Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...

Случай хирургического лечения врожденной катаракты с дефектом задней капсулы, колобомой хрусталика и атипичной колобомой радужки


1Чебоксарский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Врожденные дефекты радужной оболочки встречаются достаточно редко [1]. Наибольшую долю среди них имеют врожденные колобомы радужки. Встречаемость врожденной колобомы радужки в общей популяции составляет 0,007% [8]. Как правило, дефекты радужки локализуются в области закрытия эмбриональной щели глазного пузырька, что происходит на пятой неделе гестации, в нижне-носовом меридиане. Типичные колобомы радужки могут захватывать цилиарное тело, сосудистую и сетчатую оболочки, а также зрительный нерв. Такие колобомы являются частью спектра врожденных дефектов глазного яблока, заканчивающегося микрофтальмом и анофтальмом.
Однако в некоторых редких случаях секторальные дефекты радужки могут иметь альтернативную локализацию в любом из возможных меридианов радужной оболочки. Предполагается, что атипичные колобомы радужки могут быть следствием фиброваскулярных остатков передней части гиалоидной артериальной системы [15].
Колобомы хрусталика представляют собой секторальные дефекты вещества хрусталика и цинновых связок. Колобомы хрусталика наблюдаются как в связи с типичными колобомами радужки, сопровождающимися дефектами цилиарного тела, так и в ассоциации с синдромом Марфана, при котором дефект вещества хрусталика считается следствием патологии цинновых связок [2].
В данной работе мы представляем описание собственного клинического наблюдения и хирургического лечения случая врожденной катаракты с дефектом задней капсулы, колобомой хрусталика и атипичной колобомой радужки.
Клинический случай
Мужчина 42 лет обратился в нашу клинику с жалобами на низкую остроту зрения и светобоязнь левого глаза с рождения. Острота зрения прогрессивно снижалась в последние месяцы.
При поступлении острота зрения составляла 0,1 без способности к очковой коррекции. Уровень внутриглазного давления (ВГД) – 19 мм рт.ст. Длина глаза – 22,04 мм. Кератометрия ax 92 51,00D 48,25D.
При осмотре была выявлена колобома радужной оболочки на 13 часах, зрачок имел неправильную форму 3*6 мм в диаметре. В центре хрусталика имелось выраженное помутнение, которое затрудняло визуализацию глазного дна (рис. 1). У пациента наблюдался горизонтальный нистагм. Кроме того, левый глаз был отклонен к виску, угол косоглазия составлял 15° (по Гиршбергу).
Общемедицинское обследование пациента не проводилось, но данные амбулаторной медицинской карты из поликлиники по месту жительства не указывали на какую-то системную ассоциацию глазной патологии.
Ход хирургического вмешательства
Вмешательство проводилось на фоне ретробульбарной анестезии 2% раствором лидокаина гидрохлорида и медикаментозной седации. Факоэмульсификация была выполнена по микрокоаксиальной методике через основной доступ в прозрачной роговице длиной 2,2 мм с использованием аппарата «Infiniti Ozil» (Alcon Surgical, США).
Передняя капсулотомия выполнена методом непрерывного кругового капсулорексиса с помощью пинцета Utrata после предварительного окрашивания капсулы 0,06% раствором трипанового синего (Rhex-ID, Вартамана, Индия) под прикрытием стерильного воздуха в передней камере.
Область колобомы хрусталика и цинновых связок была покрыта дисперсивным вискоэластиком для минимизации риска выпадения волокон стекловидного тела. Большая устойчивость дисперсивных вискоэластичных растворов к аспирации позволяет ожидать более стабильной протекции этой зоны.
После гидродиссекции и мобилизации содержимого капсульной сумки проведено разделение ядра хрусталика методом быстрого раскола. На этапе биаксиальной автоматизированной ирригации и аспирации хрусталиковых волокон обнаружен эксцентричный дефект в задней капсуле в виде крышечки с фиброзированными и кальцифицированными краями около 1,5 мм в диаметре. Было принято решение перевести сквозной врожденный дефект задней капсулы с непрозрачными краями в полноценный задний капсулорексис.
