Результаты хирургического лечения ламеллярных макулярных разрывов с применением богатой тромбоцитами плазмы крови

    

    Актуальность

    Ламеллярные макулярные разрывы (ЛМР) определяют как нарушение целостности поверхности сетчатки в области фовеолы, не доходящее до пигментного эпителия. Существует два типа ЛМР. При тракционном ЛМР имеют место расщепление в наружном плексиформном слое и тракционная эпиретинальная мембрана (ЭРМ). При дегенеративном ЛМР образуется дефект сетчатки с округлыми подрытыми краями, чаще в области внутреннего ядерного слоя (при прогрессировании распространяется на наружный ядерный слой), и «пролиферативная» ЭРМ – эпиретинальная пролиферация (ЭП) [1, 2].

    Пациенты предъявляют жалобы на затуманивание, снижение зрения, выпадение букв при чтении, в ряде случаев искажения. Описаны случаи перехода ЛМР в сквозной макулярный разрыв (МР) [3–5].

    Показаниями для хирургического лечения в большинстве случаев служат жалобы пациента на прогрессирующее снижение зрения и усиление метаморфопсий либо негативная динамика картины ЛМР по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), а также наличие значительного дефекта слоев сетчатки и/или дефекта эллипсоидной зоны больших размеров. Часть авторов рекомендуют хирургическое лечение ЛМР при снижении максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) ниже 0,7 [6], в случаях более высокой остроты зрения большую роль играют субъективный дискомфорт и снижение качества жизни пациента.

    Хирургическое лечение ЛМР стандартно включает в себя проведение 25–27-гейдж-витрэктомии с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела, последовательное окрашивание и удаление ЭРМ либо ЭП, внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Операцию завершают тампонадой витреальной полости воздухом либо газовоздушной смесью.

    Однако хирургическое лечение ЛМР по стандартной технологии эффективно не во всех случаях. Возможные неблагоприятные исходы включают в себя неполное блокирование ЛМР с сохранением дефекта либо расщепления сетчатки, сохранение или увеличение локального истончения сетчатки в области фовеолы и, в редких случаях, образование сквозного МР [6–13].

    Для повышения эффективности и безопасности хирургического лечения ЛМР в 2017 г. Д.О. Шкворченко было предложено использовать аутологичную богатую тромбоцитами плазму крови (БоТП) [14]. Ранее применение данной технологии в хирургическом лечении идиопатических (сквозных) МР позволило достичь блокирования разрыва у всех пациентов с восстановлением нормальной микроструктуры сетчатки в большинстве случаев [15, 16].

    Цель

    Оценить результаты хирургического лечения ЛМР с применением аутологичной БоТП в сравнении со стандартной техникой операции.

    Материал и методы

    В исследование сплошным методом были включены пациенты, оперированные по поводу ЛМР в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2013 по 2022 г. В исследование вошел 71 пациент (71 глаз). Из них 39 пациентов (39 глаз) были прооперированы по стандартной технологии и составили контрольную группу. У 32 пациентов (32 глаза) хирургическое вмешательство было дополнено введением аутологичной БоТП на область разрыва перед завершением операции (группа БоТП). В каждой группе были выделены подгруппы тракционных и дегенеративных ЛМР согласно классификации A. Govetto и соавт. [1]. Данные 27 пациентов (27 глаз) из контрольной группы были изучены ретроспективно. Дополнительным требованием для них было наличие данных до- и послеоперационного обследования, включая спектральную ОКТ. Для анализа использовали только снимки ОКТ с силой сигнала не ниже 5.

    Критериями исключения служили серьезные сопутствующие глазные заболевания (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.), а также перенесенные витреоретинальные вмешательства на исследуемом глазу. Наличие артифакии, миопии высокой степени не препятствовало включению в работу. Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, которое наряду со стандартными диагностическими методами включало проведение спектральной ОКТ в сроки до и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. ОКТ выполняли на приборе Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, США). Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу Macular Cube 512×128 с последующим анализом по программе Macular Thickness Analysis. Оценивали тип ЛМР, наличие ЭРМ, ЭП, состояние эллипсоидной зоны фоторецепторов. Измеряли минимальную остаточную толщину сетчатки в зоне разрыва, минимальную толщину сетчатки в фовеальной зоне, среднюю толщину сетчатки в центральной (фовеальной) зоне согласно схеме ETDRS.

    У части пациентов имелись данные осмотров не во все сроки. Помимо личных обстоятельств, препятствовавших приезду, это было связано с тем, что в контрольной группе многие больные были набраны ретроспективно. Тем не менее, учитывая относительно малое число больных с ЛМР, получающих хирургическое лечение, все пациенты, имевшие хотя бы один контрольный осмотр после операции, были включены в работу. В срок 1 месяц после операции контрольный осмотр прошли все, за исключением одного пациента.

