Оптические методы коррекции посткератопластической аметропии

    

    Актуальность

    Выполнение сквозной (СКП) и глубокой передней послойной кератопластики (ГППК) неразрывно связано с возникновением в 100% случаев индуцированного астигматизма различной степени. Высокие значения индуцированного астигматизма являются причиной низкой остроты зрения после кератопластики и неудовлетворенности пациента полученным послеоперационным результатом [1]. По данным различных авторов, астигматизм 5,00 дптр и более диагностируется после СКП у 15–27% пациентов [2].

    Цель

    Проанализировать преимущества и недостатки существующих оптических методов коррекции посткератопластической аметропии (ПА).

    Материал и методы

    При изучении обзора литературы по коррекции ПА был осуществлен поиск источников по реферативным базам PubMed и Scopus за период до 2021 г. включительно. Всего было отобрано 50 статей, относящихся к теме обзора, включающих многолетние наблюдения по применяемым в настоящее время в мире методам оптической коррекции ПА.

    Результаты

    На сегодняшний день кроме очковой и контактной коррекции имеется большой выбор различных методов хирургической коррекции ПА: клиновидная резекция, различные варианты кератотомии, имплантация торических интраокулярных линз, факичных торических линз, рефракционные лазерные операции – фоторефракционная кератэктомия (ФРК), лазерный in situ кератомилез (LASIK), технология ReLEx SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction), а также имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) [3–7].

    Очковая и контактная коррекция жесткими газопроницаемыми или склеральными контактными линзами является наиболее доступным и простым способом исправления ПА, который можно использовать еще до снятия роговичного шва. Однако, с другой стороны, применение данных способов ограничено переносимостью пациентом очковой и контактной коррекции при высоких значениях ПА [8–11]. Кроме того, непереносимость контактной коррекции у пациентов может быть связана с риском развития ятрогенного синдрома «сухого глаза» после кератопластики в связи с повреждением нервных волокон субэпителиального нервного сплетения. Это приводит к нарушению качества и количества продуцируемых компонентов слезной жидкости. Механическое сдавление конъюнктивы блефаростатом, вакуумным кольцом фемтосекундного лазера (ФСЛ) во время кератопластики вызывает дополнительное повреждение бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера, участвующих в выработке муцинов, которые обеспечивают адгезию слезной пленки к глазной поверхности [12]. При длительном ношении жестких газопроницаемых или склеральных контактных линз уменьшается доступ кислорода к роговице, приводя тем самым к риску хронической гипоксии и ацидозу. Это значительно повышает риск развития у пациентов, перенесших кератопластику, структурных нарушений и гибели клеток роговицы: эпителиопатия, отек стромы, полимегатизм и полиморфизм эндотелия [13].

    Одним из методов коррекции высоких значений роговичного астигматизма более 10,0 дптр является клиновидная резекция роговичного трансплантата [14]. Недостатком данной методики являются непредсказуемый послеоперационный результат и длительный срок реабилитации пациентов. Первоначальный гиперэффект операции, связанный с клиновидной резекцией роговичного трансплантата и наложением роговичных швов, может в ряде случаев значительно снижаться после их снятия [15]. По данным исследований Б.Э. Малюгина (1994), после клиновидной резекции роговичного трансплантата было отмечено снижение роговичного астигматизма в среднем с 9,32±1,69 до 2,21±0,30 дптр, а в отдаленные сроки после операции астигматизм не превышал 3,0 дптр у 71,5% пациентов [16].

    Другим способом хирургической коррекции ПА после СКП является нанесение ослабляющих надрезов по рубцу трансплантата, на самом роговичном трансплантате или на периферическом ободке собственной роговице пациента. В результате операции величина роговичного астигматизма снижалась в среднем на 5,0–7,0 дптр [17]. Основными недостатками методики нанесения ослабляющих надрезов являются высокий риск микро- и макроперфораций, низкая предсказуемость и длительная нестабильность функционального результата [18].

    Метод трапециевидной кератотомии, предложенный L.A. Ruiz в 1980 г., позволяет скорригировать до 11,0 дптр роговичного астигматизма при нанесении 5 тангенциальных надрезов по сильной оси роговичного трансплантата и 2 радиальных надрезов по обе стороны от центральной оптической оси [19]. Недостатками данной методики являются гипер- и гипокоррекция, микро- и макроперфорации в ходе операции, развитие неправильного астигматизма, васкуляризация надрезов [20].

    В 1994 г. Б.Э. Малюгиным были предложены модификации кератотомии на трансплантате: циркулярно-радиальная и радиально-секторально-тангенциальная. При выполнении циркулярно-радиальной кератотомии надрезы наносились перпендикулярно сильному меридиану роговицы по обеим сторонам от центральной оптической зоны кнаружи на 0,5 мм от рубца трансплантата. После нанесения надреза от его концов к центру роговицы проводились радиальные надрезы длиной до 1,0 мм. Данная операция позволила получить снижение астигматизма с 7,65±1,32 до 1,46±0,29 дптр. Радиально-секторально-тангенциальная кератотомия заключалась в нанесении 2 тангенциальных и 2 радиальных надрезов в сильном меридиане роговицы по обе стороны от центральной оптической зоны. Надрезы располагались как на трансплантате, так и на собственной роговице реципиента. Результатом операции явилось снижение астигматизма в среднем с 7,46±0,98 до 1,75±0,21 дптр [16].

