Одной из множества причин, провоцирующих возникновение вторичного синдрома сухого глаза, является эксимерлазерная хирургия роговицы. По данным литературы, симптомы нарушения слезообразования выявляются до 48% пациентов после ЛАЗИК. В качестве слезозаместительной терапии (основного вида симптоматической коррекции данного состояния) в последнее время успешно применяется препараты, максимально приближенные к составу нативной слезной жидкости и не содержащие консервантов. К этой группе препаратов относятся Хило-Комод и Хилозар-Комод производства фирмы Урсафарм (Германия). В состав второго препарата, кроме натриевой соли гиалуроновой кислоты, основного компонента муцинового слоя слезной пленки, включен дексапантенол (провитамин В), повышающий способность препарата удерживать молекулы воды и обладающий репаративными свойствами.
Цель
Целью данной работы избрали изучение показателей функционального слезного комплекса у пациентов в динамике послеоперационного периода после ЛАЗИК на фоне применения препаратов Хилозар-Комод и Хило-Комод, а также разработку показаний к назначению данных слезозаместителей у пациентов с вторичным синдромом сухого глаза после операции ЛАЗИК.
Материалы и методы
Основную группу составили 90 пациентов (180 глаз) с аметропией, которых обследовали до и в различные сроки (1, 3, 7, 14 сутки, 1, 3, 6, 8, 12 месяцев) после операции ЛАЗИК. Всем пациентам проводили исследование показателей функционального слезного комплекса (тест Ширмера-1, тест Ширмера-2, оценку времени разрыва слезной пленки (ВРСП), степень повреждения эпителия роговицы при окрашивании раствором флюоресцеина по 20-бальной шкале). При выявлении отклонений от референтных величин назначали дифференцированную медикаментозную коррекцию: при снижении показателей слезопродукции и/или стабильности слезной пленки – Хило-Комод, при сочетании снижения слезопродукции и повышения степени повреждения эпителия – Хилозар-Комод (из-за его регенераторной активности). Кратность инстилляций (от 3 до 8 раз в сутки) определялась степенью дезорганизации функционального слезного комплекса. Контрольную группу составили 100 пациентов (200 глаз), сопоставимые по возрастному и гендерному критериям с основной группой, которым также проводили операцию ЛАЗИК и исследование показателей функционального слезного комплекса (ФСК), но медикаментозная терапия назначалась по стандартной схеме (антибиотик и стероидное противовоспалительное средство).
Результаты.
При первичном обследовании у пациентов основной и контрольной группы показатели ФСК не имели достоверных отличий и составляли: тест Ширмера-1 - 20,5?1,5 мм за 5 мин; тест Ширмера-2 - 12,3?0,5 мм за 5 мин; ВРСП - 19,1?0,7 сек; степень поражения эпителия роговицы - 1,9?0,5 баллов.
Операция ЛАЗИК у всех пациентов прошла без осложнений. При обследовании пациентов контрольной группы (со стандартной схемой ведения) на 136 глазах отмечалось типичное течение послеоперационного периода (без субъективных жалоб и выраженных клинических признаков вторичного нарушения слезообразования). Результаты исследования ФСК у этих пациентов считали референтными для типичного послеоперационного периода ЛАЗИК (табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей ФСК у пациентов контрольной группы с неосложненным послеоперационным периодом после ЛАЗИК по сравнению с дооперационными значениями, (M±?)

	Контроль до операции	1 сутки после операции	3 суток после операции	7 суток после операции	14 суток после операции	1 месяц после операции	3 месяца после операции	6 месяцев после операции	8 месяцев после операции	12 месяцев после операции
Тест Ширмера-1	20,5±1,5	22,4±1,2*	18,6±0,9*	16,2±0,5*	17,4±0,3*	18,2±0,4*	18,6±0,6	19,2±1,4*	19,8±0,9	19,7±2,1
Тест Ширмера-2	12,3±0,5	-	5,8±0,2*	6,1±0,4*	7,4±0,5*	8,7±0,3*	10,5±0,4	11,6±0,7*	12,4±0,3	12,4±0,5
ВРСП	19,1±0,7	8,1±0,6*	9,8±0,8*	8,2±0,6*	10,1±1,1*	12,3±1,5*	14,6±0,9	15,8±1,0*	18,9±0,8	18,3±0,7
Состояние эпителия роговицы	1,9±0,5	3,9±0,4*	3,6±0,3*	3,1±0,2*	2,8±0,4*	2,4±0,2*	2,1±0,2	2,0±0,1*	1,8±0,2	1,9±0,2

