Актуальность.
Самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной ретинопатии недоношенных (РН) наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН (ЗА РН) – наиболее опасной, быстро прогрессирующей злокачественной формы заболевания с характерной локализацией патологического процесса в 1-й зоне глазного дна.
Учитывая молниеносность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость высокого уровня ее экспертизы, требующей активного скрининга и мониторинга ранних сосудистых изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска развития заболевания с целью проведения своевременного адекватного лечения.
Цель – выявление ранних клинических и морфометрических проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Материал и методы. Обследовано 1120 глаз 560 недоношенных младенцев из группы риска развития РН (срок гестации 24-35 недель, масса тела при рождении 730-2100 граммов).
Первичный осмотр проводился, как правило, на 3-4-й неделях жизни новорожденных, учитывая, что именно в эти сроки гестации высок риск развития первых признаков задней агрессивной РН из преретинопатии.
Диагностическое обследование включало в себя прямую и обратную бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию с цифровой морфометрией сетчатки и ее сосудов на ретинальной педиатрической системе «RetCam-120», биомикроскопию, кератометрию, биометрию, ЭРГ, ОКТ, ультразвуковое В-сканирование. Все исследования проводились в условиях углубленного медикаментозного сна младенцев под контролем анестезиолога в течение всей процедуры. Частота обследований составляла 1 раз в 3-5 дней.
В процессе цифровой морфометрии определяли диаметр (d) и коэффициент извитости (КИ) ретинальных сосудов, угол между сосудистыми аркадами, коэффициент васкуляризации сетчатки (КВ).
Результаты. В ходе обследований, проведенных на 3,7±0,5 и 4,8±0,4 неделях жизни недоношенных новорожденных из группы риска развития РН, в 56 глазах 28 новорожденных были обнаружены признаки преретинопатии, указывавшие на ее прогрессирование в ЗА РН.
Васкуляризация сетчатки отмечена в следующих зонах глазного дна: 36 глаз – внутри 1-й зоны глазного дна, 16 глаз – всей 1-й зоны, 4 глаза – в 1-й и задней части 2-й зоны (КВ в 30 глазах 0,19±0,03, в 18 глазах 0,22±0,05, в 8 глазах 0,28±0,04); усиление ишемического отека сетчатки; сохранение выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки (d артерий 55,25±3,75 мкм, вплоть до нитевидных, вен 79,50±3,25 мкм, КИ 1,08±0,02); появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зон сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов; поражение обоих глаз (симметричность патологического процесса).
Результаты обследования на 5,3+0,5 неделе свидетельствовали о дальнейшем ухудшении состояния глазного дна в основной группе и прогрессировании заболевания. Однако выявленные отличия в течении патологического процесса потребовали разделения пациентов на две подгруппы: 1а и 1б.
Подгруппу 1а составили 26 глаз (18 глаз с васкуляризацией всей 1-й зоны и 8 глаз с васкуляризацией 1-й и задней части 2-й зоны), в которых, помимо нарастания отека сетчатки, диагностировалось увеличение d артерий до 85,50±1,50 мкм, d вен до 120,75±2,50 мкм, КИ артерий до 1,4, сохранение прежней площади васкуляризированной сетчатки (КВ в 18 глазах 0,22±0,05, в 8 глазах 0,28±0,04). Отмечалось формирование от 1 до 4 артериовенозных шунтов в области каждой аркады и между соседними сосудистыми аркадами, появление бледного демаркационного вала, занимающего суммарно не более 1-2 часовых меридианов.
В подгруппу 1б были включены 30 глаз с васкуляризацией внутри 1-й зоны глазного дна. Отличительной особенностью течения заболевания в данной подгруппе являлось то, что рост сосудистой активности был более выражен и сопровождался значительным увеличением диаметра артерий до 98,75±3,25 мкм, вен – 135,55±2,75 мкм, КИ до 1,44, при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (КВ 0,19±0,03). В большинстве случаев выявлялся разомкнутый напротив макулярной зоны широкий проминирующий демаркационный вал (в виде подковы), распространявшийся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, единичные участки преретинально локализованных пролифераций капилляров, отсутствие различий между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами.
Результаты осмотра на 5,3+0,5 неделе указывали на нецелесообразность продолжения обследований и необходимость проведения незамедлительного лечения.
Выводы.
Определены ранние клинические и морфометрические проявления задней агрессивной ретинопатии недоношенных, свидетельствующие о необратимости течения заболевания и необходимости неотложных лечебных мероприятий во избежание неблагоприятных исходов ЗА РН и достижении максимальных анатомических и функциональных результатов.