Ультразвуковая эндоназальная дакриоцисториностомия в лечении рецидивирующего дакриоцистита новорожденного

    

    Актуальность

    По данным литературы, частота врожденной непроходимости носослезного протока (НСП) у новорожденных детей составляет 2–7% [1–3], при этом дакриоцистит новорожденного (ДН) встречается у 1–4% детей первого года жизни [4–6].

    Наиболее частой причиной обструкции является наличие персистирующей желатинообразной пробки или соединительнотканной мембраны в дистальной части НСП на уровне клапана Гаснера. Обычно проходимость слезоотводящих путей (СОП) восстанавливается в первые дни или недели после рождения ребенка [9]. В случаях, когда просвет НСП не освобождается самостоятельно, развивается ДН [18–20].

    Другими причинами непроходимости СОП у новорожденных могут быть их врожденная патология или последствия родовой травмы. Например, сужения костного носослезного канала (НСК) или перепончатого НСП в месте перехода слезного мешка (СМ) в НСП, дивертикулы и складки СМ, аномальный выход НСП в полость носа (узкий, извитой выход, нередко прикрытый слизистой носа или выход несколькими выводными канальцами). Реже встречается агенезия (атрезия) НСК при дизостозах верхней челюсти [7–10].

    Любой из видов врожденной обструкции НСП требует адекватного и своевременного лечения [11–17]. Проведение раннего зондирования СОП в первые 6 месяцев жизни снижает количество рецидивов и уменьшает риск «хронизации» процесса. Однако, по данным литературы, рецидивы дакриоциститов в возрасте старше 1 года достигают 15–24% [11, 17]. При этом в 39% случаев стеноз НСП осложняется хроническим дакриоциститом [16], а дакриоцистоцеле возникает в 77% случаев [12].

    Риски рецидива и осложнений ДН значительно выше, когда восстановление физиологических путей оттока слезы невозможно вследствие врожденной атрезии НСК (которая выявляется, как правило, в более поздние сроки после неоднократных безуспешных «слепых» зондирований СОП) [13]. В таких ситуациях показана операция дакриоцисториностомия (ДЦР) [23–25].

    Эндоназальная ДЦР (ЭДЦР), в отличие от наружной, позволяет миниинвазивно сформировать носослезное соустье, восстановить слезоотведение и реабилитировать детей в более короткие сроки, а следовательно, наиболее отвечает заявленным требованиям офтальмохирургов, а также пациентов и их родителей [21–23].

    Недостаточно сформированный лицевой скелет ребенка определяет анатомические особенности строения носовой полости у детей (узкие носовые ходы, нередкое искривление носовой перегородки, сравнительно большие носовые раковины и утолщенная слизистая), что значительно затрудняет проведение ЭДЦР ранее 3-летнего возраста из-за неудобства доступа к операционному полю и нежелательной длительности наркоза [21]. Некоторые авторы предостерегают также о возможности осложнений при вмешательстве в области решетчатого лабиринта у детей младшей возрастной группы (повреждение lamina orbitalis) [26].

    Манипулирование традиционными хирургическими инструментами в носовой полости ребенка с применением шейверов, боров, риноэндоскопических пинцетов, щипцов типа Блэксли и др. бывает вовсе несовместимо с эндоскопией из-за отсутствия технической возможности одновременного введения в носовой ход наконечника эндоскопа с камерой и самого инструмента. Крайне затруднительно в узких носовых ходах (ограниченном пространстве) эффективно располагать и применять инструменты с подвижными браншами для захвата. Использование моторных систем (бор, шейвер) для формирования костного «окна» риностомы неизбежно приводит к повреждению окружающих мягких тканей и СМ из-за эффекта наматывания [31], с избыточным кровотечением во время операции [27]. Выраженная геморрагия значительно затрудняет эндоскопию, приводит к необходимости использования гемостатических турунд (губок), увеличивает время вмешательства и ингаляционного наркоза.

    Все это обусловливает необходимость поиска альтернативных деликатных методик формирования дакриориностомы при проведении ЭДЦР у детей для уменьшения травмы носовой полости, сокращения послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

    Цель

    Оценка ранних и отдаленных, функциональных и анатомических результатов хирургического лечения детей с рецидивирующим ДН методом ЭДЦР с применением ультразвукового диссектора костной ткани SONOCA 185 (Soring, Германия) для формирования костного «окна» носослезного соустья.

