Опыт имплантации факичных линз для коррекции миопии и астигматизма: особенности предоперационного обследования и выбор диаметра линзы

    

    Актуальность

    Общепризнано, что имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) является эффективным и безопасным способом коррекции миопии и астигматизма: обеспечивается коррекция высоких степеней аметропии, факичная коррекция возможна при наличии противопоказаний для рефракционной хирургии роговицы, обеспечивается сохранение естественной аккомодации, достигаются высокие рефракционные результаты.

    Одним из важных факторов послеоперационной безопасности является состояние послеоперационного свода (Vault) – расстояния между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью ФИОЛ.

    Однако сохраняются вопросы, связанные со способами предоперационного исследования, выбором размеров ФИОЛ, оценкой послеоперационного состояния структур переднего отрезка глаза [1].

    Не существует единого мнения о минимально и максимально допустимой величине послеоперационных сводов и его влиянии на развитие осложнений.

    Так, по данным разных авторов, безопасным следует считать свод в диапазоне 90–1000 мкм [2]: нижний предел 50–250 мкм, верхний – от 1000 мкм при отсутствии изменений в переднем отрезке [3].

    Цель

    Оценка величины послеоперационного свода, его зависимость от данных предоперационного исследования и от выбора размера ФИОЛ.

    Материал и методы

    Проведен анализ 128 глаз (64 пациентов) за период с февраля 2019 г. по май 2021 г. Мужчин было 39, женщин – 25. Срок наблюдения составил от 3 до 24 месяцев. Основные характеристики пациентов представлены в таблице 1.

    Критерии включения: стабильная рефракция, интактная роговица, возраст 20–45 лет.

    Критерии исключения: глубина передней камеры (ПК) менее 2,8, катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, возрастная макулярная дегенерация, нейроофтальмологические заболевания, оперативные вмешательства на глазах в анамнезе, воспалительные заболевания глаз в анамнезе, плотность эндотелиальных клеток менее 2000 кл/мм² .

    Кроме стандартного предоперационного обследования было проведено обследование переднего отрезка на Шеймпфлюг-камере (Pentakam, Германия) и оптическом биометре «ИОЛ Мастер 700» (ZEISS, Германия) с измерением толщины роговицы, расстояния от белого до белого (white-to-white, WTW) и глубины ПК.
    Полученные данные были внесены в онлайн-калькулятор производителя (STAAR Surgical OCOS, STAAR Surgical, США), в котором был осуществлен расчет ФИОЛ и была выбрана линза рекомендованного размера. Нужно отметить, что в калькуляторе существует возможность выбора другого размера линзы в ручном режиме, отличного от предлагаемого, но в то же время отсутствует алгоритм этого выбора.

    Характеристика вмешательства: всем пациентам были имплантированы ФИОЛ Staar EVO Visian ICL (V4C). Линза имеет 4 фиксированных размера (12,1 мм, 12,6 мм, 13,2 мм, 13,7 мм). Материал оптической части гидрофильный Collamer c UV-фильтром (сополимер свиного коллагена и гидроксиэтилметакрилата HEMA). Линза прямоугольной формы, плоская c наличием центрального отверстия и двух отверстий в структуре гаптики. Все операции были выполнены одним хирургом, осложнений во время операции и в период наблюдения отмечено не было. Распределение по размеру имплантированных ФИОЛ в исследуемой группе представлено в таблице 2.

    Послеоперационное обследование: кроме стандартного послеоперационного обследования, было проведено измерение послеоперационного свода при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Статистический анализ. Статистическая обработка данных была выполнена с использованием прикладной компьютерной программы IBM SPSS Statistics 20.0 с применением стандартных методов описательной статистики, вычислением критерия достоверности, уровня значимости и корреляционного критерия Пирсона. Показатели групп были проверены на нормальное распределение по критерию Колмогорова – Смирнова.

    Корреляционный анализ по методу Пирсона и метод множественной пошаговой линейной регрессии позволили определить фактическую степень взаимоотношений между послеоперационным сводом и рядом изучаемых признаков (возраст, передне-задняя ось глаза (ПЗО), сфероэквивалент рефракции (СЭ), WTW, глубина ПК, размер интраокулярной линзы (ИОЛ)), оценить установленную связь с помощью количественно выраженного коэффициента. Принятый уровень достоверности р<0,05.

