Перспективные подходы к лечению катаракты на фоне первичной открытоугольной глаукомы

    

    Актуальность

    Актуальность проблемы хирургии осложненной катаракты на фоне имеющейся сопутствующей первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) обусловлена их частым сочетанием – от 17,0 до 38,6% [1].

    Широкое внедрение малоинвазивной техники микрохирургии глаукомы и катаракты существенно уменьшило риск развития послеоперационных осложнений [2–4]. Однако доказано, что наиболее частыми осложнениями факоэмульсификации у больных глаукомой после операции являются реактивная гипертензия, частота которой может достигать 82%, и послеоперационные воспалительные осложнения, которые возникают с частотой 0,9–10,1% [5–10].

    В связи с этим подготовка больного с катарактой и глаукомой к операции должна включать профилактику гипертензионного и воспалительного реактивного синдрома в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с некомпенсированным внутриглазным давлением (ВГД) на первом этапе встает вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы. Доказано, что выбор более безопасной последовательной хирургии у пациентов с глаукомой и осложненной катарактой имеет свои преимущества по сравнению с комбинированной тактикой лечения [1, 11].

    Предложенная в последние годы технология микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) стала перспективным неинвазивным методом лечения глаукомы, который может эффективно снизить ВГД с минимальным риском осложнений, коротким послеоперационным периодом, что делает данную методику привлекательной для использования в качестве первого этапа лечения сочетанной патологии глаза [12–15].

    Патогенетически направленная профилактика и лечение воспаления после факоэмульсификации осложненной катаракты включает в первую очередь применение кортикостероидов (КС). Однако, несмотря на их большую эффективность, использование КС сопряжено с риском повышения ВГД [16, 17]. С целью уменьшения выраженности побочных эффектов при инстилляциях КС предложен 0,1% раствор глюкокортикоида фторметолона ацетата, который в значительно меньшей степени вызывает повышение ВГД, что является актуальным у пациентов с глаукомой [18, 19].

    Цель

    Оценка двухэтапного подхода к хирургическому лечению больных с осложненной катарактой и ПОУГ на основе мЦФК и факоэмульсификации.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 34 пациента с осложненной катарактой и ПОУГ в возрасте 75,8±1,6 года. Длительность заболевания глаукомой составляла от 7 до 35 лет (в среднем 10,3±6,6 года), у части больных (12) она была больше 10 лет. В анамнезе 12 пациентов ранее перенесли антиглаукомные лазерные и хирургические операции проникающего и непроникающего типа. Все пациенты до операции мЦФК находились на максимальной местной гипотензивной терапии (в среднем 3,17±0,4 препарата).

    До и после операции всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию (пневмо- и по методу Маклакова), биомикроскопию, гониоскопию, ультразвуковую биометрию, эндотелиальную микроскопию, по возможности офтальмоскопию, компьютерную периметрию и оптическую когерентную томографию. Данные анамнеза, предоперационные значения проведенных исследований, включая максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ), ВГД, а также количество используемых гипотензивных препаратов в группах исследования обобщены в таблице 1.

    Для выполнения мЦФК использовали прибор SUPRA 810 (Quantel Medical, Франция). Во время процедуры, вне зависимости от стадии глаукомы, применяли следующие параметры лазера: энергия – W=2000 мВт, 31,3% – рабочий цикл, общее время воздействия на 4 квадранта – 200 с (125 Дж), поток лазерной энергии – 121,8 Дж/см² [12].

    После компенсации ВГД через 2–4 недели (в среднем 2,65±0,3 недели) после мЦФК выполнена микрокоаксиальная факоэмульсификация на одном приборе (Infiniti Vition System, Alcon) одним хирургом через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией внутрикапсульной эластичной интраокулярной линзы. Полученные результаты оценивали с помощью Теста Вилкоксона, уровень статистической значимости: p<0,005.

    Результаты

    Интраоперационных осложнений отмечено не было.

    Протокол наблюдения за пациентами включал осмотр и обследования на 1-е сутки, через 1, 2 недели и далее через 1 месяц после мЦФК.

    Гипотензивный эффект был достигнут во всех случаях с первого дня после мЦФК и составил в среднем 14,0±1,0 мм рт.ст. при развитой и 15,1±4,2 мм рт.ст. при далеко зашедшей стадии глаукомы (p<0,005 по сравнению с дооперационным ВГД) (табл. 2).

    Компенсация ВГД на прежнем гипотензивном режиме сохранялась в процессе наблюдения, что позволило планировать проведение второго этапа операции – факоэмульсификацию катаракты через 2–4 недели (в среднем через 2,65±0,3 недели) после мЦФК.