    В последние годы для формирования кератотомических послабляющих разрезов все чаще применяются различные ФСЛ, позволяющие выполнить их безопасно по строго заданным параметрам. Общим недостатком данной технологии является в основном коррекция астигматизма слабой и средней степени, непредсказуемый отдаленный послеоперационный результат и отсутствие номограмм [21–23].

    В настоящее время с целью коррекции ПА, широко используются эксимерлазерные операции – ФРК, LASIK и ReLEx SMILE. О проведении LASIK после СКП впервые сообщили E. Arenas и A. Maglione в 1997 г. [24, 25]. В настоящее время LASIK после СКП проводится как с применением микрокератома, так и с помощью ФСЛ в двух вариантах: одноэтапный и двухэтапный [26].

    При одноэтапном варианте формирование клапана и лазерная абляция производятся во время одной процедуры. При двухэтапном варианте на I этапе формируют клапан, затем через 3–6 месяцев II этапом проводят отсроченное поднятие клапана и лазерную абляцию. Проведение двухэтапной операции LASIK объясняется стабилизацией кератотопографических показателей спустя 2–3 месяца после формирования клапана [27]. Однако не во всех случаях удается поднять клапан с помощью шпателя и приходится повторно срезать клапан с помощью микрокератома или ФСЛ [28]. Дискутабельным остается вопрос о диаметре формируемого клапана: формирование клапана в пределах роговичного трансплантата либо его формирование вне зависимости от диаметра роговичного трансплантата, ориентируясь лишь на его толщину и степень аметропии. При формировании клапана строго в пределах роговичного трансплантата происходит меньшее механическое воздействие на посткератопластический рубец. Однако применение данной методики ограничено диаметром роговичного трансплантата, который должен быть достаточно большим. В противном случае будет получено значительное уменьшение оптической зоны и снижение качества зрения в мезопических условиях, а также увеличится риск рефракционного регресса. Большое значение имеет и центрация роговичного трансплантата относительно зрительной оси пациента [29]. Формировании роговичного клапана, проходящего через область посткератопластического рубца, снижает прочность рубца в проекции клапана и увеличивает риск развития интраоперационных осложнений, начиная от неполного формирования роговичного клапана вплоть до дезадаптации посткератопластического рубца [30]. Особенно данная методика формирования роговичного клапана опасна для пациентов после СПК, выполненной по поводу кератоконуса, так как формирование зон истончения в ободке собственной роговицы повышает риск развития вторичной кератэктазии [31]. Обеспечить точность, предсказуемость и минимизировать травматичность при формировании роговичного клапана в пределах роговичного трансплантата позволяет применение ФСЛ. Однако его применение ограничено при формировании среза в области рубца и парарубцовой области из-за фиброза, снижающего степень прохождение лазерного луча [32]. На этапе абляции наибольшей эффективностью обладает ее персонализированный вариант, который проводится по данным аберрограммы или кератотопограммы [33]. Большой вклад в персонализированный подход к рефракционной лазерной коррекции ПА внесла работа А.Н. Каримовой и соавт. (2012), в которой подробно изложена методика персонализированной лазерной абляции по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан» [34].

    Общим недостатком эксимерлазерных операций на роговичном трансплантате являются: несостоятельность рубца во время наложения вакуумного кольца; осложнения связанные с формированием клапана; риск развития ятрогенного синдрома «сухого глаза» и инфекционных осложнений и рефракционный регресс операций. Так, рядом авторов отмечен регресс сферического компонента рефракции до –2,0 – –3,0 дптр практически без увеличения астигматизма более чем в 50% случаев через 6 месяцев после операции и практически полного регресса рефракционного результата к 2 годам после операции [35]. Послеоперационный регресс авторы связывают с ранним проведением операции LASIK до полной стабилизации рефракции, возникающей, по их мнению, после СКП только через 2 года после снятия роговичного шва [36]. Регресс рефракционного эффекта авторы также связывают с наличием эктазии в роговице донора, рецидивом эктазии на трансплантате, прогрессированием эктазии в остаточной роговице реципиента [37].

    В последние годы для коррекции ПА находит свое

    применением и технология ReLEx SMILE. В 2016 г. T.H. Massoud, O. Ibrahim, K. Shehata и соавт. впервые сообщили о предварительных результатах коррекции ПА по технологии SMILE. Преимуществом данной технологии перед LASIK является сохранность биомеханических свойств роговицы за счет удаления лентикулы через микроразрез, а также минимизация риска развития ятрогенного синдрома «сухого глаза». Однако применение данной технологии ограничено исходной толщиной роговичного трансплантата и величиной ПА [38]. У данного метода коррекции возможны и осложнения, встречающиеся после рефракционных лазерных операций [39]. Так в 2019 г. H. Hashemi и соавт. представили клинический случай реакции стромы, сопровождающейся роговичным синдромом через 1 неделю после операции ReLEx SMILE, выполненной у пациента после ГППК для коррекции послеоперационного роговичного астигматизма [40].