* p±0,05 к исходным значениям
Из анализа таблицы видно, что первоначальная гиперпродукция слезной жидкости сменяется длительной гипосекрецией с нарушением стабильности слезной пленки и поражением эпителия роговицы до 6 месяцев после операции. На 64 глазах пациентов контрольной группы (32 человека) в сроки 7 суток – 1 месяц отмечались более выраженные клинические признаки вторичного синдрома сухого глаза, сопровождавшиеся субъективными жалобами. Пациенты были исключены из дальнейшего исследования, и им назначалась слезозаместительная терапия. Из анамнеза пациентов клинически манифестированным вторичным снидромом сухого глаза: у 28 человек – длительный анамнез ношения контактных линз, у трех – аллергические заболевания (бронхиальная астма, поллиноз, аллергически ринит), у одного – дооперационных факторов риска не выявлено.
Исходя из полученных результатов о выраженном и длительном нарушении показателей ФСК у пациентов после ЛАЗИК, дизайн обследования основной группы был следующим: начиная с 3 суток после операции у всех пациентов проводилось исследование показателей ФСК и при выявлении отклонений от референтных значений (величины в группе контроля) назначалась дифференцированная коррекция по описанной в «Материале и методах» схеме. Проведенная коррекция измененных показателей ФСК позволила добиться неосложненного послеоперационного течения на 174 глазах (из 180) и ускорить нормализацию показателей ФСК (большинство показателей на фоне терапии Хило-Комод и Хилозар-Комод нормализовались к 1-3 месяцам после операции) (табл. 2,3).
Таблица 2
Динамика показателей ФСК у пациентов основной группы с выявленным на 3 сутки после ЛАЗИК нарушением слезопродукции и ВРСП на фоне инстилляций Хило-Комод, (M±?)

	Контроль до операции	1 сутки после операции	3 суток после операции	7 суток после операции	14 суток после операции	1 месяц после операции	3 месяца после операции	6 месяцев после операции	8 месяцев после операции	12 месяцев после операции
Тест Ширмера-1	20,5±1,5	23,1±0,08*	13,4±0,5*	15,7±0,3*	17,9±0,1*	18,9±0,2*	18,9±0,6*	19,9±1,1	19,9±0,9	20,1±2,0
Тест Ширмера-2	12,3±0,5	-	3,4±0,1*	5,9±0,1*	7,2±0,6*	8,9±0,3*	11,5±0,1*	11,9±0,4	12,3±0,1	12,3±0,4
ВРСП	19,1±0,7	11,2±0,9*	6,6±0,2*	7,8±0,6*	12,1±1,1*	15,2±1,5*	17,6±0,9	18,2±1,1	19,1±0,5	18,9±0,6
Состояние эпителия роговицы	1,9±0,5	4,1±0,4*	3,9±0,4*	3,2±0,6*	2,9±0,2*	2,2±0,1*	1,9±0,3	1,9±0,1	1,7±0,7	1,8±0,2

* p±0,05 к исходным значениям
Таблица 3
Динамика показателей ФСК у пациентов основной группы с выявленным на 3 сутки после ЛАЗИК нарушением слезопродукции и ВРСП + повреждением эпителия роговицы на фоне инстилляций Хилозар-Комод, (M±?)