    С профилактической целью пациентам на фоне гипотензивной терапии назначались инстилляции фторхинолонов за 2 дня до проведения факоэмульсификации и далее 3 раза в день после нее в течение 7 дней. С первого дня послеоперационного периода пациенты закапывали 0,1% раствор глюкокортикоида фторметолона ацетата в течение недели и нестероидные противовоспалительные препараты в течение месяца после операции.

    Течение раннего послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты проходило ареактивно. У пациентов отсутствовали негативные субъективные ощущения на инстилляции назначенных препаратов. Объективно отсутствовала инъекция бульбарной конъюнктивы, роговица сохраняла свою прозрачность, влага передней камеры была прозрачной, или отмечался минимально выраженный феномен Тиндаля 0–1-й степени, сохранялась реакция зрачка на свет, интраокулярная линза занимала правильное центральное положение (рис.).

    ВГД в первый день после факоэмульсификации на фоне гипотензивной терапии составило в среднем 13,8±1,0 мм рт.ст. при развитой и 14,9±3,1 мм рт.ст. при далеко зашедшей стадии, что было достоверно ниже, чем до операции (р<0,005)(табл. 3).

    Наблюдение в динамике показало, что через 4 недели после факоэмульсификации ВГД в обеих группах больных было сравнимо с дооперационным уровнем: 14,4±1,9 мм рт.ст. в группе больных с развитой и 15,6±1,9 мм с далеко зашедшей стадией глаукомы (различие было статистически значимо по сравнению с дооперационным, p<0,005).

    Зрительные функции в первый день после операции были улучшены у всех пациентов. Средняя МКОЗ в первый день составила в среднем 0,69±0,05 у пациентов с развитой и 0,57±0,05 – с далеко зашедшей стадией заболевания, а через 4–12 недель она улучшилась до 0,85±0,05 у больных с развитой и 0,73±0,05 – с далеко зашедшей стадией.

    Обсуждение

    Риск развития декомпенсации ВГД или воспалительной реакции глаза являются основным осложняющим моментом хирургического лечения катаракты на глазах с ПОУГ [5–11]. Профилактикой декомпенсации ВГД в раннем послеоперационном периоде служит контроль предоперационного офтальмотонуса, нормализация которого может достигаться разными способами: медикаментозными, лазерными, хирургическими [1, 3]. В отсутствие эффекта медикаментозной (3–4 препарата) гипотензивной терапии применяется раздельное (двухэтапное) или одновременное (комбинированное) лечение сочетанной патологии. Ряд авторов отдают предпочтение изолированным хирургическим вмешательствам, показывая, что хирургия катаракты является более безопасной после предварительной антиглаукомной операции при компенсированном ВГД [1, 3, 4].

    Доказано, что технология мЦФК, получившая в последние годы широкое применение, не инвазивна, эффективна и безопасна, не вызывает коагуляционного некроза цилиарного тела и не сопровождается возникновением серьезных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при лечении пациентов с глаукомой [12–15].

    Положительный опыт лечения более 300 пациентов с глаукомой разной стадии в Центре офтальмологии ФГБУ «КБ» показал, что проведенная по модифицированному протоколу мЦФК позволяет компенсировать ВГД более чем у 80% больных, что делает данную методику привлекательной для использования в качестве первого этапа лечения сочетанной патологии глаза [12, 13]. Полученные результаты лечения 34 больных глаукомой и катарактой показали, что применение мЦФК как первого этапа позволило снизить ВГД на 54,1% от исходного (с 32,0±2,8 до 14,7±1,9 мм рт.ст) при развитой и на 43,1% (с 28,3±7,6 до 16,1±1,7 мм рт.ст) при далеко зашедшей стадии через 2 недели после операции.

    Это позволило через 2–4 недели (в среднем 2,65±0,3 недели) осуществить второй этап лечения – факоэмульсификацию катаракты на нормальном, стабильном уровне ВГД. Такой подход обеспечил неосложненный послеоперационный период без развития раннего гипертензионного синдрома. ВГД после факоэмульсификации при развитой и далеко зашедшей стадии составило в среднем 14,4±1,9 и 15,6±1,9 мм рт.ст. через месяц после операции.

    Повышение зрительных функций с первого дня после операции было отмечено у всех пациентов. Через 12 недель средняя МКОЗ составила 0,85±0,05 у больных с развитой и 0,73±0,05 – с далеко зашедшей стадией.