    Пациентам группы контроля операция проводилась по вышеописанной стандартной технологии с удалением ЭРМ или ЭП, ВПМ. Пациентам группы БоТП дополнительно после обмена жидкость/воздух вводили на область разрыва аутологичную БоТП в объеме 1–2 капель. Излишек аспирировали через 1–2 мин, оставляя БоТП только над областью разрыва. Всем пациентам в завершающей части операции проводили тампонирование витреальной полости стерильным воздухом и давали рекомендацию соблюдать положение «вниз лицом» 8–10 ч (до вечера дня операции). В обеих группах при наличии естественного хрусталика витрэктомию выполняли в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы.

    Для получения аутологичной БоТП за 30 мин до операции кровь пациента в объеме 12,5–13,5 мл набирали в шприц с 1,5 мл антикоагулянта (цитрат натрия + декстроза), помещали в специальную пробирку (YCELLBIO-KIT, Корея) и центрифугировали в течение 5 мин на скорости 4000 оборотов в минуту.

    Статистическую обработку осуществляли с использованием программ Excel (Microsoft) и Statistica 13.0 (TIBCO Software Inc., США). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро – Уилка.

    Клинико-демографические и ОКТ-показатели пациентов имели в основном нормальное распределение и представлены в формате М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднеквадратическое отклонение. Сравнение их в двух группах проводили с применением t-теста Стьюдента для независимых выборок. При расчете средних величин остроты зрения данные, полученные по стандартным таблицам (децимальные), пересчитывали для таблиц ETDRS. Показатели длины передне-задней оси и МКОЗ по таблицам ETDRS имели ненормальное распределение и представлены в виде Ме [Q1; Q3 ], где Ме – медиана, Q1и Q3 – первый и третий квартили. Их сравнение в двух группах проводили с помощью критерия Манна – Уитни, а изменения в динамике оценивали с использованием критерия Вилкоксона. Качественные признаки сравнивали с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

    Результаты

    Межгрупповое сравнение анатомических результатов проводилось у всех больных (71 пациент, 71 глаз), функциональных результатов – у 70 пациентов (70 глаз). Одна пациентка из контрольной группы (1 глаз) была исключена из данного анализа, поскольку у нее не была проведена факоэмульсификация при наличии естественного хрусталика, даже небольшое помутнение которого могло повлиять на функциональные результаты. Клинико-демографические данные пациентов, у которых проводилось сравнение функциональных результатов лечения, представлены в таблице 1.

    Группы не отличались по половозрастным характеристикам, длине глаза, исходным показателям ОКТ. Функциональные результаты хирургического лечения ЛМР представлены втаблице 2.

    В обеих группах было отмечено статистически значимое повышение зрения в разные сроки наблюдения после операции и к завершению наблюдения по сравнению с остротой зрения до операции (p<0,001). Статистически значимой разницы в величине прироста остроты зрения между группами выявлено не было. В подгруппах по типам разрыва также не было выявлено статистически значимой разницы между группами – в остроте зрения до операции, в величине МКОЗ и динамике МКОЗ в различные сроки наблюдения.

    У пациентов с МКОЗ до операции 0,7 и выше (больше 77 букв ETDRS) в срок 1 месяц после операции отмечалось снижение МКОЗ с дальнейшим постепенным его повышением при динамическом наблюдении. Следует отметить, что в группе БоТП доля таких пациентов была в 4 раза выше, чем в группе контроля (31 и 8% соответственно), чем объясняется меньший прирост остроты зрения в группе БоТП в срок 1 месяц после операции.

    У всех пациентов группы БоТП и у большинства пациентов контрольной группы происходило блокирование ЛМР с восстановлением толщины сетчатки в области разрыва. При дальнейшем динамическом наблюдении отмечались постепенное восстановление структуры сетчатки, уменьшение дефектов эллипсоидной зоны, снижение средней толщины сетчатки в фовеальной зоне.

    Однако в контрольной группе у 6 пациентов отмечалось только частичное блокирование ЛМР. В двух случаях из 6 (один дегенеративный и один тракционный ЛМР) сохранилось расщепление либо дефект сетчатки меньшего размера(рис. 1). В 4 из 6 случаев частичное блокирование ЛМР сочеталось с сохранением либо увеличением локального истончения сетчатки в центре фовеолы (рис. 2). В одном из этих случаев остаточная толщина сетчатки составляла всего 28 мкм, что приближалось к картине сквозного МР(рис. 3).