    Материал и методы

    В исследование были включены 14 детей (8 мальчиков и 6 девочек) в возрасте от 3 до 11 лет (средний возраст 6 лет) с односторонним рецидивирующим ДН вследствие врожденной непроходимости НСП после неоднократных безуспешных «слепых» зондирований. В 3 случаях дети поступали на хирургическое лечение с врожденной атрезией НСК, которая была подтверждена снимками компьютерной томографии, проведенной после многократных зондирований СОП в других клиниках. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Ни у одного ребенка в анамнезе не было проведенных ранее операций на носоглотке. Пациенты со стигмами дизэмбриогенеза, фациальными расщелинами и пресаккальной канальцевой обструкцией были исключены из исследования.

    Лечение проводилось под общей анестезией. Во всех случаях выполнялась эндоскопическая ЭДЦР с применением пьезоэлектрического ультразвукового диссектора костной ткани SONOCA 185 для формирования костного «окна» риностомы, вне зависимости от степени выраженности изменений СМ. Параметры воздействия разрабатывались с учетом анатомических особенностей строения лицевого скелета и носовой полости ребенка.

    Для риноэндоскопии и эндоскопической хирургии применялись ригидные эндоскопы Storz (Karl Storz, Германия) с торцевой оптикой (угол обзора 0°) уменьшенного диаметра – 2,7 мм.

    Подготовка слизистой оболочки носа включала использование назальных капель Отривин 0,05%, анемизирующих поролоновых турунд, смоченных смесью галазолина 0,05%, лидокаина 2%. Дополнительная инфильтрация слизистой латеральной стенки носа осуществлялась 2% раствором ультракаина.

    Техника операции. После расширения слезных точек и канальцев коническими зондами Зихеля №1–3, для удаления инфекционного содержимого выполнялось промывание СМ раствором фурацилина. Зону наиболее близкого прилежания СМ к латеральной стенке полости носа определяли эндоскопически при трансканаликулярной иллюминации мешка.

    Для удаления слизистой латеральной стенки носовой полости в проекции СМ в ходе операции использовался радиоволновой холодноплазменный прибор Coblator II (RF8000E) (ArthroCare, США). В режиме работы коблатора 5 (при выходном напряжение 265 Вскв) короткими импульсами производилось бескровное удаление участка слизистой носа размером 8×6 мм (рис. 1). В случаях, когда позволяли размеры носовой полости, использовали стандартную ручку-наконечник с тремя электродами EIC 8875–01 (рис. 1а). В более узких носовых ходах использовали тонкий наконечник коблатора с одним электродом EIC 7071–01(рис. 1б).

    Этап формирования костного «окна» риностомического отверстия выполняли с применением длинного сонотрода (100 мм) типа «рашпиль» с площадью рабочей поверхности 4 мм² и ангулярностью 90°, пьезоэлектрического ультразвукового диссектора костных тканей SONOCA 185 со встроенной ирригационной помпой(рис. 2).

    Плавными движениями в передне-заднем направлении производилось разрушение части лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, до обнажения медиальной стенки СМ. Таким образом формировали отверстие овальной формы, в пределах зоны иссеченной ранее слизистой.

    Параметры работы ультразвукового диссектора для удаления костной ткани были разработаны авторами с учетом особенностей строения и толщины костей лицевого скелета ребенка: мощность ультразвука – 20% (минимальная) при частоте колебаний 35 кГц, режим подачи ультразвуковой энергии импульсный, экспозиция одномоментного воздействия на костные структуры до 5 с, температура ирригационного физиологического раствора для охлаждения сонотрода 2–3 °С, скорость ирригационного потока 60% (заявка на патент) (рис. 3).

    В течение всей операции отмечалась хорошая визуализация операционной зоны без необходимости купирования кровотечений в области риностомы и в полости носа в целом.

    Затем СМ трансканаликулярно заполнялся вискоэластиком «Провиск» для его расправления и обеспечения минимального риска повреждения латеральной стенки мешка при иссечении освобожденной от костной ткани медиальной стенки.

    Следующим этапом под эндоскопическим контролем тонкой ручкой-наконечником EIC 7071-01 аппарата Coblator II с одним электродом, расположенным сбоку на торце наконечника, испарялся участок медиальной стенки СМ до границ сформированного ранее костного «окна» с одновременной аспирацией инфекционного содержимого.

    Далее выполнялось контрольное промывание сформированной дакриориностомы раствором фурацилина. Заканчивалась операция биканаликулярной интубацией СОП силиконовой системой Bika (FCI, Франция) с клипированием в полости носа и аппликацией антибактериальной мази «Флоксал» на операционную рану.