    По данным многочисленных исследований, клинически течение раннего послеоперационного периода после экстракции катаракты у большинства больных проходит ареактивно [2, 8]. Однако после удаления осложненных катаракт сохраняется риск развития послеоперационных воспалительных осложнений, частота которых, по данным разных авторов, составляет, 0,9–10,1% [8–11]. Основными препаратами, направленными на блокирование медиаторов воспаления, в соответствии с патофизиологией воспалительной реакции, являются стероидные гормоны (глюкокортикоиды), основным из которых является 0,1% раствор дексаметазона. Механизм их действия – антиэкссудативный, иммуносупрессивный, антипролиферативный – достаточно изучен, что позволяет считать стероидные гормоны наиболее эффективными в подавлении воспалительной реакции.

    Вместе с тем при инстилляции глазных капель, содержащих КС, существует риск развития некоторых отрицательных явлений, одним из которых является повышение ВГД [16, 17]. Для уменьшения количества и степени выраженности побочных эффектов при инстилляциях КС предложен 0,1% раствор глюкокортикоида фторметолона ацетата, который в зарубежной офтальмологии применяется для лечения и профилактики воспалительных заболеваний глаз длительное время. Доказана его противовоспалительная эффективность, надежность и безопасность, которая не уступает дексаметазону, но, в отличие от него, значительно реже вызывает повышение ВГД, что является актуальным у пациентов с глаукомой [18, 19]. Авторами показано, что число пациентов с изменением ВГД более чем на 5 мм рт.ст. на фоне терапии фторметолоном ацетатом было в 7,5 раза меньше, чем на фоне терапии дексаметазоном (8,3% против 62,5%). Таким образом, авторы делают вывод о том, что фторметолон ацетат является более предпочтительным топическим стероидом для всех пациентов с глаукомой.

    Собственные исследования показали, что фторметолон ацетат хорошо переносится пациентами. При его использовании с первого дня после операции не выявлено никаких патологических изменений, связанных с местным офтальмологическим применением препарата, у пациентов отсутствовали негативные субъективные ощущения. Течение послеоперационного периода протекало ареактивно. ВГД в послеоперационном периоде на гипотензивном режиме находилось не выше дооперационного уровня (14,4±1,9 мм рт.ст. при развитой и 15,6±1,9 мм рт.ст. при далеко зашедшей стадии глаукомы).

    Заключение

    Последовательная хирургия с проведением мЦФК на первом этапе и факоэмульсификация на втором этапе характеризуется высокими функциональными результатами и минимальным риском осложнений у пациентов при сочетании глаукомы и осложненной катаракты.

    Выполнение факоэмульсификации после мЦФК в сроки 2–4 недели (в среднем через 2,65±0,3 недели) на фоне стабилизированного уровня ВГД обеспечивает неосложненный ход операции и послеоперационного периода.

    Противовоспалительная профилактика на основе 0,1% раствора фторметолона ацетата с минимальным влиянием на ВГД оперированного глаза дает важные преимущества для коморбидных пациентов с глаукомой и осложненной катарактой и показывает целесообразность широкого применения фторметолона в рутинной практике офтальмохирурга.

    

    Информация об авторах

    Игорь Эдуардович Иошин, д.м.н., профессор, igor.ioshin@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-5212-7843

    Анна Ивановна Толчинская, д.м.н., врач-офтальмолог, atolchinskaya@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8116-1038

    Анна Владимировна Ракова, к.м.н., врач-офтальмолог, ranetka2004@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0001-9086-8716

    Елена Александровна Березенко, врач-офтальмолог, elenamolchanova@inbox.ru, https://orcid.org/0009-0005-0100-1317

    Information about the authors

    Igor' E. Ioshin, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, igor.ioshin@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-5212-7843

    Anna I. Tolchinskaya, Doctor of Sciences in Medicine, Ophthalmologist, atolchinskaya@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8116-1038

    Anna V. Rakova, PhD in Medicine, Ophthalmologist, ranetka2004@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0001-9086-8716

    Elena A. Berezenko, Ophthalmologist, elenamolchanova@inbox.ru, https://orcid.org/0009-0005-0100-1317

    Вклад авторов в работу:

    И.Э. Иошин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка информации, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.И. Толчинская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    А.В. Ракова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Е.А. Березенко: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Authors' contribution

    I.E. Ioshin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of information, writing of the text, editing, final approval of the version to be published.

    A.I. Tolchinskaya: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, text writing.

    A.V. Rakova: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing.

    E.A. Berezenko: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 16.05.2023

    Переработана: 22.05.2023

    Принята к печати: 25.05.2023

    Originally received: 16.05.2023

    Final revision: 22.05.2023

    Accepted: 25.05.2023