	Контроль до операции	1 сутки после операции	3 суток после операции	7 суток после операции	14 суток после операции	1 месяц после операции	3 месяца после операции	6 месяцев после операции	8 месяцев после операции	12 месяцев после операции
Тест Ширмера-1	20,5±1,5	23,1±0,08*	14,1±0,6*	16,2±0,1*	18,2±0,2*	18,8±0,2*	19,1±0,2	19,8±1,0*	19,3±0,6	20,2±1,6
Тест Ширмера-2	12,3±0,5	-	3,9±0,2*	6,2±0,2*	7,4±0,2*	9,2±0,3*	11,6±0,1	12,5±0,1	12,4±0,1	12,4±0,1
ВРСП	19,1±0,7	11,2±0,9*	6,8±0,2*	8,5±0,6*	12,2±1,0*	15,7±1,5*	17,4±0,6	18,9±1,2	19,3±0,2	18,8±0,2
Состояние эпителия роговицы	1,9±0,5	4,1±0,4*	4,6±0,2*	3,9±0,6*	3,2±0,1*	2,0±0,1	1,9±0,1	1,8±0,1	1,7±0,7	1,8±0,5

* p±0,05 к исходным значениям
Состояние радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела и глазного дна (ДЗН, макула, периферия сетчатки) оценивались и кодировались по соответствующей шкале во время каждого визита. За время лечения какой-либо динамики этих показателей не зарегистрировано.
Таким образом, на основании полученных результатов исследования, можно сделать следующее заключение. Применение глазных капель Хило-комод и Хилозар-комод в сочетании со стандартной терапией показало более высокую терапевтическую эффективность, чем изолированная базовая терапия. В группе пациентов, получавших слезозаместители, зарегистрирована более ранняя нормализация зрительных функций, уменьшение гиперемии и отека бульбарной конъюнктивы. Наблюдались более ранние, чем в контрольной группе, сроки эпителизации роговицы и формирование более стабильного эпителиального покрова. Так же в этой группе отмечена лучшая, чем в контрольной группе, динамика стабильности прекорнеальной слезной пленки. Показатели количественной слезопродукции, в опытной группе зарегистрированы на более высоком уровне, чем в контроле.
Выводы:
1. Операция ЛАЗИК индуцирует выраженное и длительное нарушение показателей функционального слезного комплекса, которое у пациентов с дооперационными факторами риска, приводит к клинической манифестации вторичного синдрома сухого глаза.
2. Использование глазных капель Хило-Комод и Хилозар-Комод у пациентов с отклонениями показателей функционального слезного комплекса эффективно для профилактики и лечения вторичного синдрома сухого глаза у пациентов после эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы.
3. Препараты хорошо переносятся пациентами, не вызывают неприятных ощущений и дискомфорта при инстилляции. За время наблюдения не было отмечено нежелательных явлений и побочных эффектов препарата со стороны тканей глаза.
4. Эффективность лечения оценена как «выздоровление» у 100% больных. Оценки «ухудшение» не зарегистрировано ни в одной группе.
5. В процессе лечения по мере нормализации состояния конъюнктивы и роговицы в основной группе потребность в инстилляциях препаратов искусственной слезы уменьшилась до 2 - 3 раз в день. В контрольной группе кратность инстилляций снизить не удалось.
6. За время исследования не было зарегистрировано ни одного тяжелого послеоперационного осложнения (поверхностных помутнений роговицы, воспалительных процессов в роговице и конъюнктиве и др.).
7. Разработан алгоритм профилактики и коррекции вторичного синдрома сухого глаза, индуцированного операцией ЛАЗИК:
- у всех пациентов с исходно измененной глазной поверхностью (неоваскулярная кератопатия на фоне ношения контактных линз, перенесенные ранее кераторефракционные вмешательства и травмы роговицы, аутоиммунные и аллергические заболевания), т.е. в тех случаях, когда частота вторичного сухого глаза высокая – всем пациентам, начиная с первых суток после операции, рекомендуется Хилозар-Комод с последущей сменой на Хило-Комод (начиная с 4-6 и до трех раз в сутки в течение трех месяцев).
- у пациентов без факторов риска рекомендуется, начиная с третьих суток после операции проводить анализ ФСК, и при выявлении отклонений показателей от референтных величин, рекомендуется следующая терапия: при снижении количественной слезопродукции и/или снижении ВРСП – инстилляции Хило-Комод, при сочетании с поражением эпителия – Хилозар-Комод. Кратность инстилляций определяется степенью дезорганизации ФСК.