    В послеоперационном периоде назначались эпибульбарные инстилляция глазных капель «Тобрис» в течение 2 недель (на оперированной стороне), в нос – аэрозоль «Ринофлуимуцил» 2 раза в день на 10 дней и орошение полости солевым раствором «Аквамарис» также дважды в день, до момента удаления дренажа через 2 месяца.

    Результаты

    У всей группы (14 пациентов) в ходе операции было сформировано адекватное костное «окно» носослезного соустья без эпизодов повреждения медиальной стенки СМ и окружающих тканей. Во всех случаях во время формирования костного «окна» отмечалась хорошая визуализация операционной зоны без необходимости купирования кровотечений в области риностомы и в полости носа в целом. Ни в одном из случаев не возникало выраженного послеоперационного носового кровотечения.

    Через 6 месяцев наблюдения функциональный успех был отмечен в 92,8% (13/14) случаев. В одном случае отмечалось образование послеоперационной гранулемы слизистой в области риностомы (7,2%), препятствующей достаточному слезоотведению, которую резецировали при удалении силиконового стента через 2 месяца. Рецидивов дакриоцистита в отдаленном периоде не выявлялось. У всех детей было отмечено полное восстановление функции слезоотведения без нарушения нормального носового дыхания.

    Обсуждение

    Исходя из данных литературы, повышенная травма и длительная воспалительная реакция мягких тканей, окружающих зону вмешательства, могут приводить к образованию синехий слизистой и неправильному развитию носовой полости ребенка с нарушением воздушных потоков, а изменение нормального носового дыхания – к вторичному нарушению слезоотведения [7, 28].

    Наличие гемостатических губок и турунд в носовой полости отягощает психоэмоциональный фон ребенка при выходе из наркоза, затрудняет послеоперационное лечение и реабилитацию детей. Отсутствие выраженного кровотечения исключало необходимость такой тампонады.

    Данная технология удаления минерализованных плотных тканей позволяет минимизировать повреждение костных структур и предотвращает термическую травму [29], что способствует сохранению нормальной анатомии полости носа и полноценного носового дыхания ребенка в отдаленном послеоперационном периоде.

    Селективная диссекция костных структур препятствует преждевременному разрушению стенки СМ и распространению инфекционного содержимого в окружающие мягкие ткани, что способствует лучшему заживлению сформированного носослезного соустья в более короткие сроки, минимизирует воспалительную реакцию, в том числе благодаря бактерицидному действию ультразвука [30].

    Относительно небольшая площадь рабочей поверхности наконечника-сонотрода обеспечивают точное и быстрое локальное разрушение костного массива, а его ангулярная направленность под углом 90° позволяет деликатно формировать костное «окно» на латеральной стенке даже в очень узких ходах носовой полости ребенка, без повреждения окружающих структур и прилегающих мягких тканей.

    Заключение

    Отсутствие в ходе операции кровотечений и, как следствие, необходимости использования гемостатических губок и турунд в раннем послеоперационном периоде позволяет улучшить психоэмоциональный фон пациента и значительно облегчает реабилитацию после вмешательства.

    Использование контролируемой ультразвуковой энергии на этапе формирования костного «окна» позволяет создать риностому нужного размера и локализации и минимизировать процент осложнений.

    Предложенная техника формирования носослезного соустья при выполнении ЭДЦР у детей обеспечила успех в 92,8% случаев проведенных вмешательств в течение всего срока наблюдения.

    

    Информация об авторах

    Константин Георгиевич Наумов, врач-офтальмолог, kostn@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-2665-9593

    Михаил Иванович Шляхтов, врач-офтальмолог, brabus1406@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0936-7234

    Михаил Германович Катаев, д.м.н., профессор, mkataev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918

    Information about the authors

    Konstantin G. Naumov, Ophthalmologist, kostn@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-2665-9593

    Mikhail I. Shlyakhtov, Ophthalmologist, brabus1406@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0936-7234

    Mikhail G. Kataev, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, mkataev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918

    Вклад авторов в работу:

    К.Г. Наумов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    М.И. Шляхтов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    М.Г. Катаев: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    K.G. Naumov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    M.I. Shlyakhtov: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    M.G. Kataev: editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 06.04.2023

    Переработана: 21.03.2023

    Принята к печати: 15.05.2023

    Originally received: 06.04.2023

    Final revision: 21.03.2023

    Accepted: 15.05.2023