    Анатомические результаты хирургического лечения ЛМР представлены в таблице 3.

    Как следует из таблицы, неудовлетворительные исходы операции, примеры которых представлены на рисунках 1–3, встречались только в контрольной группе, что являлось ее достоверным отличием от группы БоТП.

    Обсуждение

    Для ЛМР характерны умеренная выраженность жалоб, медленное прогрессирование и постепенное снижение зрительных функций [4]. Все эти факторы и, в особенности, относительно небольшое снижение зрения, обусловливают в ряде случаев отсутствие для пациентов явного эффекта от операции. Наряду с этим в хирургическом лечении ЛМР возможны неблагоприятные исходы, которые включают в себя неблокирование ламеллярного разрыва, частичное блокирование ЛМР без и с локальным истончением сетчатки в области фовеолы и прогрессирование до сквозного МР после вмешательства, что приводит к снижению функционального результата операции [6–13]. Все это обусловливает необходимость поиска более эффективного и безопасного способа хирургического лечения ЛМР. В систематическом обзоре и метаанализе 2021 г. G. Parisi и соавт., в который вошли данные 463 пациентов из 13 исследований, было показано, что наиболее серьезное осложнение хирургического лечения ЛМР – формирование сквозного МР после операции – чаще встречалось после лечения дегенеративного типа ЛМР [9].

    В литературе описаны несколько модификаций техники хирургического лечения ЛМР. В 2013 г. F. Shiraga и соавт. центростремительно отслаивали ЭП (в терминологии авторов «желтая ткань, содержащая макулярный пигмент), оставляя ее прикрепленной к краям разрыва. ЭП без желтого макулярного пигмента подрезали витреотомом, оставляя только более близкую к разрыву часть, содержащую желтый пигмент. ВПМ окрашивали и удаляли, а ЭП укладывали на область разрыва для заполнения дефекта сетчатки [11]. Один из возможных механизмов, который мог бы способствовать заживлению ЛМР при использовании данной техники, – это обеспечение каркаса для пролиферации клеток Мюллера и непосредственно размещение таких пролиферирующих клеток ЭП в области разрыва. Тем не менее у одного из 20 пациентов с дегенеративным ЛМР, прооперированных по приведенной технологии, после операции глубокий дефект сетчатки не был полноценно восполнен – сохранилось выраженное локальное истончение наружного ядерного слоя в области фовеолы, дефект эллипсоидной зоны и наружной пограничной мембраны. Это свидетельствует о недостаточной способности собственных тканей сетчатки закрывать глубокие и/или обширные дефекты в части случаев дегенеративных ЛМР.

    В 2019 г. R. Frisina и соавт. использовали технику двойного перевернутого лоскута (ЭП и ВПМ), укладывая над фовеолой последовательно фрагменты ЭП, прикрепленной к краю разрыва, и затем лепестки ВПМ [7]. Из 30 пациентов, прооперированных по предложенной технологии, ни у одного не образовался сквозной МР после операции, в то время как из 18 пациентов, прооперированных с удалением ЭП и ВПМ, это осложнение имело место в 3 случаях. При хорошем эффекте данная методика обладает довольно сложной техникой выполнения, в том числе сложность манипуляций связана с риском фрагментации и отрыва лоскута ВПМ.

    В 2021 г. I. Chehaibou и соавт. также центростремительно отслаивали и подрезали витреотомом ЭП, оставляя участок, прикрепленный к краям разрыва, но без дополнительных манипуляций с ним [17]. На группе из 11 пациентов они получили положительный анатомический и функциональный результат во всех случаях, однако малый размер выборки пациентов не позволяет достоверно судить о возможности неблагоприятных исходов при использовании данной хирургической техники.

    В 2017 г. авторами настоящей статьи были представлены первые результаты хирургического лечения 10 пациентов с ЛМР с применением аутологичной БоТП. Во всех случаях произошло блокирование ЛМР и повышение остроты зрения [14].

    В 2022 г. F. Hagenau и соавт. провели анализ применения аутологичной БоТП после удаления ЭП и ВПМ на группе из 12 пациентов с дегенеративными ЛМР [8]. В 2 из 3 случаев, когда не производилось удаление ВПМ, к сроку 6 месяцев после операции обнаружился рецидив дефекта сетчатки, при хорошем анатомическом результате у этих пациентов через 3 месяца после операции. В настоящем исследовании во всех случаях производилось удаление ВПМ и случаев рецидива ЛМР в группе БоТП отмечено не было.

