Комплементарная терапия офтальмологического пациента. Преемственность традиций и новаций. Часть первая.

    

    Д.Ю. Майчук. Дифференциация диагностики и ведения бактериальных, вирусных и аллергических конъюнктивитов

    В рамках XXV офтальмологического конгресса "Белые ночи" 29 мая 2023 года в Санкт-Петербурге состоялся симпозиум при поддержке ООО "СЕНТИСС РУС", на котором выступил Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член президиума Общества офтальмологов России, председатель Экспертного совета по воспалению глаза Российской ассоциации офтальмологов, национальный представитель в Экспертном совете Общества офтальмологов Европы.

    Его доклад на тему «Дифференциация диагностики и ведения бактериальных, вирусных и аллергических конъюнктивитов» был посвящен сложностям, с которыми сталкиваются офтальмологи, когда на прием приходят пациенты с конъюнктивитами неясной этиологии, принявшими затяжной характер, несмотря на предшествующее лечение.

    Дмитрий Юрьевич начал свое выступление с клинических примеров, на которых было достаточно сложно дифференцировать один вид конъюнктивита от другого и понять его этиологию (рис.1). В таких случаях перед каждым врачом встает вопрос назначения адекватной терапии. Доктор Майчук, разобрав недочеты предыдущего лечения, предложил «работающую» стартовую терапию хронического конъюнктивита неясной этиологии (рис.2). В первые семь дней Сигницеф® (левофлоксацин) 4 раза в день, Офтальмоферон - 6 раз, Броксинак® -1 раз и Офтолик® – 4 раза. Через неделю – адаптация лечения: Флоас моно® 3 раза в день 10 дней, Визаллергол® 1 раз в день до 3-х месяцев (если аллергическая этиология), Офтолик® или смена слезозаместителя (при синдроме «сухого глаза» (ССГ)).

    Лектор отметил, что Сигницеф® является препаратом первого выбора в терапии инфекционных заболеваний глаз и отвечает всем основным требованиям современной антибактериальной терапии, обладая высокой эффективностью: полностью подавляет рост и деление бактерий, препятствует хронизации заболевания, снижает риск рецидивов. Минимальный курс лечения составляет всего 5 дней, что позволяет пациенту полностью соблюдать рекомендованное лечение. Препарат безопасен: разрешен с 1 года и хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, можно использовать в течение жизни многократно без привыкания.

    Сигницеф® - единственный антибиотик, который содержит гипермеллозу, что увеличивает продолжительность контакта левофлоксацина с тканями глаза, уменьшает его системное воздействие и профилактирует вторичный ССГ (рис.3). Было установлено, что концентрация Сигницеф® во влаге передней камеры (ПК) на 40% выше, чем у Офтаквикса и на 33% чем у Вигамокса.

    Для максимального комфорта пациента при конъюнктивите целесообразно назначить нестероидное противовопалительное средство (НПВС) для уменьшения покраснения, отека, боли, нередко сопровождающих конъюнктивит.

    Лучшим, по мнению Дмитрия Юрьевича, согласно данным исследований и личному опыту, является Броксинак®. Действующее его вещество – бромфенак в 3,7 раза активнее, чем диклофенак и в 6,5 раз, чем амфенак в подавлении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Минимальный режим дозирования снижает негативное воздействие основного лекарственного вещества (ЛС) и вспомогательных компонентов (например, консерванта). Идеальный вариант - использование Броксинак® 1 раз в сутки. В отличие от непафенака, он сохраняет определяемую как переднем, так и заднем отрезке глаза концентрацию до 24 часов. Действующее вещество Броксинак® - бромфенак 0,09% - повышает липофильность молекулы препарата и облегчает ее проникновение через мембраны клеток различных тканей. Бромирование четвертого атома углерода фенильного кольца усиливает обезболивающие и противовоспалительные свойства препарата. Модификация бромом данного средства приводит к более активному ингибированию ЦОГ-2, отвечающей за синтез медиаторов воспаления.

    Следует отметить, что Броксинак® - специально разработанная форма бромфенака против воспаления в переднем и заднем отрезке глаза, способствующая повышению местного иммунитета и дополнительной защите глаза за счет наличия в составе Повидон К-30. Последний способствует защите роговицы и конъюнктивы от негативных факторов; повышает смачиваемость гидрофобного эпителия, обеспечивая профилактику ССГ; стимулирует выработку эндогенного интерферона; способствует более глубокому проникновению активного вещества к структурам глаза; минимизирует риск системного влияния.

    Доктор Майчук отметил, что после первого этапа лечения, который был назначен на 7 дней, большинство пациентов не приходят на контрольный осмотр, так как им становится значительно лучше или наступает выздоровление (хотя, возможно, временное).

    Как правило, через неделю лечения уже можно установить этиологию заболевания и, если она не вирусная или не вызвана хламидиями (Chlamydia trachomatis), рационально назначить глюкокортикостероиды (ГКС).

    Наиболее мягким и лишенным грозных осложнений, характерных для ГКС, на сегодняшний день является Флоас Моно. Появление фторметолона 0,1% и его комбинаций на Российском медицинском рынке открывает новые перспективы эффективного и безопасного лечения воспалительных заболеваний глаз.

    Несмотря на то, что топическое лечение с помощью кортикостероидов зачастую повышает внутриглазное давление (ВГД) в здоровых глазах и в глазах пациентов с офтальмогипертензией, фторметолон вызывает повышение значений ВГД в меньшей степени, чем, например, дексаметазон.

    Также следует отметить, что фторметолон 0,1% в форме глазных капель зарегистрирован в России под торговым наименованием Флоас Моно® 28 июля 2022 года. И он разрешен к использованию у детей с 2-х лет, что делает его препаратом выбора в педиатрической офтальмологии. На сегодняшний день еще один препарат, который уже себя отлично зарекомендовал – это Флоас-Т® - комбинация тобрамицина 3,0 мг и фторметолона ацетата 1,0 мг.