Вскрытие задней капсулы проводилось с помощью капсульного пинцета Utrata. Из-за выраженного фиброза задней капсулы и отсутствия нормальной противотяги со стороны цинновых связок в меридиане колобомы задний капсулорексис был завершен с помощью ножниц Vanas после дополнительного введения когезивного вискоэластика в расширенное пространство Берже. Мы не наблюдали выпадения волокон стекловидного тела ни на одном из этапов операции. Окрашивание суспензией триамцинолона ацетонида не проводилось.
Интраокулярная линза из гидрофобного акрила с дополнительным желтым фильтром и асферической оптикой (AcrySof IQ SN60WF, 13D, Alcon Surgical, США) была имплантирована в капсульный мешок с помощью «шприцевого» инжектора Royale (ASICO, США) и картриджа С через разрез 2,2 мм с приложением противоусилия вторым инструментом, введенным в один из парацентезов (wound-assisted technique) [5].
Ушивание дефекта радужной оболочки было проведено полипропиленой нитью 9/0 на короткой игле по методике Stark [12] с функциональной (диафрагмальной) и косметической целью.
Операция была завершена тщательным вымыванием вискоэластика из передней и задней камер, проверкой центрации и внутрикапсульной локализации ИОЛ и гидратацией краев основного и вспомогательных разрезов. Ход оперативного вмешательства был записан на цифровом видеорекордере.
После операции дефект радужной оболочки был устранен (рис. 2)., максимальная острота зрения с коррекцией повысилась до 0,4. ВГД не изменилось, как и данные кератометрии (ax 99° 50,75D 47,75D). Пациент отмечает существенное снижение светобоязни.
Обсуждение
Проведение экстракции осложненной катаракты через малые самогерметизирующиеся разрезы позволяет минимизировать хирургическую травму и риски интра- и послеоперационных осложнений. Использование микрокоаксиальной техники с доступом длиной 2,2 мм в описываемом случае, на наш взгляд, во многом позволило избежать выпадения стекловидного тела и способствовало проведению астигматически нейтрального вмешательства.
Для упрощения процедуры формирования переднего капсулорексиса с 1999 г. [6] в хирургической практике широко используется витальный краситель трипановый синий. Помимо улучшения визуализации краев капсулотомии, препарат улучшает контролируемость поведения передней касулы. Эластичность капсулы хрусталика после окрашивания 0,06% раствором трипанового синего снижается на 30% [3].
Продвижение дозированного вскрытия передней капсулы под воздействием капсульного пинцета или цистотома зависит от противотяги со стороны цинновых связок. В секторах с ослабленными или отсутствующими цинновыми связками для завершения капсулорексиса может возникнуть необходимость в создании противотяги с помощью тупоконечного инструмента, стабилизирующего положение капсульного мешка.
Структурные дефекты задней капсулы хрусталика достаточно часто сопровождают врожденную катаракту. В литературе имеется следующая оценка их встречаемости – 6,75% [13]. Характерным признаком предсуществующего дефекта задней капсулы считаются белые мелоподобные отложения на капсуле. Наиболее типичной ассоциацией является задняя полярная катаракта с дефектом задней капсулы, при которой последний является возможным этиопатогенетическим звеном развития первой.
При другой локализации помутнений в хрусталике и их большой интенсивности предоперационная диагностика отверстия в задней капсуле хрусталика может быть проблематичной. Тем не менее, хирург должен быть готов к тому, что задняя стенка капсульной сумки может оказаться структурно дефектной со всеми вытекающими отсюда рисками дислокации хрусталикового вещества в стекловидное тело и выпадением волокон последнего в переднюю камеру.
Для профилактики раннего вскрытия врожденного дефекта задней капсулы в хирургии задней полярной катаракты рекомендуется либо полностью отказаться от гидродиссекции, либо использовать технику дозированной гидродиссекции. Суть методики заключается в том, что гидроразделение капсулы хрусталика и коркового вещества проводится только под передней капсулой и в экваториальной зоне, исключая пропагацию разделяющей жидкости по задней капсуле. Это призвано сохранить адгезию интимно спаянных между собой задних слоев кортекса и переднего гиалоида на начальных этапах операции и профилактировать раннее вскрытие дефекта и дислокацию элементов хрусталика в стекловидное тело.
