарной мышцы. Для более углубленного изучения состояния аккомодации используются количественные показатели, предложенные профессором Жаровым С.С. с соавторами в 2007 г., – коэффициент аккомодационного ответа (КАО) и коэффициент микрофлюктуаций (КМФ).

    КАО показывает соотношение аккомодационного ответа и аккомодационного стимула на каждой конкретной «ступени» исследования. По данному коэффициенту возможно оценить величину аккомодационного ответа (амплитуду аккомодации). КМФ характеризует состояние аккомодации: чем выше коэффициент, тем больше напряжение цилиарной мышцы.

    В результате анализа выполненных аккомодограмм было выделено шесть основных состояний аккомодации (рис. 5).

    В ходе работы, выполненной Мариной Валерьевной и ее коллегами, были обследованы 62 пациента (124 глаза) от 10 до 18 лет с миопической рефракцией. Пациенты были разделены на 6 групп в зависимости от вида нарушения аккомодации. Всем пациентам было проведено обследование объективными методами – с помощью аккомодографии (аккомодограф Speedy-I) с определением коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента микрофлюктуаций (КМФ) и МЕМ-ретиноскопии с определением аккомодационного ответа, а также субъективными методами – с помощью проксиметрии с определением амплитуды аккомодации и флиппера ±2 дптр с определением аккомодационной гибкости. Выбор субъективных методов основывался на монокулярном исследовании, чтобы исключить влияние вергентного тонуса аккомодации. Целью исследования стало изучение взаимосвязи объективных (аккомодографических) и субъективных критериев различных видов нарушений аккомодации.

    В результате исследования было доказано, что для оценки амплитуды аккомодации можно опираться как на КАО, так и данные проксиметрии. Взаимозаменяемость объективных и субъективных методов исследования аккомодации означает, что силу аккомодационного ответа можно определить с помощью КАО или МЕМ-ретиноскопии. А устойчивость аккомодационной мышцы можно оценить как с помощью КМФ, так и путем определения аккомодационной гибкости.

    Предлагаемая трактовка нарушений аккомодации дает возможность практикующим врачам определиться с оптической коррекцией и выбрать адекватный метод лечения нарушений аккомодации.

    Марина Валерьевна отметила, что, как показывает личный опыт, для снятия перенапряжения аккомодации целесообразно использовать медикаментозное лечение – инстилляции препарата Ирифрин® БК, либо применить комплексный подход: сочетание медикаментозного лечения и аккомодационно-релаксационных тренировок. При недостаточности аккомодации рекомендуется использовать оптико-рефлекторные тренировки аккомодации и домашние упражнения, такие как «метка на стекле».

    Для оценки воздействия препарата Ирифрин® БК 2,5% на состояние аккомодации были обследованы 142 школьника (284 глаза) в возрасте от 8 до 19 лет с миопической рефракцией от –0,25 до –9,0 дптр с неизмененной и измененной ОК-линзами формой роговицы. Все эти дети были разделены на три группы. В 1-й группе школьникам с обычной контактной коррекцией (52 ребенка, 104 глаза) закапывали Ирифрин® БК 2,5% ежедневно на ночь 30 дней, 2-й группе – 33 ребенка (66 глаз) с обычной контактной коррекцией – закапывали Ирифрин® БК 2,5% также ежедневно на ночь, но уже 60 дней, 3-й группе – 57 детей (114 глаз) с ОК-коррекцией – закапывали препарат ежедневно на ночь 30 дней. Контрольная группа составила 28 глаз. В результате исследования было установлено, что курс лечения препаратом Ирифрин® БК 2,5% длительностью 30 дней эффективен при любых видах коррекции.

    Аналогичное исследование было проведено среди пациентов 11–18 лет с применением препарата Мидримакс®. В основную группу были включены 88 пациентов (176 глаз) с прогрессирующей миопией, использующих ОК-линзы. В группу контроля вошли 108 пациентов (216 глаз) с оптической коррекцией монофокальными очками и мягкими контактными линзами. В течение года у пациентов этих двух групп исследовали аккомодативную функцию с помощью аккомодографа Speedy-I с расчетом коэффициента аккомодационного ответа и коэффициента аккомодативных микрофлюктуаций (КМФ). Аккомодографическое исследование в основной группе проводилось до ношения ОК-линз, через 1 и 6 мес, а также через 1 год их ношения. В группе контроля аккомодацию исследовали в сроки 6 и 12 мес. Для оценки воздействия препарата Мидримакс® на перенапряжение аккомодации обследовали 70 детей (140 глаз) с ОК-коррекцией и разной степенью перенапряжения аккомодации. Применение препарата Мидримакс® курсом 30 дней у пациентов с ОК-коррекцией было эффективно при любой степени перенапряжения аккомодации.

    Завершая свой доклад, Марина Валерьевна отметила, что, говоря о препаратах, содержащих фенилэфрин 2,5%, стоит обратить внимание на наличие в их составе гипромеллозы (рис. 6).

    Исследования показали, что наличие в составе гипромеллозы способствует улучшению фармакодинамики и фармакокинетики действующего вещества за счет его ускоренного проникновения во влагу передней камеры, повышения локальной биодоступности и пролонгирования времени экспозиции, что и обусловливает более выраженную клиническую эффективность препаратов Ирифрин® БК и Мидримакс®.

    Проблема сохранения зрения у детей находится в фокусе внимания «Сентисс». Так, компанией был запущен проект «Мама рядом». На специальном сайте родители могут найти ссылки на полезные материалы о проблемах детского зрения, включая нарушения аккомодации, воспользоваться помощью чат-бота, который своевременно напомнит о закапывании капель или гимнастике для глаз, а также получить скидки на некоторые препараты «Сентисс».

    

    Белодедова Александра Владимировна, к.м.н., врач-офтальмолог, преподаватель Института НПО ФГАУ НМИЦ «МНТК Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