    Результаты

    Осложнений в ходе операций и в послеоперационном периоде не было. В 86% (110 глаз) был достигнут оптимальный послеоперационный свод (табл. 3). Некорригированная острота зрения до операции составила 0,04±0,18 (от 0,01 до 0,1). С максимальной коррекцией – 0,91±0,18. Коррекция – от –3,25 до –18,25 (–9,25±3,61).

    На 1-е сутки некорригированная острота зрения составляла в среднем 0,93±0,15. Рефракционный эквивалент: ±0,5 дптр – 100%. При измерении на 1-е сутки после операции высота послеоперационного свода составляла в среднем 576,56±245,77 мкм (142–1340 мкм).

    Было выделено три типа свода: низкий – менее 150 мкм; средний –150–900 мкм; высокий – более 900 мкм. Низкий свод наиболее часто встречался в группе ИОЛ размером 12,1, 13,2. Высокий – в группе ИОЛ размером 13,2 (табл. 3).

    При проведении статистического анализа было выявлено, что послеоперационный свод имел умеренную взаимосвязь (по Чеддоку) с WTW (коэффициент корреляции Пирсона (r) 0,286; p<0,001), размером ИОЛ (r=0,479; p<0,001) и глубиной ПК (r=0,440; p<0,001). Корреляции не было отмечено с возрастом, СЭ, ПЗО.

    Была установлена высокая взаимосвязь (по Чеддоку) размера ИОЛ с WTW (r=0,855; p<0,001) и заметная взаимосвязь с глубиной ПК (r=0,541; p<0,001).

    Так, по результатам пошаговой регрессии R² был равен 0,359. Это означает, что 35,9% вариации зависимой переменной (свод на 1-е сутки) можно было объяснить вариацией независимых переменных (размер ИОЛ, глубина ПК, WTW).

    Стандартизованные коэффициенты позволили сопоставить между собой общую степень воздействия каждого из предикторов на зависимую переменную, т.е. показали, какой из предикторов влияет на результат сильнее, а какой слабее (табл. 4).

    Таким образом, было установлено, что размер ИОЛ влияет на свод наиболее сильно, WTW – наиболее слабо.

    При расчете ФИОЛ калькулятор производителя при некоторых значениях WTW (рисунок)предлагал несколько вариантов размера линзы. Согласно выявленной корреляционной связи и результатам регрессионного анализа необходимо выбирать меньший размер ФИОЛ.

    Обсуждение

    В настоящем исследовании было выявлено, что достижение оптимального свода при выборе размера ФИОЛ посредством калькулятора производителя составило 86%. Согласно исследованию J. Beltran-Murcia и соавт., определение размера ФИОЛ с использованием алгоритма производителя также привело к получению оптимального свода в 86% случаев. Таким образом, алгоритм производителя кажется наиболее предсказуемым методом по сравнению с другими алгоритмами, использующими другие переменные [4].

    Согласно полученному распределению размера WTW по размерам ФИОЛ (рисунок)была произведена замена предлагаемого калькулятором производителя размера линзы на другой (меньший) в 14 случаях, в результате чего был получен оптимальный свод. Причины нежелательного итога при выборе диаметра ФИОЛ могли быть связаны с тем, что в калькуляторе производителя отсутствует возможность расчета предполагаемого свода, а также недостаточно понятен алгоритм выбора диаметра ФИОЛ в ручном режиме.

    В представленной работе исследуемые факторы влияли на послеоперационный свод лишь в 35,9% процентах случаев, согласно множественному пошаговому регрессионному анализу, что было сопоставимо с результатами других авторов [5, 6]. Следовательно, размер послеоперационного свода может быть связан также и с другими анатомическими и физиологическими факторами [7].

    Проведен анализ ряда параметров, которые могли повлиять на послеоперационный свод. Было выявлено, что возраст и СЭ клинической рефракции имеют отрицательную корреляционную связь со сводом, а глубина ПК и WTW – статистически значимую положительную корреляционную связь (табл. 5), что также подтверждено в других исследованиях [8, 9].

    Параметром, наиболее сильно влиявшим на свод, был размер ФИОЛ. Используемый нами метод расчета размера линзы был основан на измерении WTW, так как именно этот параметр используется в калькуляторе производителя. Однако не существует единого мнения, какой параметр: WTW или STS (sulcus-to-sulcus; борозда к борозде), использовать для расчета размера ИОЛ.