    Какова же возможная этиология хронического конъюнктивита, с которым пришел пациент на прием? Любая: бактериальная, вирусная, аллергическая реакция, хламидийная, грибковая, ССГ. Лектор предложил разобрать разные варианты.

    Первый вариант - бактериальная, хотя маловерятно. Единственное подтверждение: мазок и бакпосев. Тем не менее, необходимо сразу назначить лечение. Лучшим вариантом, сохраняющим высокую приверженность к лечению, является назначение монопрепарата для максимального удобства пациента. Идеальный вариант: сочетание АБ и ГКС – Флоас Т® (фторметолон + тобрамицин) 4 раза в день на 7 дней. Если после лечения симптомы вернулись, значит, пропущен аллергический конъюнктивит или ССГ.

    Второй вариант хронического конъюнктивита – аденовирусный. Такого не бывает! В литературе нет подтверждения хронизации аденовирусного конъюнктивита, если только не происходит повторного заражения другими штаммами, что маловероятно. При осложнении в виде инфильтратов на роговице или остаточном воспалении показано назначение ГКС с 10-го дня (Флоас Моно или Дексаметазона).

    Третий вариант – аллергический конъюнктивит. По мнению Дмитрия Юрьевича, это наиболее вероятная причина, которая часто не диагностируется. Важно тщательно собрать анамнез! Нередко пациенты утверждают, что аллергии у них нет. Но необходимо обратить внимание на непереносимость пищевых продуктов, реакцию на эпидермальный аллерген животных, сезонность, а при осмотре за щелевой лампой – на наличие реактивных фолликулов.

    Терапия любого аллергического конъюнктивита, который длительно существует, должна начинаться с назначения комбинированного препарата, в составе которого есть АБ и ГКС для «очищения и успокоения» глазной поверхности, так как активация условно патогенной микрофлоры при длительно существующем воспалении неизбежна. Для этого рекомендовано использование Флоас-Т® 4 раза в день в течение 7 дней.

    Параллельно необходимо назначение антигистаминного препарата до 3-х месяцев. Если симптомы ярко выражены, лучше начать с комбинированного препарата, содержащего антигистаминный и сосудосуживающие компоненты, далее обязательно перевести до 3-х месяцев на ЛС, содержащие антигистаминные и кромогликаты - Визаллергол®, например.

    Четвертый возможный вариант - ССГ. Доктор Майчук считает, что это наиболее часто диагностируемое состояние. Но требует подтверждения специфическими тестами. Известно, что если ССГ истинный, то закапывание любого слезозаместителя приводит к улучшению на 1-2 часа. Если облегчение наступило на короткий срок, то нужно искать другую причину. При подозрении на хронический конъюнктивит, вызванного ССГ, терапия предполагает использование комбинированного ЛС – Флоас-Т® 4 раза в день 10 дней и препарата искусственной слезы, например, Офтолика® также 4 раза в день.

    Лектор напомнил, что фторметолон усиливает экспрессию муцинов в эпителии роговицы и конъюнктивы, уменьшая сухость глаз и ускоряя процесс восстановления. Муциновые клетки в слезной пленке удерживают и стабилизируют ее, защищают поверхность глаза от трения, смазывают поверхность клеток, уменьшают механическое раздражение во время моргания.

    Если симптомы после лечения конъюнктивита, вызванного ССГ, вернулись, значит, следует предполагать, что это, возможно, аллергический конъюнктивит.

    Пятый вариант – конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis, который встречается крайне редко. Основной клинический признак – наличие огромных фолликулов рядами. Анамнез при этом всегда характерен (болен больше года, обострения каждые пару месяцев, становится легче после местного применения АБ, при этом нет положительного эффекта от закапывания слезозаместителей и ГКС). Легко подтверждается анализами: ИФА крови на наличие специфического возбудителя и ПЦР с конъюнктивы. Оптимальное лечение: Сигницеф® 4 раза в день - 21 день, Броксинак® 1 раз в день -14 дней. Через 2 недели рекомендовано закапывание Флоас Моно в течение 14 дней по 3 раза в день и Визаллергола 1 раз в день – 1 месяц.

    Шестой вариант - грибковый конъюнктивит, который также встречается очень редко и диагностика его крайне затруднена. Специфического лечения официнальными препаратами фактически не существует. Подтверждается анализами: мазок и посев с конъюнктивы.

    Одним из любопытных состояний, редко диагностируемых у пациентов, является аллергический конъюнктивит, который дебютирует после перенесенного COVID-19 постепенно в сроки 3-8 недель. Присутствуют характерные жалобы, при осмотре мелкие и средние фолликулы, расширена капиллярная сеть, особенно у лимба. В основе всех поражений глазной поверхности при COVID-19 лежит аутоиммунный воспалительный процесс, требующий применения кортикостероидов местно. Как правило, после проведенной терапии Флоас-Т® 4 раза в день в течение 7 дней, пациент отмечает значительное улучшение. Возможно добавление препарата Визаллергол® 1 раз в день на 30 дней.

    Таким образом, завершая свой доклад, доктор Майчук резюмировал, что лечение пациентов, страдающих хроническим конъюнктивитом должно быть последовательным и вдумчивым (рис.4). Стоит избегать использования несовременных АБ, в том числе длительно (более 7 дней), применять мази с АБ однократно на ночь (повышает резистентность микроорганизмов), оценивать состояние роговицы, не бояться назначать НПВС в начале и ГКС в конце лечения. Помнить, что наиболее частой причиной хронических конъюнктивитов является аллергический.