Кроме того, при известном дефекте задней капсулы хрусталика может быть применена техника гидроделинеации изнутри [14], при которой в ядре хрусталика до этапа гидроразделения с помощью ультразвуковой иглы формируется центральная борозда. Далее с помощью канюли с изогнутой под прямым углом концом проводят гидровыделение ядра и эпинуклеуса на нужной, одновременно безопасной для капсулы и достаточной по объему, визуально контролируемой глубине.
В выборе оптимальной методики дробления ядра многими хирургами отдается предпочтение методикам раскола (chop) ядра в противовес методикам разлома (crack). Бимануальные манипуляции с ядром минимизируют тракционные воздействия на капсулу и связки хрусталика, что снижает риск осложнений. При подозрении на дефект задней капсулы ядро хрусталика необходимо удалять в первую очередь, оставляя наиболее наружные слои хрусталика для блокады дефекта в задней капсуле до завершения работы с твердым ядром. При мягком ядре, особенно в сочетании с узким зрачком, могут быть применены пречоп-техники, поскольку эмульсификация неразделенного чашеобразного эпинуклеуса может оказаться затруднительной.
Подмеченная из практики склонность ядер осложненных катаракт с врожденной колобомой радужки к большей плотности следует учитывать при определении оптимальных сроков хирургической коррекции. Более раннее вмешательство по поводу осложненной катаракты на фоне врожденной колобомы радужки может быть предпочтительно в связи с меньшими рисками факоэмульсификации ядер средней плотности.
Нам удалось в описываемом случае добиться фиксации ИОЛ в биологически наиболее инертной среде капсульной сумки. Альтернативным вариантом может быть имплантация в цилиарную борозду с использованием в различных сочетаниях способов фиксации за края капсулорексисов, шовной фиксации к радужной или фиброзной оболочкам.
ИОЛ из гидрофобного акрила может быть предпочтительна для имплантации в капсульный мешок с дефектами связочного аппарата и задней стенки в связи с меньшей скоростью ее раскрытия, большей контролируемостью этого процесса и теоретически меньшим риском повреждения материала капсульной сумки.
Для обеспечения долгосрочной центрации капсульного мешка с имплантированной ИОЛ при отсутствии дефектов задней капсулы могут применяться эластичные внутрикапсульные кольца [7, 10].
Для стабилизации капсульного мешка при дефекте цинновых связок могут использоваться пластиковые ирис- [11] или специализированные Т-образные капсульные ретракторы [9]. В нашем случае необходимости в использовании дополнительных устройств, стабилизирующих положение капсульного мешка, не потребовалось в связи с небольшим по протяженности дефектом цинновой связки.
В хирургии катаракты с высоким риском дислокации фрагментов хрусталика в стекловидное тело в некоторых случаях, вероятно, может быть оправдано формирование провизорного доступа в стекловидное тело в проекции плоской части цилиарного тела в самом начале операции. Наличие предсформированной до вскрытия передней камеры склеротомии позволяет оперативно отреагировать на реальную угрозу дислокации хрусталика или его фрагментов в задние отделы стекловидного тела использованием техники левитации сзади (PAL, posterior assisted levitation) [4]. Естественно, использование такого провизорного доступа должно соотноситься с риском развития эндофтальмита, витреальной геморрагии и пролиферативной витреоретинопатии в зоне склеротомии. В нашем случае данный подход не рассматривался, поскольку у нас не было достаточных данных о предоперационном статусе задней капсулы хрусталика.
Атипичная локализация секторального дефекта радужки в верхнем сегменте глаза несет меньшие функциональные последствия, поскольку край верхнего века прикрывает область колобомы. Тем не менее, наш пациент предъявлял жалобы на светобоязнь, что подтверждалось блефароспазмом при осмотре на щелевой лампе. Центральное расположение помутнений в хрусталике может служить дополнительной причиной светобоязни в случае врожденной катаракты.
Заключение
Колобома радужки – редкая врожденная патология, которая может ассоциироваться с другими анатомическими дефектами глазного яблока. При сочетании с врожденной катарактой и колобомой хрусталика имеется риск врожденного дефекта задней капсулы хрусталика. Современные хирургические техники позволяют безопасно и эффективно решать оптические и косметические проблемы пациентов с сочетанной врожденной патологией радужки и хрусталика.

Просмотров: 581