    Кроме того, существует мнение, что ОКТ переднего отрезка и измеряемый с помощью него параметр iris pigment to iris pigment (пигмент радужки к пигменту радужки) также может эффективно использоваться в клинической практике и является наиболее точным для оценки анатомических взаимоотношений [10].

    Есть данные, подтверждающие корреляцию STS и WTW [11], однако измерение STS при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) имеет ряд ограничений: результат зависит от опыта исследователя и достаточно субъективен, а также менее комфортен для пациента [12]. J. Zhang и соавт. выяснили, что серия видеоклипов, полученных с помощью высокочастотного УБМ, облегчит расчет STS и даст более полное представление о морфологии цилиарной борозды [13].

    Некоторые авторы утверждают, что свод также зависит от положения гаптических элементов линзы: в глазах, где гаптика располагается выше цилиарной борозды, вероятно, будет более высокое значение свода, в то время как в глазах с одной гаптикой на цилиарных отростках и другой с гаптикой в цилиарном теле будет более низкое значение свода [14].

&nbsp;   В некоторых исследованиях выявлено влияние диаметра зрачка на послеоперационный свод [15]. Есть исследования, которые говорят о том, что морфология хрусталика также влияет на послеоперационный свод [16, 17]. Тем не менее, по нашему мнению, наиболее важное практическое значение имели WTW, глубина ПК и выбираемый размер ФИОЛ, так как, согласно нашему исследованию, именно эти показатели наиболее сильно влияют на свод и наиболее применимы в клинической практике. Однако необходимо проведение дальнейшего исследования с целью разработки оптимальной формулы для расчета послеоперационного свода.

    Представленное исследование имеет некоторые ограничения: ретроспективный дизайн и короткий срок наблюдения.

    Заключение

    Проведенная оценка величины послеоперационного свода и его зависимости от данных предоперационного исследования показали, что наибольшее влияние на формирование послеоперационного свода оказывали размер ФИОЛ и глубина ПК. В 86% случаев (110 глаз, табл. 3) был достигнут оптимальный послеоперационный свод. Существующая на сегодняшний день методика выбора размера ФИОЛ при помощи калькулятора производителя не всегда позволяет получить ожидаемую высоту послеоперационного свода. В ряде случаев (когда WTW попадает в зону «перекреста», рис. 1) необходимо выбирать меньший размер ФИОЛ для получения оптимального свода.

    Выявленные соотношения размера линзы и WTW дают возможность выбора размера линзы для получения оптимального свода. Однако исследуемые параметры влияют на свод лишь на 35,9%, поэтому требуется дальнейшее изучение факторов, способных оказывать влияние на послеоперационный свод, что, возможно, приведет к разработке новой формулы с более точным прогнозированием высоты послеоперационного свода.

    

    

    Информация об авторах

    Борис Владимирович Лаптев, врач-офтальмохирург, eyeboris@gmail.com, https://orcid.org/0000-003-2180-6225

    Анна Борисовна Лаптева, врач-офтальмолог, anna_1.69@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7974-6520

    Анастасия Ярославовна Рензяк, врач-офтальмолог, filmz@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4271-4007

    Information about the authors

    Boris V. Laptev, Ophthalmosurgeon, eyeboris@gmail.com, https://orcid.org/0000-003-2180-6225

    Anna B. La

Таблица 5 Корреляция между послеоперационным сводом и предоперационными параметрами
Table 5 Correlation between postoperative vault and preoperative parameters

pteva, Ophthalmologist, anna_1.69@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7974-6520

    Anastasia Ya. Renzyak, Ophthalmologist, filmz@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4271-4007

    Вклад авторов в работу:

    Б.В. Лаптев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.Б. Лаптева: анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    А.Я. Рензяк: сбор, анализ и обработка материала.

    Authors' contribution:

    B.V. Laptev: significant contribution to the concept and design of the work, editing, writing the text, final approval of the version to be published.

    A.B. Lapteva: analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text.

    A.Ya. Renzyak:collection, analysis and processing of material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 22.01.2023

    Переработана: 12.02.2023

    Принята к печати: 20.04.2022

    Originally received: 22.01.2023

    Final revision: 12.02.2023

    Accepted: 20.04.2022