    В 2019 г. F. Morescalchi и соавт. для хирургического лечения дегенеративных ЛМР применяли технику «с сохранением участка ВПМ вокруг фовеолы» [18]. После проведения витрэкомии и окрашивания мембран в области фовеа производили удаление ЭП и отслаивание ВПМ по направлению к фовеоле. Участок ВПМ вокруг разрыва диаметром 2 диска зрительного нерва оставляли неотслоенным и далее витреотомом подрезали свободные участки ВПМ, оставляя только прилежащий участок вокруг разрыва. На группе из 24 пациентов авторы показали эффективность данной техники. Во всех случаях ЛМР был блокирован и отмечалось повышение остроты зрения и светочувствительности в области фовеа к сроку 3 и 6 месяцев после операции. Авторы предполагают механизм горизонтального центростремительного сокращения оставленного участка ВПМ в силу ее эластических свойств, что способствует закрытию ламеллярного дефекта и в итоге восстановлению непрерывности фовеального контура. При этом у 7 пациентов было отмечено появление одной или нескольких абсолютных микроскотом в парацентральной области, которые могут возникать после удаления ВПМ из-за прямой травмы клеток сетчатки, полученной во время осуществления первых «щипков» ВПМ, либо могут быть вторичными дегенеративными явлениями в ответ на повреждение клеток Мюллера [19, 20]. В связи с необходимостью формирования цельного лоскута ВПМ округлой формы перед его подрезанием вокруг разрыва данная техника может быть сложна в выполнении, и связана с бoльшим риском ятрогенной травматизации сетчатки.

    Предложенная нами технология сочетает в себе широкую доступность для хирургов стандартной, хорошо отработанной технологии с простотой исполнения и положительными эффектами от применения БоТП, такими как практически гарантированное блокирование ЛМР, отсутствие сквозных МР после операции, восстановление нормальной толщины сетчатки.

    Все перечисленные модификации техники хирургического лечения ЛМР изучались на группах пациентов с дегенеративными ЛМР. Однако и в настоящем исследовании, и ранее было показано, что неудовлетворительные исходы также встречаются и после хирургического лечения тракционных ЛМР [10, 12]. В том числе 3 случая частичного блокирования ЛМР и 1 случай образования почти сквозного МР в данном исследовании были после хирургии тракционных ЛМР. При дегенеративных ЛМР изначально имеется дефект ткани сетчатки, в отношении которого БоТП может оказывать свое непосредственное действие. Однако А.В. Миридоновой и соавт. было показано, что в ряде случаев тракционная эпиретинальная мембрана в своем последовательном развитии может прорастать слои сетчатки, и в частности ВПМ, что ведет к формированию плотного контакта и сложности удаления ее без дополнительной травматизации сетчатки [20]. В подобных случаях БоТП способствует более надежному блокированию ЛМР, препятствуя в том числе образованию ятрогенного сквозного МР вследствие тракций при удалении ЭРМ. Авторами настоящей статьи для обеспечения наилучших возможных результатов аутологичная БоТП применялась в хирургическом лечении ЛМР обоих типов.

    Ограничениями данного исследования явилось отсутствие результатов осмотра части пациентов в некоторые сроки наблюдения. Наблюдение пациентов во все сроки могло дать более полную картину изменений МКОЗ при динамическом наблюдении, повлиять на сравнение МКОЗ между группами. Также из-за небольшого числа пациентов не удалось провести сравнение отдельно по типам разрыва результатов хирургического лечения ЛМР без и с применением БоТП. Необходимы дальнейшие исследования для более глубокого изучения и сравнения эффективности различных техник хирургического лечения ЛМР.

    Заключение

    Оперативное лечение ЛМР с применением аутологичной БоТП является доступным в исполнении, эффективным хирургическим вмешательством, позволяющим достоверно чаще получать благоприятные исходы лечения по сравнению со стандартной техникой операции.

    

    Информация об авторах:

    Дмитрий Олегович Шкворченко, к.м.н., врач-офтальмолог, info@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Ольга Юрьевна Ведерникова, аспирант, vedernikova.olga77@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6063-891X

    Александр Анатольевич Шпак, д.м.н., профессор, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Information about the authors

    Dmitrii O. Shkvorchenko, PhD in Medicine, shkvor@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0176-928X

    Olga Yu. Vedernikova, PhD Student, vedernikova.olga77@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6063-891X

    Alexandr A. Shpak, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Вклад авторов в работу:

    Д.О. Шкворченко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.Ю. Ведерникова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

    А.А. Шпак: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    D.O. Shkvorchenko: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    O.Yu. Vedernikova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing.

    A.A. Shpak: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 06.03.2023

    Переработана: 21.03.2023

    Принята к печати: 15.05.2023

    Originally received: 06.03.2023

    Final revision: 21.03.2023

    Accepted: 15.05.2023