    Одним из эффективных методов коррекции ПА при наличии помутнения хрусталика является факоэмульсификация катаракты с имплантацией псевдофакичной интраокулярной торической линзы, а при прозрачном хрусталике – имплантация факичной интраокулярной торической линзы. Однако для имплантации вышеуказанных интраокулярных линз необходимо наличие регулярного симметричного астигматизма по данным кератотопографии [41]. Недостатком данных операций является индуцированное снижение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) роговичного трансплантата, значение которого и так уменьшается в течение 1 года после СКП [42]. По данным разных авторов, потеря ПЭК через 36 месяцев после факоэмульсификации катаракты (прозрачного хрусталика) с имплантацией псевдофакичной интраокулярной торической линзы составляет в среднем 30,4–32,0%, после имплантации факичной интраокулярной торической линзы – 0,78–9,1% [43].

    В последние годы все большую популярность в коррекции ПА приобретает имплантация интрароговичных сегментов (ИРС). Данная операция выполняется при симметричном типе кератотопограммы и является безопасной и обратимой. Имплантация ИРС позволяет повысить клинико-функциональные результаты за счет уплощения роговичного трансплантата, увеличения его сферичности и регулярности, приводящих к уменьшению сферического и цилиндрического компонентов рефракции и повышению остроты зрения [42, 43]. Важной особенностью являются стойкий рефракционный результат, стабильность кератометрических показателей, отсутствие статистически значимого снижения ПЭК после имплантации ИРС в роговичный трансплантат в отдаленном послеоперационном периоде [35].

    Первые результаты имплантации ИРС у пациента после СКП были опубликованы Е. Coskunseven и соавт. в 2007 г. Ими был описан клинический случай коррекции ПА после имплантации ИРС у пациента с эктазией роговичного трансплантата через 15 лет после СКП [44]. В последние годы рядом авторов были представлены сообщения об эффективности имплантации ИРС для коррекции ПА с длиной дуги 340° и 359° [45, 46]. Для правильного позиционирования входного вреза интрастромального тоннеля и расположения ИРС разработаны различные методики их разметки. В последние время все большую популярность приобретает применение цифрового разметочного устройства для правильного позиционирования ИРС [47].

    Общим относительным недостатком имплантации ИРС являются световые феномены (блики, галоэффекты, засветы) при попадании в поле зрения края ИРС при расширении зрачка в мезо- и скотопических условиях. При имплантации ИРС также возможны осложнения: децентрация, смещение ИРС, инфекционные осложнения, дезадаптация края роговичного трансплантата при имплантации ИРС [48].

    Таким образом, выбор наиболее оптимального оптического метода коррекции ПА в зависимости от исходных индивидуальных клинико-функциональных параметров пациента остается на сегодняшний день достаточно актуальным. Это связано как с большим количеством различных методов коррекции ПА, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, что вызывает необходимость в их усовершенствовании, так и с потребностью разработки новых техник.

    Заключение

    В настоящее время существует большое количество разнообразных методов коррекции ПА, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

    Необходима разработка систематизированного подхода к персонализированному выбору оптического метода коррекции ПА с учетом его эффективности и безопасности в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента.

    Существует потребность в разработке новых методов коррекции, позволяющих эффективно и безопасно корригировать высокие значения ПА, особенно при асимметричном типе кератотопограммы.

    

    Информация об авторах

    Максим Владимирович Синицын, к.м.н., mntksinicin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7285-1782

    Анна Евгеньевна Терентьева, врач-офтальмолог, anyaterentieva@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7719-8778

    Татьяна Геннадьевна Толмачева, врач-офтальмолог, elcareva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6118-8017

    Надежда Александровна Поздеева, д.м.н., npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Information about the authors

    Maksim V. Sinitsyn, PhD in Medicine, mntksinicin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7285-1782

    Anna E. Terent'eva, Ophthalmologist, anyaterentieva@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7719-8778

    Tat'yana G. Tolmacheva, Ophthalmologist, elcareva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6118-8017

    Nadezhda A. Pozdeyeva, Doctor of Sciences in Medicine, npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Вклад авторов в работу:

    М.В. Синицын: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    А.Е. Терентьева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Т.Г. Толмачева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Н.А. Поздеева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors contribution:

    M.V. Sinitsyn: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing.

    A.E. Terent'eva: significant contribution to the conception and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing.

    T.G. Tolmacheva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, editing.

    N.A. Pozdeyeva: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом инекоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 22.02.2023

    Переработана: 08.04.2023

    Принята к печати: 16.05.2023

    Originally received: 22.02.2023

    Final revision: 08.04.2023

    Accepted: 16.05.2023